經腓骨后外側入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的效果

趙晉平　夏智昌

【摘要】 目的：探討經腓骨后外側入路（TPA）內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折（AF）的效果。方法：回顧性分析2018年1月-2022年3月烏魯木齊市友誼醫院收治的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的資料，依照不同手術入路方式分為兩組，即選擇經腓骨入路（TA）內固定術的30例患者為TA組，另選擇TPA內固定術的33例患者為TPA組。記錄兩組臨床手術相關指標、總體療效、術前及術后3個月的踝關節功能（Olerud-Molander功能評分和AOFAS踝-后足評分系統）、并發癥發生情況及術前和術后3個月的骨代謝指標[血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PⅠCP）、總Ⅰ型前膠原N端前肽（Total-PⅠNP）水平]。結果：TPA組的手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間和完全負重時間均短于TA組，術中出血量少于TA組（P<0.05）。TPA組術后3個月后臨床優良率高于TA組（87.88% vs 66.67%，P<0.05）。兩組術后3個月的Olerud-Molander功能評分及AOFAS踝-后足評分均較術前高，TPA組均高于TA組（P<0.05）。TPA組的并發癥發生率相比TA組低（3.03% vs 20.00%，P<0.05）。術后3個月，兩組血清BGP、PⅠCP水平均較術前高，TPA組均高于TA組；兩組血清Total-PⅠNP水平較術前低，TPA組低于TA組（P<0.05）。結論：相比TA內固定術，TPA內固定術能明顯縮短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手術時間、住院時間、骨折愈合時間和完全負重時間，減少術中出血量，提高臨床療效，改善術后踝關節功能，并能減少并發癥，促進骨代謝平衡。

【關鍵詞】 旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折 經腓骨后外側入路內固定術 經腓骨入路內固定術

Effect of Internal Fixation via Transfibular Posterolateral Approach in the Treatment of Supination-external Rotation Type IV Ankle Fractures/ZHAO Jinping， XIA Zhichang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect of transfibular posterolateral approach （TPA） internal fixation in the treatment of supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures （AF）. Method： The data of 63 patients with supination-external rotation type Ⅳ AF who were treated in Urumqi Friendship Hospital from January 2018 to March 2022 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into two groups according to different surgical approaches. Among the patients， 30 cases with internal fixation via transfibular approach （TA） were selected as TA group， and 33 cases with internal fixation via TPA were enrolled as TPA group. The clinical surgery-related indicators， overall efficacy， ankle function （Olerud-Molander function score， AOFAS ankle-hindfoot scoring system） before surgery and at 3 months after surgery， occurrence of complications and bone metabolism indicators [serum bone gla protein （BGP）， procollagen type Ⅰ carboxy-terminal peptide （PⅠCP）， total procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide （Total-PⅠNP）] before surgery and at 3 months after surgery were compared between the two groups. Result： The surgical time， postoperative hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time of TPA group were shorter than those of TA group， the intraoperative blood loss was less than that of TA group （P<0.05）. The clinical excellent and good rate of TPA group at 3 months after surgery was higher than that of TA group （87.88% vs 66.67%， P<0.05）. Olerud-Molander functional scores and AOFAS ankle-posterior foot scores of both groups at 3 months after surgery were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group （P<0.05）. The complication rate of TPA group was lower than of TA group （3.03% vs 20.00%， P<0.05）. 3 months after surgery， serum BGP and PⅠCP levels of both groups were higher than those before surgery， those of TPA group were higher than those of TA group， serum Total-PⅠNP levels were lower than those before surgery， that of TPA group was lower than than that of TA group （P<0.05）. Conclusion： Compared with internal fixation via TA， internal fixation via TPA can better significantly shorten the surgical time， hospital stay， fracture healing time and complete weight-bearing time， lower the intraoperative blood loss， enhance the clinical efficacy， improve the postoperative ankle function， reduce the complications and promote the balance of bone metabolism in patients with supination-external rotation type Ⅳ AF.

[Key words] Supination-external rotation type Ⅳ ankle fractures Internal fixation via transfibular posterolateral approach Internal fixation via transfibular approach

First-author's address： Urumqi Friendship Hospital， Urumqi 830049， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.010

踝關節骨折（anklebone fracture，AF）占全部成人骨折的7.6%[1]，依據Lauge-Hansen分型治療標準可將近35%～72%的AF歸于旋后外旋型Ⅳ度[2]，此類骨折屬于較為嚴重的骨創傷疾病，臨床若延誤治療最佳時期，則極易造成距骨后外側半脫位，嚴重可造成踝關節功能障礙[3]。目前，內固定術是旋后外旋型Ⅳ度AF復位固定的主要術式，能有效恢復骨折斷端軸線和周圍血運，重建關節功能[4-5]，由于旋后外旋型Ⅳ度AF的損傷位于脛骨后外側，臨床推薦經腓骨入路（transfibular approach， TA）、經腓骨后外側入路（transfibular posterolateral approach， TPA）[6-7]，但針對采取何種手術入路作為手術切口尚存爭議。本文納入63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者，對比TA內固定術和TPA內固定術對本院此類患者療效的影響，旨在為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2022年3月烏魯木齊市友誼醫院骨二科入院治療的63例旋后外旋型Ⅳ度AF患者的臨床資料。納入標準：（1）經術前CT或X線片證實踝關節骨折，根據Lauge-Hansen分型標準判定為旋后外旋型Ⅳ度[8]；（2）年齡在18歲以上；（3）骨折病程不超過14 d，屬于新鮮骨折；（4）閉合性骨折；（5）單側骨折；（6）認知功能正常，意識清楚，能正常溝通交流，完成本研究治療和隨訪；（7）均為一組醫師團隊開展切開復位內固定術治療。排除標準：（1）術前合并全身其他多發骨折；（2）有骨關節炎、骨腫瘤等其他骨病；（3）伴有嚴重頭胸復合傷；（4）伴有骨質疏松癥；（5）對本次手術治療方案存在禁忌證；

（6）有糖尿病、嚴重心腦血管疾病等慢性內科疾病；（7）處于妊娠期或哺乳期女性；（8）受試期間失聯、擅自中止試驗；（9）臨床資料不完整。依照不同手術入路方式分為2組，即采用TA內固定術的30例患者為TA組，采用TPA內固定術的33例患者為TPA組。

1.2 方法 依據CT或X線片顯示的患肢骨折情況，骨折移位者開展跟骨牽拉、手法復位，以防止因移位骨組織對皮膚組織的壓迫；針對患肢采取冷敷處理，處理時間在1～3 d，對于張力性水泡者抽吸水泡液，再外敷磺胺嘧啶銀；待患肢腫脹消退后，則立即轉至切開復位內固定術治療。

TPA組采取TPA內固定術。（1）硬膜外麻醉，進行常規消毒、鋪巾等準備，調整體位為俯臥位；（2）止血后，在腓骨后方外側做切口，長度大概在10 cm，術中操作注意保護腓腸神經、小隱靜脈；（3）逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，分離腓骨長肌后緣、短肌后緣，將中長屈肌充分顯露，于腓骨短肌與腓長屈肌間隙進入，充分暴露屈肌及踝骨折處，逐步將外踝、后踝、內踝復位固定；（4）術中判斷后踝骨折情況，視情況選擇由后外向前方置入空心釘固定或T形鋼板支撐固定，固定過程中需注意嚴格控制螺釘長度，保證螺釘出點位在前結節的脛骨側，移動式C形臂X射線機明確關節面平整度是否良好；（5）直至復位完畢，對于骨缺損明顯者進行自體骨植骨，移動式C形臂X射線機明確骨折復位滿意；（6）使用生理鹽水充分沖洗切口，常規縫合前側切口，依據后外側切口張力情況做減張縫合或一期縫合；（7）X線片檢查骨折愈合情況，及早指導患者進行踝關節功能鍛煉。

TA組采取TA內固定術。麻醉、止血方法同TPA組。（1）TA位置選擇在外踝經腓骨后緣處朝外踝尖端弧向前下端做切口，切口長度約12 cm；（2）常規游離周圍組織，充分暴露脛骨遠端后外側骨折處和踝關節外側處；后踝、外踝、內踝依次復位固定后，于后踝前外側朝后外側進行空心拉力螺釘固定；（3）明確關節面平整度是否良好，復位固定滿意后，常規止血、沖洗切口、縫合，定期復查等；（4）待X線片明確骨折愈合后及早開展踝關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）臨床手術相關指標，觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間及完全負重時間。骨折愈合：局部未見異常活動，經X線顯示骨折線模糊，存在連續性骨痂通過骨折線。完全負重：骨折愈合后經功能測試顯示在解除外固定情況，下肢在不借助任何外力情況下可連續行走3 min，步伐不少于30步。（2）總體療效，采用AOFAS踝-后足評分系統進行評估，評估時間為術后3個月，量表涉及疼痛、功能和自主活動與支撐情況、前后活動、地面步行、最大步行距離（街區數）、后足活動（內翻加外翻）、踝-后足穩定性（前后，內翻-外翻）、反常步態、足部對線，最高分值為100分，評分越高提示其踝關節功能恢復越良好[9]。再根據以上評分系統進行總體療效評估，其中90～100分為優，75～89分為良，51～74分為可，0～50分為差，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。（3）踝關節功能評估，踝關節功能量表評估：應用文獻[10]《實用骨科學》中Olerud-Molander功能評分和AOFAS踝-后足評分系統評價踝關節功能恢復情況。Olerud-Molander功能評分涉及關節疼痛、僵硬、腫脹、行動能力（蹲、跑、行走、跳、上樓梯）、工作能力等，評估時間術前和術后3個月，最高分值為100分，

評分越高其踝關節功能越好。（4）并發癥，記錄兩組術中及術后出現并發癥的情況。（5）骨代謝指標，選擇術前和術后3個月的清晨，抽取空腹靜脈血，以3 000 r/min的轉速、r=10 cm離心機離心分離10 min，靜置后分離上清液，冷藏備檢。以酶聯免疫吸附試驗（ELISA）對血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（PⅠCP）水平進行測定，選擇電化學發光免疫法對總Ⅰ型前膠原氨基端前肽（Total-PⅠNP）水平。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，計數資料采用卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術相關指標比較 TPA組手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間和完全負重時間均短于TA組，術中出血量少于TA組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組療效比較 TPA組術后3個月優良率高于TA組（P<0.05）。TPA組療效優于TA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組Olerud-Molander功能評分及AOFAS踝-后足評分比較 兩組術前Olerud-Molander功能評分及AOFAS踝-后足評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后3個月的Olerud-Molander功能評分及AOFAS踝-后足評分均較術前高，TPA組均高于TA組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 TPA組并發癥發生率低于TA組（字2=4.178，P=0.041），見表5。但兩組癥狀均較輕微，給予對癥處理如止痛、抗感染、退熱均好轉或消失，且未見術后存在骨不連、固定物松脫、骨折畸形愈合等嚴重并發癥發生。

2.6 兩組血清骨代謝指標比較 術前，兩組BGP、PⅠCP、Total-PⅠNP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，兩組血清BGP、PⅠCP水平均較術前高，TPA組均高于TA組；兩組血清Total-PⅠNP水平較術前低，TPA組低于TA組（P<0.05）。見表6。

3 討論

切開復位內固定術是旋后外旋型Ⅳ度AF的主要術式，其中常見入路方式為TA，能充分暴露脛骨遠端后外側骨折及后踝，便于對骨折端進行復位和固定[11-13]。但既往研究發現，外踝周圍皮膚較為薄弱，骨折斷端的皮瓣血供較差，TA對韌帶、筋膜進行大面積游離，會損傷周圍軟組織，影響術后康復和踝功能恢復[14]。TPA為AF內固定術中的另一種入路方式，切口取于腓骨后緣與跟腱外緣間中央處，經肌間隙顯露出后踝，能在一定程度上減少大幅度、大面積游離韌帶、筋膜，可直視關節面，便于解剖復位，且能減少踝關節內組織損傷和前側關節囊[15]。本研究結果顯示，相較于TA內固定術而言，選擇TPA內固定術的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其手術時間、術后住院時間、骨折愈合時間和完全負重時間均有明顯縮短。分析其原因在于，TPA相比TA能減少骨膜剝離程度，減少術中出血量，同時，TPA取腓骨后方能充分暴露骨折端和周圍軟組織，提高術中操作效率，縮短手術時間，且利于術后良好復位和固定，能明顯促進患者術后骨折端愈合和完全負重；同時，入路過程中小心操作，盡量保護小隱靜脈及腓腸神經，在一定程度上可減少踝關節內組織損傷，并能避免前側關節囊的損傷，且助于保護關節內組織，利于提高患者術后康復效率[16]。TA內固定術將腓骨遠端骨折塊外翻，以充分暴露后踝，此類操作會嚴重損傷關節內軟組織，傷及前側關節囊，且極易增加術后并發癥風險，影響骨折復位效果和愈合。

其次，筆者發現，TPA內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度AF患者的臨床總有效率可提升至87.88%，高于選擇TA內固定術的66.67%，能明顯改善旋后外旋型Ⅳ度AF患者術后3個月的踝關節功能，效果明顯優于TA內固定術。季磊等[17]報道可證實本文結果。再次，兩種入路手術治療的并發癥僅為踝關節疼痛、切口感染、發熱，病癥較輕，且經對癥干預均獲得改善和恢復，其中觀察組并發癥發生率低于對照組，提示選擇TPA內固定術能降低并發癥發生情況，安全性相對TA內固定術較高。高兆峰等[18]研究也發現，TPA組術后并發癥發生率僅為4.92%，低于TA組的16.13%，與本研究一致。分析原因在于，外踝皮膚較薄，皮瓣血供相對較差，實施TA內固定術需大面積游離韌帶、筋膜，外翻腓骨遠端骨折塊，極易損傷關節組織，引起術后發熱、無菌性炎癥等并發癥；而TPA能減少骨折端暴露程度，并能減少對踝關節局部血供的破壞，避免因充分暴露造成骨質部分丟失，更利于保護關節組織，降低術后并發癥風險，且術者可在直視下完成復位固定，更利于患者術后踝關節功能的恢復。最后，在AF修復過程中，多種骨生長因子能促進骨折端組織修復。既往研究發現，骨細胞能合成多種骨生長因子，其中BGP在骨內組織大量表達，有利于骨細胞活性提高，進一步促進骨組織修復與關節功能重建[19]；而PⅠCP、Total-PⅠNP屬于骨組織中特有的膠原，均為Ⅰ型膠原前肽，在一定含量表達下能反映骨折端骨組織修復能力和骨細胞活性程度，其中PⅠCP的水平高低與成骨活性呈正相關，而Total-PⅠNP的水平提高，提示骨吸收過程增強，影響骨形成和骨折愈合[20-21]。筆者發現，實施TPA內固定術的旋后外旋型Ⅳ度AF患者，其血清BGP、PⅠCP水平均呈較高水平表達，而Total-PⅠNP水平呈現明顯下降趨勢，升高或下降程度明顯高于TA內固定術，說明TPA內固定術可能在一定程度促進骨代謝指標改善，從而利于骨折端愈合和踝關節功能恢復。

此外，針對TPA內固定術尚存在一些注意事項，（1）術前需綜合評估患者具體病情，制訂合理手術方案，針對后踝骨折偏內的骨折類型，TPA內固定術并不適用；（2）TPA入路周圍存在腓腸神經及小隱靜脈，需謹慎游離周圍組織、筋膜，減少不必要的醫療性侵入性損傷，增加并發癥風險；（3）TPA內固定術需嚴格控制螺釘長度出點位在前結節的脛骨側，并確保關節面平整，以防止螺紋過長或切入下脛腓間隙。

綜上所述，TPA內固定術能明顯縮短旋后外旋型Ⅳ度AF患者的手術時間和住院時間，促進其骨折更快愈合和適應完全負重，臨床療效顯著，可有效提升患者踝關節功能，利于改善骨代謝水平，臨床應用價值顯著。

參考文獻

[1]李軍.Pilon骨折相關概念或脛骨遠端骨折相關概念討論[J].臨床骨科雜志，2022，25（1）：150.

[2]余智，韓森東.旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折行經腓骨入路與后外側入路治療效果及安全性比較[J].臨床外科雜志，2019，27（11）：973-976.

[3]楊治濤，焦義，韓南潁，等.氨甲環酸在旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折術中的療效分析[J].中華全科醫學，2022，18（10）：1682-1684，1714.

[3]彭輝，莊小強，白宇，等.切開復位內固定術與經皮微創接骨術治療Neer分型Ⅲ～Ⅳ部分肱骨骨折患者的臨床療效對比[J].廣西醫學，2020，42（14）：1779-1782.

[5]陳宏峰，楊冬松，李真，等.全層修復三角韌帶與下脛腓聯合內固定治療Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（2）：205-207.

[6]章榮，牛和明，郭濤，等.后外側入路鋼板內固定治療Lange-Hansen旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2022，37（4）：422-424.

[7]齊向陽，林錦秀，尹德超，等.前外側聯合后內側入路與腓骨頭截骨入路治療累及脛骨平臺后外側平臺骨折的療效分析[J].中國骨與關節雜志，2021，10（8）：618-623.

[8] ERDEM M N，ERKEN H Y，BURC H.Comparison of lag screw versus buttress plate fixation of posterior malleolar fractures[J].Foot Ankle Int，2014，35（10）：1022-1030.

[9] HUNT K J，HURWIT D.Use of patient-reported outcome measures in foot and ankle research[J/OL].J Bone Joint Surg Am，2013，95（16）：e118（1-9）.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23965711/.

[10]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[11]單濤，周業金，寧仁德.經后外側入路應用鋼板或空心釘治療旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折中大塊后踝骨折的療效[J].臨床與病理雜志，2019，39（2）：330-337.

[12]楊衡，陳宇，弋卓君，等.小切口聯合全修復策略治療Lauge-Hansen旋前-外旋型Ⅳ度踝關節閉合骨折[J].中國修復重建外科雜志，2020，34（6）：730-736.

[13]高亮亮，張斌，黃士林，等.改良前外側腓骨頭上入路內固定治療脛骨平臺后外側髁骨折的效果分析[J].實用骨科雜志，2021，27（7）：650-653.

[14]尚林，王翔宇，王愛國，等.經腓骨入路倒置肱骨近端鎖定接骨板結合空心螺釘行踝關節融合術治療終末期踝關節炎[J].中華創傷骨科雜志，2020，22（7）：592-597.

[15]夏勝利，馬梓元，高峰，等.經腓骨后緣切口后外側入路“后向前”螺釘治療后踝骨折[J].骨科，2020，11（5）：382-386.

[16]蘆浩，袁玉松，徐海林，等.經腓骨外側入路行脛距跟關節融合術治療脛距關節和距下關節病變[J].中華骨科雜志，2019，39（9）：567-571.

[17]季磊，汪玉海，李衛華，等.不同入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的療效比較[J].中國運動醫學雜志，2020，39（4）：263-267.

[18]高兆峰，王海林，房新民，等.不同入路內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折的效果[J].臨床誤診誤治，2022，35（6）：93-96.

[19]張華洋，馮雷.針刺聯合中藥熏蒸對踝關節骨折術后患者踝關節功能及骨代謝指標的影響[J].實用藥物與臨床，2022，25（2）：155-158.

[20]馬壯，黃永紅，葉科，等.跗骨竇小切口手法復位內固定治療對跟骨骨折患者炎癥反應及骨代謝的影響評估[J].河北醫科大學學報，2020，41（11）：1271-1275，1280.

[21]侯江業，張寧，蔡飛，等.傳統后正中入路椎旁肌間隙入路與微創經皮入路治療胸腰椎骨折的炎癥反應及骨代謝觀察[J].河北醫學，2021，27（6）：980-986.

（收稿日期：2022-10-17） （本文編輯：張明瀾）