不同血鉀水平原發(fā)性醛固酮增多癥中醫(yī)證素及臨床特點分析

王帥　王麗

【摘要】 目的：探討不同血鉀水平原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）患者的中醫(yī)證素及臨床特點。方法：將2017年10月-2021年12月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科確診的76例PA患者分為正常血鉀組（≥3.5 mmol/L）和低鉀血癥組（<3.5 mmol/L），并對其中醫(yī)四診資料及臨床資料進行回顧性分析。結果：本研究共收集PA患者76例，其中男30例，女46例，平均年齡為（55.08±8.52）歲，超重和肥胖患者（體重指數(shù)≥23.9 kg/m2）占56.58%；低鉀血癥組收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐、臥立位醛固酮較正常血鉀組高（P<0.05）。中醫(yī)病位證素分布依次為腎、肝、脾、心，以腎、肝、脾最為常見。中醫(yī)病性證素分布依次為氣虛、血瘀、痰、陰虛、陽亢、氣滯、陽虛、血虛，其中實性病性以血瘀、痰最為常見，二者證素組合占比34.2%。低鉀血癥組氣虛、陽虛、氣虛﹢陽虛證素組合占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組陰虛、陽亢﹢陰虛證素組合占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。臨床常見癥狀依次為眩暈、口渴多飲、胸悶氣短、乏力、口苦、心悸、自汗、寐差、便溏、肢體麻木、肢體浮腫、惡心嘔吐。低鉀血癥組乏力、心悸、自汗、肢體麻木癥狀占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組口苦、寐差癥狀占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。結論：根據(jù)不同血鉀水平、中醫(yī)證素及患者臨床表現(xiàn)將PA分為陰虛陽亢、氣陰兩虛及陽氣虛衰三期，其中痰、瘀貫穿整個病程。中醫(yī)治療應針對不同分期，把握虛實補瀉的力度，同時預防心、腎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

【關鍵詞】 原發(fā)性醛固酮增多癥 高血壓 低鉀血癥 中醫(yī)證素

Analysis of TCM Syndrome Elements and Clinical Characteristics of Primary Aldosteronism with Different Blood Potassium Levels/WANG Shuai， WANG Li. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 066-072

[Abstract] Objective： To explore the TCM syndrome elements and clinical characteristics of patients with primary aldosteronism （PA） with different blood potassium levels. Method： A total of 76 patients with PA who were diagnosed in the Department of Endocrinology， Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from October 2017 to December 2021 were divided into normal blood potassium group （≥3.5 mmol/L）

and hypokalemia group （<3.5 mmol/L）， and the data of the four diagnostic methods in TCM and clinical data were retrospectively analyzed. Result： A total of 76 patients with PA in this study were collected， including 30 males and 46 females， with an average age of （55.08±8.52） years， overweight and obese patients （body mass index ≥23.9 kg/m2） accounted for 56.58%. The systolic pressure， microalbuminuria/urine creatinine， clinostatism and standing position aldosterone in hypokalemia group were higher than those in normal blood potassium group （P<0.05）. The distribution of syndrome elements of TCM disease location was successively kidney， liver， spleen and heart， with kidney， liver and spleen being the most common. The distribution of syndrome elements of TCM nature of disease was successively qi deficiency， blood stasis， phlegm， yin deficiency， yang hyperactivity， qi stagnation， yang deficiency， and blood deficiency. Among them， blood stasis and phlegm were the most common solid nature of disease， and the combination of the two syndrome elements accounts for 34.2%. The proportions of syndrome elements of qi deficiency， yang deficiency and qi deficiency + yang deficiency in the hypokalemia group were significantly higher than those in the normal blood potassium group （P<0.05）. The proportions of syndrome elements of yin deficiency， yang hyperactivity + yin deficiency in the normal blood potassium group were significantly higher than those in the hypokalemia group （P<0.05）. The common clinical symptoms were dizziness， thirst and polydipsia， chest tightness and shortness of breath， fatigue， bitter taste， palpitation， spontaneous sweating， poor sleep， loose stool， limb numbness， edema of limbs， nausea and vomiting. The proportion of fatigue， palpitation， spontaneous sweating and limb numbness in the hypokalemia group were significantly higher than those in the normal blood potassium group （P<0.05）. The proportions of symptoms of bitter taste and poor sleep in the normal blood potassium group were significantly higher than those in the hypokalemia group （P<0.05）. Conclusion： According to different blood potassium levels， TCM syndromes elements and patients' clinical manifestations， PA can be divided into three stages： yin deficiency and yang hyperactivity， qi and yin deficiency and yang deficiency， in which phlegm and blood stasis run through the whole course. TCM treatment should focus on different stages， grasp the strength of reinforcing deficiency and reducing excess， and prevent the occurrence of complications such as heart and kidney.

[Key words] PA Hypertension Hypokalemia TCM syndrome elements

First-author's address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.016

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是指腎上腺皮質分泌過量醛固酮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑而導致的高醛固酮、低腎素、高血壓伴或不伴低血鉀為主要特征的臨床綜合征[1]。PA曾在歷史上被認為是高血壓的一個罕見原因，高血壓往往是其最常見也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平及影像學水平的發(fā)展，PA的患病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢，在高血壓人群中占2%～13%，在難治性高血壓人群中可達17%～30%[2-6]。雖然單側PA可手術治愈，但是仍有多數(shù)雙側PA及不耐受手術治療的患者需終身服用藥物治療，針對這些需保守治療的患者，運用中西醫(yī)結合治療以改善全身機能及臨床癥狀，或已成為目前臨床醫(yī)師的重要選擇。但目前臨床對于PA，中醫(yī)還未形成系統(tǒng)的認識，本文通過探索不同血鉀水平PA患者中醫(yī)證素及臨床特征的差異，為臨床指導中西醫(yī)結合治療及個體化用藥提供依據(jù)。本研究回顧性分析76例PA患者的臨床病例資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年10月-2021年12月遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科經(jīng)實驗室檢查、影像學檢查及卡托普利試驗確診的76例PA患者作為研究對象。（1）納入標準：①根據(jù)文獻[7]《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》對懷疑PA患者進行初篩，并計算血漿醛固酮/腎素濃度比值（ARR）；②對診斷切點ARR>30的患者，行卡托普利試驗確診；③確診為PA的患者，行腎上腺CT檢查以排除腎上腺巨大腫瘤。（2）排除標準：①其他可能引起繼發(fā)性高血壓的疾病；②嚴重腎臟疾病、心臟疾病及低鉀血癥等。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 回顧性分析76例PA患者的入院基本資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、入院血壓（收縮壓、舒張壓）、血鉀、血鈉、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿微量白蛋白/肌酐及臥、立位醛固酮；中醫(yī)病位證素、中醫(yī)病性證素及主要臨床表現(xiàn)。并將PA患者分為正常血鉀組（≥3.5 mmol/L）和低鉀血癥組（<3.5 mmol/L）進行臨床亞組分析，其中低鉀血癥發(fā)生率為52.63%（40/76）。

1.3 統(tǒng)計學處理 收集資料并錄入Excel，采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基本特征比較 本研究共收集PA患者76例，平均年齡為（55.08±8.52）歲，其中男30例（39.47%），女46例（60.53%），男女比例為1∶1.53；平均BMI為（25.93±4.43）kg/m2，其中超重和肥胖（BMI>23.9 kg/m2）43例（56.58%）。與正常血鉀組相比，低鉀血癥組收縮壓較高[（190.25±24.07）mmHg vs（166.08±14.85）mmHg]，尿微量白蛋白/肌酐比值較高[（104.89±52.06）vs （52.27±25.18）]，臥位醛固酮較高[（240.52±74.55） pg/mL vs （184.71±23.75）pg/mL]，立位醛固酮較高[（594.87±144.62）pg/mL vs （411.28±124.32）pg/mL]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組血壓情況比較 76例PA患者全部伴有高血壓，其中1級高血壓13例（17.1%），2級高血壓38例（50.0%），3級高血壓25例（32.9%），以2、3級高血壓為主，共63例（82.9%）；兩組3級高血壓占比比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。較正常血鉀組相比，低鉀血癥組2、3級收縮壓均偏高（t=4.273、5.149，P=0.000、0.000）。見表2、3。

2.3 兩組病位證素分布情況 76例PA患者的病位證素總體分布為腎（42.1%）>肝（30.3%）>脾（17.1%）>心（10.5%），以腎、肝、脾最為常見。兩組病位證素分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組病性證素分布情況 76例PA患者的病性證素分布為氣虛（56.6%）>血瘀、痰（46.1%）>陰虛（44.7%）>陽亢（36.8%）>氣滯、陽虛（28.9%）>血虛（17.1%）。在實性病性證素中，以血瘀、痰最為常見，二者證素組合占比34.2%；在虛性證素中，以氣虛最為常見。低鉀血癥組氣虛、陽虛、氣虛﹢陽虛證素組合占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組陰虛、陽亢﹢陰虛證素組合占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組臨床常見癥狀 76例PA患者的臨床常見癥狀為眩暈（86.8%）>口渴多飲（85.5%）>胸悶氣短（48.7%）>乏力（43.4%）>口苦（35.5%）>心悸、自汗（34.2%）>寐差（31.6%）>便溏（23.7%）>肢體麻木（22.4%）>肢體浮腫（17.1%）>惡心嘔吐（11.8%），以眩暈、口渴多飲、胸悶氣短最為常見。低鉀血癥組乏力、心悸、自汗、肢體麻木癥狀占比均明顯高于正常血鉀組（P<0.05）；正常血鉀組口苦、寐差癥狀占比均明顯高于低鉀血癥組（P<0.05）。見表6。

3 討論

1955年Conn JW教授報道首例PA，是唯一可能治愈的高血壓[8-9]。在中醫(yī)學里，本病雖無中醫(yī)病名對應，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“眩暈”“痿證”“消渴”等范疇，明代《普濟方·積聚門·奔豚》所提及“從驚恐得之，腎間有膿故也”[10]，與現(xiàn)代本病常伴發(fā)腎上腺腺瘤、增生、結節(jié)等描述相似，故又可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”中有形之“癥積”的范疇。

本研究中，PA患者主要臨床癥狀為眩暈、口渴多飲、胸悶氣短、乏力、心悸等，其中眩暈占比86.8%，也是本病最主要的臨床表現(xiàn)，由此多數(shù)醫(yī)家認為PA發(fā)病的主要病位在肝，但本研究中PA的病位證素多見于腎。筆者認為：首先，本病發(fā)病較遲，患者平均年齡為（55.08±8.52）歲，中老年患者多因腎精虧虛、髓海不足而發(fā)病，腎為先天之本，主藏精，“精傷則骨酸痿厥”，腎精不足，髓減腦消，腦竅失于濡養(yǎng)，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”[11]；其次，本病腺瘤、增生、結節(jié)等病理包塊發(fā)于腎，病邪所及，其臟易損；最后，乙癸同源，在生理和病理上肝腎兩臟互為影響，肝血虧虛，腎精失養(yǎng)則頭暈目眩、腰腿酸軟。其他常見病位證素依次為肝、脾和心：肝為將軍之官，主司疏泄，喜條達而惡抑郁，發(fā)病多與情志相關，情志疏泄暢達則血壓正常；若平素心情抑郁，肝氣郁滯不暢，氣滯血瘀，則手足麻木不仁，或平素急躁易怒，肝陽上亢，引動肝風，易發(fā)頭暈目眩，血壓升高，甚則抽搐。脾主統(tǒng)血，血液失于統(tǒng)攝，行于脈外則為瘀，脾主運化水液，運化失約則聚濕為痰，久之痰瘀互結，蒙蔽清竅而發(fā)為眩暈；脾主司四肢肌肉，四肢不得水谷精微濡養(yǎng)，而致乏力、麻木，甚則肌肉痿廢不用。心主血脈而藏神，若脈管輸注不利，易使心脈受損，出現(xiàn)心悸動不安等癥狀；氣滯血瘀則腦失所養(yǎng)，神志異常，發(fā)為眩暈。

本研究發(fā)現(xiàn)，實性病性證素中的痰、瘀，在兩組中占比均為最多，但分布并無差異。痰是疾病發(fā)生發(fā)展過程中形成的病理產物，也是重要的致病因素，易使氣血運行不暢而致瘀，痰瘀互結而使病情膠著難愈。痰、瘀是眩暈的常見病因，元代《丹溪心法·頭眩》有云：“無痰不作眩”，明代虞摶也曾提出“血瘀致眩”的論點：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然”[12]，為后世醫(yī)家留下了寶貴經(jīng)驗。血瘀、痰濁又是中醫(yī)“癥積”的常見致病因素，其屬有形之邪，本病因腎氣不足，不能蒸騰氣化津液，凝為痰瘀，膠著互結于腎，故形成腎上腺腺瘤、增生、結節(jié)等，《素問·舉痛論篇》言：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”[13]。與此同時，本研究中肥胖患者超過半數(shù)，此與“肥人多痰濕”之觀點聯(lián)系密切。因此，在PA的中醫(yī)治療過程中，祛痰、化瘀應貫穿始終。

在虛性病性證素中，以氣虛為主。張景岳強調“無虛不作眩”，認為虛證也常致眩暈，并提出“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”[12]。本研究中，氣虛、陽虛多見于低鉀血癥組PA患者，且自汗、心悸、乏力、肢體麻木癥狀明顯高于正常血鉀組PA患者；陰虛則多見于正常血鉀組PA患者，并常伴有口苦、寐差等癥狀。

本研究顯示，76例PA患者全部伴有不同程度的高血壓，以2、3級高血壓為主，且低鉀血癥PA患者收縮壓、尿微量白蛋白/肌酐比值、臥立位醛固酮明顯高于正常血鉀患者，筆者認為不同血鉀水平PA患者臨床表現(xiàn)之差異，與疾病的病程及發(fā)展規(guī)律密切相關：在PA發(fā)病初期，臨床上僅表現(xiàn)為輕度高血壓，而血鉀水平多為正常，此時由于正氣尚可而邪氣不盛，肝腎陰虛火旺，肝陽上亢，表現(xiàn)為口苦，陰虛不納陽、陽盛不入陰而表現(xiàn)為不寐；疾病中期，臨床上表現(xiàn)為高血壓伴有間歇性低鉀血癥，此時由于陰虛日久不愈，邪氣漸盛，耗傷機體正氣而出現(xiàn)氣陰兩虛之證；疾病后期，由于醛固酮過量，導致腎素系統(tǒng)分泌機制紊亂，尿中長期大量失鉀，使鉀含量在血液中大幅下降，臨床上表現(xiàn)為頑固性高血壓伴嚴重低鉀血癥，并出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉軟弱及麻痹，嚴重者可使心肌、腎臟受損，出現(xiàn)心律紊亂及腎病等并發(fā)癥。低鉀血癥所致乏力、肌肉軟弱無力等，正如《難經(jīng)》所述“喘逆，骨痿少氣”[10]。此時由于機體正氣虧虛，邪氣偏盛，導致脾腎氣虛，心腎陽虛，脾腎之氣不能蒸騰運化水谷精微，使心肌、四肢及機體失于濡養(yǎng)而表現(xiàn)為心悸、肢體麻木并伴有自汗、乏力等癥狀。因此，為防止疾病發(fā)展至后期累及心腎，在疾病初期滋補肝陰、補益心腎顯得尤為重要。

對于本病腎上腺腺瘤、增生、結節(jié)等包塊的治療，化痰、祛瘀應貫穿疾病始終。張景岳根據(jù)《黃帝內經(jīng)》：“堅者削之，留者攻之，結者散之，客者除之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之”，從而總結出“然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已”[14]。現(xiàn)代醫(yī)家對于腫瘤、增生、結節(jié)的治療，也應以扶正祛邪為原則。桂枝茯苓丸對于緩消腹內癥塊，最早記載于《金匱要略》“婦人宿有癥病……當下其癥，桂枝茯苓丸主之”，現(xiàn)代研究證明，其對于改善血壓、提高心肌順應性、抗炎、抗栓等也有非常好的效果[15-16]。文獻[17-19]用桂枝茯苓丸配合其他方劑治療痰瘀互結之眩暈效果顯著。對于PA虛證，應根據(jù)患者中醫(yī)四診及臨床表現(xiàn)進行辨證，疾病前期陰虛偏盛的患者，配合六味地黃丸加減，其為中醫(yī)經(jīng)典方劑，也是滋補肝腎陰虛之基礎方劑，在“三補三瀉”基礎上加減化裁，治療肝腎陰虛之眩暈功效顯著[20]。疾病日久陽氣虛衰患者，合理運用金匱腎氣丸加減以補益腎之陽氣，全方意在補益腎氣，又可除卻腎氣不足所致水停之患，有“補而不滯，利而不伐”之功效。文獻[21-22]通過實驗證明金匱腎氣丸對于下丘腦－垂體－甲狀腺軸的調節(jié)作用有一定的影響，郭繼臻[23]研究顯示其對于本病自汗、乏力、心悸等癥狀改善效果顯著。二者配合桂枝茯苓丸，根據(jù)患者不同病期及臨床表現(xiàn)進行加減化裁，虛實并舉，攻補兼施，消中有補，治其本源。

綜上所述，PA中醫(yī)病機多為先天稟賦不足，髓海空虛，根據(jù)不同血鉀水平、中醫(yī)證素及患者臨床表現(xiàn)等分為陰虛陽亢、氣陰兩虛、陽氣虛衰三期，其中痰、瘀貫穿整個病程，多屬本虛標實。治療時結合患者中醫(yī)四診、臨床癥狀及西醫(yī)輔助檢查結果，區(qū)分疾病之病期、判定疾病之淺深，從而把握虛實補瀉的力度。疾病初期和中期還應著眼于心腎并發(fā)癥的預防，以達到治未病的目的。整個治療過程以治腎之“癥積”為關鍵，以滋肝陰、補腎陰或補益腎之陽氣為根本。從患者的整體情況出發(fā)，因人制宜，本著治病求本的理念，從疾病的病因病機入手，臨證過程中靈活加減化裁，配合西醫(yī)治療以改善患者臨床癥狀、提高身體各方面機能，優(yōu)化患者生存質量。

本文通過PA患者不同血鉀水平及臨床表現(xiàn)的異同，歸納總結出PA中醫(yī)不同分期下的證候特點、中醫(yī)治療方法等，豐富了中醫(yī)對PA的認識，也為中醫(yī)治療頑固性高血壓提供了新的思路。未來還需要采用更大樣本量、前瞻性的臨床研究來進一步完善PA的中醫(yī)診治方案。

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（收稿日期：2022-10-08） （本文編輯：陳韻）