達芬奇機器人手術系統三孔與四孔入路在肺癌根治術圍手術期中的療效對比

白向豆　曾偉強　崔百強　王兵　楊寧　賀曉陽　張斯淵　金大成　茍云久

摘 要 目的：對比達芬奇機器人手術系統三孔與四孔入路在肺癌根治術中的圍手術期療效。方法：回顧性分析本院2016—2020年142例行肺癌根治術患者的臨床資料。根據手術方式的不同將其分為三孔組和四孔組，74例患者行達芬奇機器人下四孔肺癌根治術（四孔組），其中男40例、女34例；68例患者行達芬奇機器人下三孔肺癌根治術（三孔組），其中男38例、女30例。比較兩組患者的臨床資料。結果：與常規四孔入路相比，三孔入路組的手術時間長[（223.456±16.25）min Vs （192.635±19.92）min，P<0.001]，術后臥床時間短[（3.544±0.76）d Vs （4.014±0.78）d，P<0.001]，術后3d引流量少[（194.118±62.16）ml Vs （264.189±81.79）ml，P<0.001]，術后帶管時間短[（3.882±0.68）d Vs （4.338±0.81）d，P<0.001]，術后住院時間短[（5.162±0.68）d Vs （5.703±0.85）d，P<0.001]以及術后第3d疼痛視覺模擬評分更低[（2.794±0.98） Vs （3.297±0.96），P=0.003]；而兩組在術中出血量、淋巴結清掃個數、術后并發癥等方面差異無統計學意義（P>0.05）。結論：機器人輔助肺葉切除術安全有效，三孔入路在術后臥床時間、術后帶管時間、術后引流、術后疼痛評分、術后快速恢復方面有明顯優勢，值得在熟練掌握常規四孔達芬奇機器人手術的醫院進行推廣。

關鍵詞 機器人輔助手術；肺癌根治術；手術入路；短期療效

中圖分類號 R655.3 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）03-0214-06

Clinical efficacy comparison of three-port and four-port Da Vinci robot-assisted radical resection for lung cancer

BAI Xiangdou ZENG Weiqiang CUI Baiqiang WANG Bing YANG Ning HE Xiaoyang

ZHANG Siyuan JIN Dacheng GOU Yunjiu

（1. The First School of Clinical Medicine， Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China; 2. No. 1 Department of Thoracic Surgery， Gansu Provincial Peoples Hospital， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To compare the perioperative effect of three-port and four-port Da Vinci robot-assisted radical resection for lung cancer. Methods： The clinical data of 142 patients who underwent robot-assisted radical resection of lung cancer in our hospital from 2016 to 2020 were analyzed retrospectively. The 142 patients were divided into the three-port group and the four-port group according to different surgical approaches. Among which， 74 patients were divided into the four-port group with 40 males and 34 females， and 68 patients into the three-port group with 38 males and 30 females. Results： Compared with the four-port group， the three-port group had longer operative time [（223.456 ±16.25） min Vs （192.635±19.92） min， P<0.001]， shorter time in bed after surgery [（3.544±0.76） d Vs （4.014 ±0.78） d， P<0.001]， less drainage volume after surgery [（194.118±62.16） ml Vs （264.189±81.79）ml， P<0.001）]， shorter tube-retaining time after surgery[（3.882±0.68）d Vs 4.338±0.81）d， P<0.001）]， shorter length of hospital stay [（5.162±0.68）d Vs 5.703±0.85）d， P< 0.001）]， and lower visual analog scale （VAS） score on the 3rd day after surgery[（2.794±0.98） Vs （3.297±0.96mol）， P=0.003]. There was no significant difference on intraoperative blood loss， number of lymph node dissection and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Robot-assisted lobectomy is safe and effective. The three-port robot-assisted radical resection for lung cancer has obvious advantages on postoperative time in bed， tube-retaining time after surgery， postoperative drainage volume， postoperative pain score， postoperative recovery over the four-port approach， which is worth of promotion in hospitals with sufficient experience of four-port Da Vinci robot-assisted surgery.

Key words Robot-assisted surgery; Radical resection of lung cancer; Surgical approach; Short-term efficacy

近年來，肺癌的發病率逐年上升，對于早中期非小細胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）的患者，以手術切除為主的綜合治療方案仍是首選[1-3]。隨著微創技術的不斷發展，以達芬奇機器人手術系統為代表的微創外科操作技術在肺癌根治術中已經逐漸普及[4-6]，本院自2016年1月引進達芬奇機器人后奮起直追，在常規四孔入路行肺癌根治術的基礎上，逐步開展三孔入路肺癌根治術。本研究回顧性分析行達芬奇機器人肺癌根治術的肺癌患者的臨床資料，對比達芬奇機器人手術系統三孔與四孔入路在肺癌根治術中的圍手術期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2016 —2020年142例行機器人肺癌根治術患者的臨床資料。納入標準：不限性別，術前行氣管鏡、CT引導穿刺活檢或術中快速冰凍病理檢查明確診斷為肺惡性腫瘤，術前檢查并評估心肺功能可耐受肺葉切除術。排除標準：為防止出現因術者或助手不同，從而產生偏倚的問題，本研究排除了部分不同術者進行手術的患者數據，以同一術者及助手的數據進行分析。

最終納入研究的病例中，74例患者行達芬奇機器人下四孔肺癌根治術（四孔組），其中男40例、女34例；68例患者行達芬奇機器人下三孔肺癌根治術（三孔組），其中男38例、女30例。兩組患者術前基本資料見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 三孔組手術方法

患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。腔鏡孔12mm，置于腋中線第8肋間。為避免遮擋術中視野，本中心將其中一操作孔合并至輔助操作孔。根據病變位置，操作孔可放置于腋前線第6～8肋間，輔助操作孔可放置于腋后線間第5～7肋間。

1.2.2 四孔組手術方法

患者雙腔氣管插管，采用靜脈吸入復合全身麻醉，健側單肺通氣，取健側臥位，雙上肢屈曲抱枕折刀體位。腔鏡孔12mm，置于腋中線或腋后線第8肋間；其余兩個操作孔分別放置于肩胛線第8肋間、腋前線與鎖中線間第5肋間，根據病變位置選擇相應的操作孔，于腋中線第7肋間行3～4cm切口作為輔助操作口。

兩組肺葉切除根據肺裂發育情況而定，如果肺裂發育良好則采用解剖式，若肺裂發育不良則采用單向式肺葉切除術。順利切除病變肺葉后清掃肺門（10、11組）、縱隔淋巴結（左側：5、6、7、8、9組淋巴結；右側：2、4、7、8、9組淋巴結）。術后留置1或2根引流管。

1.2.3 觀察指標

觀察記錄術中及圍手術期中的情況指標，包括手術時間（自切皮開始至縫合切口結束）、術中失血量、清掃淋巴結個數、術后臥床時間、術后3d內引流量、術后引流時間、術后平均住院時間、術后疼痛視覺模擬（Visual Analogue Scale，VAS）評分（術后第1d、2d、3d）及術后并發癥發生率、術中中轉率等情況。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。連續變量以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。分類變量以例數（n）或百分比（%）表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 倫理審查

本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會審批（審批號：2021-233）。

2 結果

兩組入選患者均順利完成手術，術中無中轉開胸或手術死亡病例。兩組在性別、年齡、腫瘤位置、分期和病理分型等基線指標方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。三孔組68例，術式為雙側肺各肺葉切除并行淋巴結清掃，術后視情況擴大輔助操作孔，從而取出肺葉和腫塊，術畢后，該孔留置引流管，并予以常規局麻鎮痛。四孔組74例，術式同為雙側肺各肺葉切除并行淋巴結清掃，術后視需要擴大輔助操作孔，取出肺葉及腫塊。術后，腔鏡孔或輔助操作孔留置引流管，并予以常規局麻鎮痛。

兩組在手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、術后3d引流量、術后引流時間及術后第3d VAS評分等方面差異有統計學意義（P<0.05）。在術中出血量、淋巴結清掃個數、術后并發癥等方面差異無統計學意義（P>0.05），見表２。

3 討論

據統計，在全球范圍內，肺癌的發病率及其死亡率逐年升高且一直居高不下，預計到2025年，我國的肺癌患者將達到100萬[7]。目前，針對可切除的非小細胞肺癌，術前明確無手術禁忌證后，以手術切除為主的綜合治療仍是有效治療手段[8-10]。自2006年中國大陸引進達芬奇手術機器人系統后，其在胸外科手術中迅猛發展，以其創傷小、恢復快、清晰3D視野以及在淋巴結清掃中的顯著優勢，在肺癌根治術中逐漸嶄露鋒芒[11-13]。本中心自2016年起開始使用達芬奇手術機器人系統，在常規的四孔入路基礎上總結經驗，所開展的三孔入路下肺葉切除也已逐漸成熟。

本組研究結果顯示，與常規四孔組相比，三孔組的手術時間更長。雖然在術前打孔裝機時，相較于四孔組會節省一定時間。由于其中一操作臂與助手共用一輔助操作孔，在本中心開展三孔術式初期，術中操作臂與助手抓鉗配合欠佳，導致手術時間略長于四孔組。

本研究結果提示，在術中出血量及術中清掃淋巴結方面，三孔入路與四孔入路未見明顯差異。達芬奇手術系統與常規胸腔鏡相比，具有穩定、清晰的3D視野，7個自由度的操作臂，以及自動過濾人手抖動的精確性，均為術中精細操作提供了技術保障[14]。故而術中出血顯著低于常規胸腔鏡手術，同時在淋巴結清掃方面展示出巨大的優勢。在不同入路選擇上，達芬奇機器人手術系統均能發揮其優勢，因而在控制術中出血方面未見明顯差異。但本中心在大量手術后發現，選擇三孔入路時，尤其是在行左肺上葉手術時，術中離斷如遇肺動脈干突發出血，緊急處理效率顯著低于四孔入路[15]，這也提示我們在處理肺門粘連術例時，應更加仔細小心。

本研究中三孔組的術后臥床時間及術后住院時間要低于常規四孔組，術后3d的引流量也更低，同時術后帶管時間更短，筆者認為這是由于三孔入路取消了腋后線第7/8肋間的操作孔，術中對胸壁的損傷大幅減少，使術后引流較之前減少，患者肺部復張更快，從而更早地拔除胸腔引流管，這可以使患者術后盡早下地，避免胸腔粘連。同時，由于更早的脫管，患者主觀疼痛顯著降低，從而不會出現因疼痛帶來的呼吸減弱以及對術后機械輔助排痰的配合欠佳，進而影響術后肺復張；由于沒有床邊引流瓶的限制，患者術后可以盡早下床活動，降低了因長時間臥床而發生的墜積性肺炎的發生率；同時，由于胸腔引流管與外界相通，細菌有機會通過引流管逆行而上，造成胸腔感染，因此，更早的脫管可以降低感染幾率，從而減少術后抗生素的使用。此外，早期下床也可加速腸道蠕動，促進患者優質蛋白的攝入，加快術后恢復，故而降低了術后住院的時長。這也正是現代快速康復外科所提倡的[16-17]。

和四孔組相比，三孔組在術后第3d的VAS疼痛評分低于四孔組，而二者在術后第1d、2d未見明顯差異。肺葉切除術后的疼痛來源主要包括兩個方面：①術區切口肌肉、筋膜及神經的病理性疼痛；②術后引流管口摩擦和牽拉導致的疼痛。本中心在關閉切口前常規予以肋間神經阻滯，同時術后予以鎮痛泵持續靜脈給藥鎮痛。但四孔組在撤下鎮痛泵后仍覺疼痛明顯，難以忍受，仍需口服或肌注止痛藥。同時，較長的帶管時間，加劇了引流管對胸膜及管口的持續性刺激，加重患者疼痛，影響術后咳嗽咳痰、夜間睡眠、術后下床活動，進而延長術后住院時長以及加重患者經濟負擔。筆者認為，由于四孔組的輔助操作孔通常位于腋中線7/8肋骨間、操作孔位于肩胛線第8肋間，此處的肋間肌較厚，肋間神經及血管分布較腋前線豐富，故而相較于三孔入路，主觀疼痛更為顯著。但是在術后并發癥方面，兩者并無明顯差異。

本次研究存在一定的缺點和不足，首先由于納入研究的樣本量相對較少，且數據來源為單中心，結果可能存在偏倚；其次，本研究為回顧性研究，缺乏長期生存分析，擬進一步通過隨訪完善數據。

綜上所述，達芬奇機器人三孔入路技術現在作為一項成熟的外科手術技術，可以完成普胸外科大多數術式，甚至是復雜手術[18]。高齡患者肺癌圍手術期因心肺功能等其他臟器儲備功能差，術后康復風險相對較高，更需要一種操作精準、副損傷小的手術方式。而經本研究分析，相較已成熟的四孔入路技術，三孔入路在術后臥床時間、術后帶管時間、術后引流、術后疼痛評分、術后快速恢復中有明顯優勢，值得在熟練掌握常規四孔達芬奇機器人手術及有條件的醫院進行推廣。

利益沖突：無

作者貢獻：白向豆負責論文設計、實施研究、整理數據與分析、論文撰寫與修改；王兵、金大成負責論文審閱與修改；張斯淵、楊寧、賀曉陽負責數據整理與分析；曾偉強、崔百強負責整理數據與論文修改；茍云久負責論文設計。

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