基于Kaiser模型的NICU母乳管理災害脆弱性分析

陸寧潔,葉媛媛,邵霜燕,陳蓓蓓,陳 瑜

1.溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江溫州 325015;2.溫州醫科大學,浙江溫州 325015

母乳喂養具有促進新生兒胃腸道發育成熟、減少感染及促進認知發育、增進母子感情等優點,相關研究[1-4]推薦將母乳作為入住新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)患兒營養支持的首選方案,以減少患兒在住院期間的并發癥,改善其長期預后。在患兒住院期間,要將母乳送至新生兒科,需經過采集、儲存、運送、接收、處置、喂養等過程,其中某一環節出現問題均會污染母乳,從而導致新生兒醫院內感染的發生。災害脆弱性分析[5](hazard vulnerability analysis,HVA)是評估和預防災害事件的重要方法及工具,通過判斷災害性質及影響程度,分析和考察系統抵御風險的能力,并對薄弱環節采取對應措施,以降低和減少損失。在醫院HVA評價中,包括事前評估與事后評估,事前評估采用Kaiser(凱撒)模型,事后評估采用包絡分析(data envelopment analysis,DEA)模型[6]。溫州醫科大學附屬第一醫院的母乳采集管理屬于事前評估,故使用Kaiser模型。基于Kaiser模型對NICU母乳管理進行HVA,以了解母乳管理中存在的感染風險,為防控策略的實施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

溫州醫科大學附屬第一醫院新生兒科核定床位60張,其中NICU 20張。本研究成立新生兒科HVA小組,成員包括科主任、護士長、科室骨干及醫院感染管理處工作人員等共25人。由醫院質量管理內部培訓師對參與者進行HVA工具及問卷調查的應用培訓。

1.2 研究方法

1.2.1風險指標篩選

本研究小級成員通過頭腦風暴法提出風險事件,基于《住院新生兒母乳喂養循證指南》[7],結合臨床實際情況,總結NICU母乳管理面臨的危害問題,初步形成3個大類40條指標。院外與家屬相關類含A母乳采集、B院外儲存、C母乳運送等類型;院內與儲存相關類含D母乳接收、E院內儲存等類型;與喂養相關類含F院內處理、G母乳喂養等類型。

1.2.2風險指標體系建立

將3個大類40條指標編制成電子問卷,由HVA小組成員確認NICU母乳管理的高風險事件相關指標。問卷結果收集后經HVA小組會議討論,根據二八定律篩選出評估值>69.13%的符合實際情況的指標共29條,形成NICU母乳管理指標體系。

1.2.3危害風險值(hazard specific relative risk,RISK)評估標準[8]

Kaiser模型采用Excel錄入數據,建立矩陣進行計算,包括可能性和嚴重性共計7個維度。首先明確所面臨的災害,確定主要危險事件,再嚴格按照問卷要求進行培訓。將所有數據錄入Excel中,取7個維度平均分,根據公式計算相對風險值,最后再根據相對風險值的大小依次進行排序,排序靠前的是面臨主要(潛在)災害事件。基于Kaiser模型設計風險值評估表,每個指標從風險發生可能性和嚴重性進行評價。評分標準為可能性0～3級,3級最高;嚴重性分為兩個部分,影響因素包括人力影響、資產影響和運營影響,應急準備包括準備工作、內部響應和外部響應,分為0～3級,3級為最低分,見表1。

表1 NICU HVA的內容和評分標準

1.2.4計算RISK[9]

可能性=發生可能性評分/3,嚴重性=(嚴重度+準備度)/2,嚴重度=(人力影響+資產影響+運營影響)/9,準備度=(準備工作+內部響應+外部響應)/9。RISK=可能性×嚴重性×100%。各項指標的分值取所有調查對象對該指標評分的算術平均數。

1.2.5矩陣分析法[10]

本研究以0.5分為分界線,根據風險事件發生的可能性和嚴重性評估結果,對相應指標進行風險帶劃分,2項均評分≥0.5分的為高風險帶,其中1項≥0.5分的為中風險帶,2項均<0.5分的為低風險帶。

2 結果

RISK排序前5位的指標分別是:運送途中的冷鏈管理(44.15%)、采集時手衛生(39.61%)、采集的器具清潔消毒(37.02%)、儲存的空間(33.71%)和母乳儲存袋的選擇(33.07%)。可能性排名前5位的分別是:運送容器的消毒、運送途中的冷鏈管理、儲存的清潔消毒、采集時手衛生和儲存采集袋的正確使用。嚴重性排名前5位的分別是:運送途中的冷鏈管理、采集的器具清潔消毒、采集時手衛生、母乳儲存袋的選擇和儲存的空間。嚴重度高而準備度低的指標包括:運送途中的冷鏈管理、采集的器具清潔消毒、母乳儲存袋的選擇、采集時手衛生和儲存的空間。矩陣分析結果顯示,溫州醫科大學附屬第一醫院NICU母乳管理風險評估指標中處于高風險帶的有8項,處于中風險帶的有14項,處于低風險帶的有7項,NICU母乳管理風險評估災害脆弱性分析指標評價結果見表2。

表2 NICU母乳管理風險評估災害脆弱性分析指標評價結果

3 討論

3.1 基于HVA的風險評估母乳管理高風險事件分析

本研究結果顯示,高風險指標基本集中在院外與家屬相關的各項指標,從指標中看出,家屬在收集母乳時的環境、收集的過程、收集的裝置等都不符合要求,主要原因是家屬沒有接受到正確采集母乳、運送母乳等知識的培訓,沒有獲取途徑或未接收到正確的方法。針對以上問題,本研究采取以下幾點措施:通過制作母乳宣教二維碼、小視頻等,在入院談話時就推送給家屬;首次送母乳來院時進行母乳采集的訪談,詢問采集的流程,確定家屬母乳采集符合宣教內容,并指出在采集中的錯誤行為,及時予以糾正;每周三家屬課堂上開展母乳院外采集各個環節的講課;使用微信群、互聯網+護理服務,對家屬進行線上指導答疑,做到有問必答,有疑必解;在原有出院宣教的環節中增加母乳知識的宣教,及時糾正不正確的做法,保障母乳的安全。

3.2 基于HVA的風險評估母乳管理中低風險事件分析

本研究結果顯示,中低風險指標是護士在接收母乳后操作未按流程規范,原因是科室沒有規范的母乳設備及接收流程。針對這些問題采取以下幾點措施:申請采購了專用的母乳儲藏冰箱;根據《住院新生兒母乳喂養循證指南》[7]要求制定本科室母乳采集喂養管理制度,組織全員培訓;每季度進行母乳相關知識的考核,做到考核通過率100%;每年進行相關應急演練;利用信息化手段構建母乳閉環管理系統,進行全流程的防控。只有通過理論和實踐相結合,人人自覺遵守并認真執行,才能真正實現母乳管理零感染。

3.3 本研究局限性

雖然,本研究對高風險指標立即采取相關措施,在過程中發現隨著高風險指標完成度的提高,中低風險指標也會凸顯,因此本研究在關注高風險指標的同時也需動態監測中低風險指標。當然,隨著各項管理措施的實施,各指標風險值也隨時會發生變化,需要不斷評估并持續改進。由于各地內部、外部環境及人員素質等存在一定的差異,因此本研究僅供參考,是否符合各家醫院,仍需證實。