早期康復(fù)護(hù)理在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中的應(yīng)用效果

吳艷艷 馬蘇杰

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，開封 475001

椎體壓縮性骨折常發(fā)生于胸椎或腰椎，椎體主要構(gòu)成成分為松質(zhì)骨，而骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨強(qiáng)度較差，會降低椎體支撐強(qiáng)度，增加骨折風(fēng)險［1-2］。輕度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）可采用保守治療，對于保守治療無效或重度患者臨床常采用手術(shù)治療，效果良好［3-4］。但老年患者身體機(jī)能下降，耐受性降低，術(shù)后疼痛會影響患者康復(fù)鍛煉依從性，若患者長期臥床，缺乏運(yùn)動，不利于術(shù)后恢復(fù)，還會增加并發(fā)癥風(fēng)險，延長康復(fù)時間［5-6］。因此，探究有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)以提升康復(fù)護(hù)理效果一直是臨床研究重點(diǎn)。李興芹［7］在股骨頸骨折老年患者的護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究將早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于老年OVCF手術(shù)患者護(hù)理中，分析其應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2020年1月至2022年10月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的老年OVCF 手術(shù)患者96 例，根據(jù)入院時間分為兩組，每組48 例。對照組男10 例，女38 例；年齡60～75（68.12±2.18）歲；單椎體病變34 例，雙椎體病變14 例；椎體壓縮程度在25%～50%有31 例，椎體壓縮程度在<50%～75%有17 例；術(shù)式：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）29 例，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）19 例。觀察組男9 例，女39 例；年齡60～76（67.87±2.59）歲；單椎體病變33 例，雙椎體病變15 例；椎體壓縮程度在25%～50%有32 例，椎體壓縮程度在<50%～75%有16 例；術(shù)式：PKP 28 例，PVP 20 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；行骨密度檢查，臨床診斷為骨質(zhì)疏松癥；經(jīng)X 線、MRI 診斷為OVCF；保守治療無效，需手術(shù)治療，且符合手術(shù)指征；患者及家屬自愿參與研究，已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并重要器官功能障礙；合并其他骨代謝性疾病；合并嚴(yán)重感染；骨折時間>3 周；存在認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行語言交流；存在嚴(yán)重藥物依賴；存在脊柱手術(shù)史。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（審批號：202007121）。

2.方法

兩組均接受手術(shù)治療，術(shù)后給予抗炎、鈣劑補(bǔ)充等藥物治療，于入院開始護(hù)理至出院。

2.1.對照組 給予常規(guī)護(hù)理：（1）知識宣教。術(shù)前向患者及家屬進(jìn)行疾病知識講解，詳細(xì)闡述手術(shù)治療的方式、利弊，語言指導(dǎo)患者保持良好心理狀態(tài)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。全面評估患者身體狀態(tài)，嚴(yán)格篩選存在手術(shù)禁忌患者，指導(dǎo)患者保持合理營養(yǎng)攝入，做好身體準(zhǔn)備。（3）規(guī)范手術(shù)。由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)流程，盡可能縮短手術(shù)時間。（4）術(shù)后護(hù)理。密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，警惕并發(fā)癥；協(xié)助患者交替選擇仰臥位或俯臥位等合理體位；根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行合理藥物鎮(zhèn)痛。（5）出院指導(dǎo)。囑患者規(guī)律鍛煉，保持健康生活習(xí)慣，定期入院復(fù)查。

2.2.觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理：（1）超前疼痛護(hù)理。①預(yù)見性疼痛護(hù)理：向患者及家屬講解疼痛護(hù)理的意義，在換藥、被動活動、有效咳嗽、配合檢查等可能誘發(fā)疼痛的診療操作或康復(fù)訓(xùn)練前，向患者詳細(xì)說明可能出現(xiàn)疼痛的部位、疼痛的程度，幫助患者提前樹立疼痛預(yù)期；②局部疼痛護(hù)理：提前準(zhǔn)備冰袋，取毛巾包裹冰袋，冰敷于手術(shù)切口，每日3～5 次；③環(huán)境干預(yù)：病房中循環(huán)播放平和、舒緩的輕音樂，也可以根據(jù)患者喜好調(diào)整音樂，音量以不影響正常講話為宜。（2）針對性早期干預(yù)。術(shù)前詳細(xì)評估并記錄患者病情情況，根據(jù)患者病情于早期進(jìn)行針對性指導(dǎo)：①對于高血壓患者，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需對患者血壓水平進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，控制血壓在安全范圍內(nèi)；②對于存在肺部癥狀者，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，學(xué)會主動咳嗽、咳痰；③對于前列腺肥大者，術(shù)前進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練；④對于存在營養(yǎng)不良者，術(shù)前進(jìn)行1～2 周的飲食指導(dǎo)，提高患者體能準(zhǔn)備。（3）早期康復(fù)訓(xùn)練。①全身按摩：術(shù)后第1 天，護(hù)理人員每隔1 h 進(jìn)行全身按摩，采用捏、捶、按、壓等手法對患者肌肉、關(guān)節(jié)等部位進(jìn)行按摩，同時指導(dǎo)患者自述身體感受，對于出現(xiàn)麻木的肢體，可增加按摩時間，適當(dāng)調(diào)整休息體位。在訓(xùn)練過程中向患者講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，通過講解真實(shí)案例，提高患者訓(xùn)練配合度。②肢體活動：術(shù)后第1 天協(xié)助患者開展上肢、下肢關(guān)節(jié)屈伸、旋內(nèi)、旋外活動，每日5～6 次，每次5～10 min，以不引起疼痛為宜。③盡早床下活動：術(shù)后第2 天鼓勵患者嘗試下床活動，對于仍存在嚴(yán)重活動障礙者，可協(xié)助患者進(jìn)行坐位、站位訓(xùn)練，下床活動時間不宜超過3 d。④無痛康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第3 天開展腰背肌無痛訓(xùn)練，引導(dǎo)患者取合適仰臥位，保持頭部、雙肘部、雙足跟貼于床面，調(diào)動上下肢肌肉、腰部肌肉協(xié)同運(yùn)動，緩慢完成背部拱橋運(yùn)動，根據(jù)患者耐受度，適當(dāng)增加訓(xùn)練時間，每日3～5 次，每次15～20 min。以上訓(xùn)練需在家屬陪同基礎(chǔ)上進(jìn)行，若患者運(yùn)動后疼痛感增加，需降低運(yùn)動強(qiáng)度。

3.觀察指標(biāo)

（1）病情指標(biāo)：術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組首次下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后住院期間出現(xiàn)壓瘡、皮下血腫、低血壓等情況。（3）腰椎功能：術(shù)前、出院時采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［8］量表評估，量表包括10 個條目，采用0～5 分評分法，評分范圍0～50分，評分越高，表示患者腰椎功能越差。（4）疼痛程度：術(shù)前、術(shù)后3 d、出院時采用視覺模擬評分法（VAS）［9］評估患者疼痛程度，滿分10 分，評分越高，表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。（5）自護(hù)能力：術(shù)前、出院時采用自我護(hù)理能力測定表（ESCA）［10］從健康知識、自我責(zé)任、自我護(hù)理技能、自我概念4 方面共43 個條目評估患者自護(hù)能力，總分172 分，評分越高，患者自護(hù)能力越好。（6）日常生活能力：術(shù)前、出院時以Barthel 指數(shù)（BI）［11］評估，量表涉及10 個項(xiàng)目，滿分100 分，評分越高，表示患者功能障礙越低。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.病情指標(biāo)（表1）

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者病情指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者病情指標(biāo)比較（±s）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理

首次下床活動時間（h）47.15±6.5859.67±6.829.153<0.001胃腸道功能恢復(fù)時間（d）3.14±0.533.76±0.595.416<0.001住院時間（d）7.98±1.0610.11±1.478.143<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)4848

觀察組首次下床活動時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.并發(fā)癥發(fā)生率

兩組均未出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥，觀察組出現(xiàn)1 例皮下血腫，對照組出現(xiàn)3 例皮下血腫，2 例一過性低血壓，3 例輕度壓瘡，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率［2.08%（1/48）］低于對照組［16.67%（8/48）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.414，P=0.036）。

3.VAS評分（表2）

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理；VAS為視覺模擬評分法；與同組術(shù)前對比，aP<0.05；與同組術(shù)后3 d對比，bP<0.05

出院時2.06±0.52ab 2.69±0.53ab 5.879<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)4848術(shù)前6.18±0.516.21±0.490.2940.770術(shù)后3 d 3.18±0.44a 3.52±0.41a 3.917<0.001

術(shù)前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d、出院時，兩組患者VAS 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.ODI、ESCA、BI評分（表3）

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后ODI、ESCA、BI評分比較（分，±s）

表3 兩組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者手術(shù)前后ODI、ESCA、BI評分比較（分，±s）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)護(hù)理；ODI為Oswestry 功能障礙指數(shù)，ESCA 為自我護(hù)理能力測定表，BI為Barthel指數(shù)；與同組術(shù)前對比，aP<0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)4848 ODI ESCA BI出院時75.26±4.67a 69.77±5.03a 5.542<0.001術(shù)前36.45±2.1436.51±2.320.1320.896出院時18.97±2.11a 21.36±2.03a 5.655<0.001術(shù)前94.25±8.9495.12±9.450.4630.644出院時123.45±8.22a 113.61±7.11a 6.273<0.001術(shù)前39.14±4.6238.87±4.330.2950.768

術(shù)前，兩組患者ODI、ESCA、BI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；出院時，兩組患者ODI評分均低于術(shù)前，ESCA、BI評分均高于術(shù)前（均P<0.05），且觀察組ESCA、BI評分均高于對照組，ODI評分低于對照組（均P<0.05）。

討論

既往手術(shù)治療對年齡要求嚴(yán)格，老年OVCF 患者多采用保守方式治療，治療周期長且治愈困難，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［12］。隨著醫(yī)療技術(shù)的迭代發(fā)展，高齡OVCF 患者也可以進(jìn)行PKP、PVP 等手術(shù)治療，且預(yù)后良好，但老年患者存在機(jī)體功能減弱的客觀事實(shí)，多數(shù)患者會合并1 種或多種基礎(chǔ)疾病，順利手術(shù)后仍存在較高潛在風(fēng)險［13-14］。這也對臨床護(hù)理提出挑戰(zhàn)，采用合理護(hù)理干預(yù)以改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

老年OVCF 患者術(shù)后活動受限，長時間無法自主活動，不利于身體機(jī)能恢復(fù)［15］。本研究給予早期康復(fù)護(hù)理，對影響患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)的基礎(chǔ)病情、疼痛程度、康復(fù)訓(xùn)練等因素進(jìn)行改進(jìn)性、針對性、預(yù)見性干預(yù)，以提升護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。數(shù)據(jù)分析顯示，干預(yù)后觀察組病情恢復(fù)指標(biāo)均短于對照組（均P<0.05），這說明早期康復(fù)護(hù)理對患者病情恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用。本研究通過針對性早期干預(yù)，對合并高血壓、營養(yǎng)不良、肺部癥狀等患者的基礎(chǔ)病情進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，盡可能避免原發(fā)疾病給預(yù)后恢復(fù)帶來不良影響，有助于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)［16］。常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員多遵從患者意愿開展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，但術(shù)后患者切口疼痛明顯，影響訓(xùn)練配合度，而增加鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)可能增加不良事件風(fēng)險［17-18］。相關(guān)研究中指出過量鎮(zhèn)痛藥物使用的危害［19-20］。而疼痛是一種典型的不良刺激，術(shù)后疼痛更是阻礙老年OVCF 術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練的重要因素［21-23］。本研究中護(hù)理人員給予患者預(yù)見性疼痛，通過提前告知患者可能出現(xiàn)的疼痛感，可在一定程度上提高患者心理預(yù)期，增強(qiáng)耐受力，盡可能應(yīng)對突發(fā)疼痛帶來的劇烈應(yīng)激反應(yīng)，減輕主觀疼痛感［24］。同時聯(lián)合局部疼痛護(hù)理、環(huán)境干預(yù)等非藥物手段進(jìn)行疼痛護(hù)理，可增加鎮(zhèn)痛效果，緩解患者客觀疼痛感，還能減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量［25-27］。觀察組術(shù)后3 d、出院時疼痛程度均低于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組（均P<0.05），這與本研究多樣化的早期康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。陳春莉等［28］研究證實(shí)，早期下肢按摩可減少患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，與本研究觀點(diǎn)相似。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，護(hù)理人員于術(shù)后1 d循序漸進(jìn)開展早期被動康復(fù)訓(xùn)練，通過多次短時的全身按摩、關(guān)節(jié)活動、無痛康復(fù)訓(xùn)練等鍛煉可緩解患者肢體僵硬，促進(jìn)全身血液循環(huán)，減少并發(fā)癥風(fēng)險［29］。同時，訓(xùn)練中遵循無痛訓(xùn)練要求，可體現(xiàn)護(hù)理人員對患者疼痛感的理解和體諒，有助于提高患者身體及心理舒適度，提高患者心理承受度。在此基礎(chǔ)上，患者更能接受護(hù)理人員的訓(xùn)練建議，有助于提高患者疾病認(rèn)知，幫助其深刻意識到盡早訓(xùn)練的重要性，進(jìn)而增強(qiáng)患者接受較高強(qiáng)度訓(xùn)練的信心和決心，提高訓(xùn)練效果［30］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腰椎功能低于對照組，且自護(hù)能力及生活活動能力均高于對照組（均P<0.05），這提示早期康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提高生活自理能力。

綜上可知，早期康復(fù)護(hù)理可緩解老年OVCF 患者術(shù)后疼痛，增強(qiáng)自護(hù)能力，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，提高生活活動能力，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。但本研究主要探索早期康復(fù)護(hù)理的干預(yù)效果，未對出院后患者進(jìn)行延續(xù)干預(yù)，下一步還需增加延續(xù)護(hù)理措施幫助患者遠(yuǎn)期獲益。