腎囊腫是如何發生的

戴沛霖　陳曉

腎囊腫為存在于腎臟內封閉的液體或半固體液體結構的囊性包塊，通常通過腹部影像學檢查來診斷。可分為單純性腎囊腫、多囊腎、獲得性腎囊腫和發育不良性多囊腎病等，本文重點闡述前兩者。

單純性腎囊腫

通常認為單純性腎囊腫是一種良性獲得性病變，由光滑的囊壁內襯單層上皮細胞組成，其進展速度緩慢，通常無臨床癥狀。老年、男性、腎結石、尿蛋白陽性是腎囊腫形成的重要危險因素。

1.發生機制發生機制不明。目前普遍認為是腎臟缺血或損傷引起的囊腫異常增生，剩余腎單位代償性的超濾過進一步導致腎單位減少。

2.臨床表現腎囊腫早期一般無臨床癥狀，無腎外并發癥，腎功能無損傷。部分患者因血尿就診，大多患者是在體檢時發現。隨著患者年齡增長，腎功能下降、囊腫較大或雙側均發現囊腫時，易并發高血壓。老年男性、高血壓、囊腫數量越多，越易并發腎功能不全。

3.診斷主要依靠B超或CT檢查，超聲為典型的影像學檢查，其診斷標準包括囊腫為圓形或橢圓形，壁薄而光滑，后方增強，無內部碎片或分隔。一般位于皮質深層或髓質。

4.治療（1）一般處理：單純性腎囊腫多無臨床癥狀，對周圍組織和腎功能影響不大，一般不需要治療，建議定期觀察（每半年／一年復診）。（2航生素治療及B超引導下穿刺引流：當囊腫繼發感染時，應首先采用抗生素治療，選擇可穿透囊壁的抗生素，同時行超聲引導下穿刺引流，引流液做培養進一步明確致病菌群。（3）手術治療：上述治療效果不佳時考慮手術治療。若明確囊腫發生癌變、合并腎臟惡性腫瘤，應盡早手術治療。

多囊腎

多囊腎是一種常見的由單基因突變引起的腎臟遺傳性疾病，致病基因位于常染色體，男女均可發病，以腎臟雙側多發囊腫為特征性病變。囊腫是由細胞增殖異常、液體分泌和細胞外基質缺陷所引起，導致腎臟進行性腫大和腎間質纖維化改變。隨著疾病進展，腎臟結構和功能均受到破壞，最終發展至終末期腎病。多囊腎也可累積多系統器官，可伴肝、胰腺、脾囊腫以及心血管和肌肉骨骼異常。

1.發生機制

通常與PKD1和PKD2基因突變有關，其編碼的蛋白為位于腎小管上皮細胞和初級纖毛上的相互作用的蛋白，分別定位于16號染色體短臂（16p13.3）和4號染色體短臂（4q21-23），其編碼蛋白產物為多囊蛋白-1和多囊蛋白-2。其中基因突變以PKD1占多數，為85%～90%。PKD2多囊腎病起病、進展至終末期腎衰竭較PKD1晚，但兩者腎臟病理改變相似，考慮其編碼的蛋白產物之間存在相互作用。

2.流行病學

父親和母親均為多囊腎患者。常染色體顯性多囊腎病子女患病的風險為50%，常染色體隱性多囊腎病為25%。因此，致病基因PKD篩查有助于早期篩查和計劃生育。此外，約40%患者無明確家族遺傳史，提示其產生的基因突變可能與環境等非遺傳因素有關。

3.臨床表現

多囊腎患者病程較長，進展相對緩慢，一般在35歲后出現癥狀，包括腎臟和腎外表現。起初患者腎內僅有少量小囊腫，不易被察覺，隨著年齡增長，腎臟主要結構改變，表現為雙側腎臟皮質、髓質多發性液性囊腫。囊腫的大小以及數目隨病程進展而逐漸增加，取代正常腎組織結構。囊腫分布較廣泛，腎臟體積逐漸增加，腎功能逐漸下降。正常人腎臟不能觸及，當腎臟增大到一定程度時，可在腹部觸及?；颊咧饾u出現癥狀，在疾病早期即可出現夜尿，為腎臟濃縮功能減退的臨床表現；可出現間歇性或持續性的腰背部及腹部脹痛，為增大的腎臟牽拉臟器包膜神經表現；當囊腫與集合系統相通時，可有鏡下或肉眼血尿，蛋白尿較少見；可出現尿路感染；高血壓在患者當中較常見，隨著疾病的進展逐漸發展至終末期腎病，是我國慢性腎衰竭透析患者的常見病因之一。

腎外表現以肝臟囊腫常見，由迷路膽管擴張而成。部分患者還可并發血管瘤、顱內動脈瘤，如直徑大于10毫米，危險性較高，易發生腦出血。

4.診斷

可根據患者家屬遺傳史、臨床表現及B型超聲等影像學檢查，標準為15—39歲患者1個或2個腎臟3個囊腫；40～59歲者每側腎臟≥2個囊腫；≥60歲者每側腎臟≥4個囊腫。

5.鑒別診斷

常需與單純性腎囊腫相鑒別，主要從患者年齡、家族史、囊腫數目、腎臟大小、殘存的腎功能相鑒別。單純性腎囊腫常無明確家族遺傳史，通常累及單側腎臟，臨床癥狀相對較輕，一般無高血壓和腎外表現。

對有陽性家族史的患者，年齡≥40歲時，B超發現腎囊腫<2個，就可以排除常染色體多囊腎；如果采用CT、MRI或更敏感的檢查，則推薦只計算直徑>1厘米的囊腫，從而與單純性腎囊腫相鑒別。對沒有家族病史的患者，常染色體多囊腎的影像學診斷標準尚未統一，可對這些人行基因檢測。

6.治療

目前尚無特效藥物，重點在于對癥支持治療，防治并發癥，保護腎功能，延緩進展。

（1） -般治療戒煙限酒，調整飲食結構，維持水電解質平衡，高血壓患者應低鹽飲食，蛋白尿患者應優質蛋白飲食。早期活動量及生活方式不受影響，盡量避免外界外力撞擊，以期減少囊腫破裂出血風險。當囊腫較大產生壓迫癥狀和疼痛時，可臥床休息、鎮痛，可行囊內穿刺或引流減壓，必要時手術減壓或腎臟切除。

（2）對癥治療針對患者常見的并發癥如高血壓、血尿、結石、泌尿道和囊腫感染等。

①高血壓。囊腫壓迫腎臟，可發生缺血性損傷，機體代償性激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統，引起高血壓；高血壓會進一步加重腎臟損傷，須嚴格控制。針對高血壓的治療包括改善生活方式，如減重、運動、調整飲食結構，藥物治療首選血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑（注意高鉀血癥、腎動脈狹窄、孕期等禁忌）。全球腎臟病預后組織指南建議：高血壓患者血壓控制目標：無蛋白尿患者≤140/90毫米汞柱，尿蛋白≥30毫克／天的患者≤130/80毫米汞柱。

②血尿。大多可自行緩解?？刹扇”Ｊ刂委熑缗P床休息，避免活動增加出血風險；適量飲水避免血凝塊阻塞輸尿管，以防腎積水。當患者出血量較大時可予輸血、止血等對癥治療，必要時可行動脈介入栓塞或外科手術切除。

③泌尿道和囊腫感染。在應用抗感染方案前完善細菌培養及藥敏試驗，待藥敏結果回報后調整抗生素方案。靜脈或針對感染囊腔局部使用敏感抗生素，同時引流，且治療時間≥1周，當患者體溫恢復至正常，相應感染癥狀消失、兩次尿培養結果均陰性時可停藥。

④結石。增加液體攝入（可選擇純凈水，減少礦物質攝入）、堿化尿液，必要時外科介入行體外碎石或經皮腎切開取石。

（3）靶向治療如作用于鈣離子信號通路的藥物。雷公藤苷片可顯著減少伴有大量蛋白尿的常染色體顯性多囊腎病患者的尿蛋白，延緩腎功能進展；作用于環磷酸腺苷信號通路的藥物托伐普坦，能顯著抑制囊腫生長和減緩腎功能進展。

（4）其他早期可應用他汀類藥物，改善炎癥標志物、腎臟血漿流和內皮細胞功能障礙。當患者腎功能進展至終末期時需進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析，有條件者可行腎移植術，根據患者具體情況選擇治療方式。

（5）手術治療可根據不同的囊腫類型選擇手術治療方案，如腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術、超聲引導下腎囊腫穿刺硬化、經腎動脈栓塞術。當出現難以控制的反復感染和血尿或伴發腎腫瘤時可考慮行腎切除術。

（6）基因治療從基因層面治療PKD突變，其研究正在進行中。