麝香通心滴丸聯合尼可地爾片治療PCI術后心肌缺血再灌注損傷的臨床觀察

劉楊,張靜文,張鑫,姬翔

缺血性心臟病已成為嚴重威脅人類生命健康的疾病,需盡快恢復缺血組織的血流量,進行再灌注治療[1-3]。但研究發現[4-5],隨著血液灌注重建,心臟的功能和結構并沒有恢復,反而發生了更強烈的損傷,稱為心肌缺血再灌注損傷。急性心肌梗死患者在再灌注治療包括靜脈溶栓、介入手術等,再灌注等期間均易發生心肌缺血再灌注損傷[6]。患者出現心功能障礙、微血管閉塞引起的無再流現象、再灌注引起的心肌細胞死亡等[7]。盡快恢復缺血組織的血流量,同時避免心肌缺血再灌注損傷的發生,是治療缺血性心臟病的關鍵。有研究發現[8-10],麝香通心滴丸可改善患者血管內皮功能,使得患者內皮舒血管物質及縮血管物質達到穩態,改善冠狀動脈微循環。臨床上對于麝香通心滴丸治療心肌缺血再灌注損傷無相關報道,本研究探討麝香通心滴丸聯合尼可地爾片治療PCI術后心肌缺血再灌注損傷的臨床觀察,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2022年4月山東中醫藥大學附屬醫院心血管病二科診治PCI術后心肌缺血再灌注損傷患者86例,根據隨機數字表法分為對照組與觀察組各43例,2組患者治療過程中未出現脫落現象,2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準[(2020)倫審第(34)號-KY],患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準:①符合心肌缺血再灌注損傷的診斷標準[11];②符合“急性心肌梗死中西醫結合診療指南”[12]氣虛血瘀證辨證標準:胸痛胸悶,心悸汗出,氣短乏力,食欲下降,舌質黯淡或有瘀斑,舌苔薄白,脈細無力;③納入患者均為急性ST段抬高型心肌梗死患者并及時行PCI治療;④所有患者為首次發病,發病時間≤12 h。(2)排除標準:①因非ST段抬高型心肌梗死、不穩定型心絞痛行PCI治療;②急性心肌梗死患者擇期介入治療;③合并急性心力衰竭、惡性心律失常、重癥感染、急性腦梗死、急性肺栓塞等其他重癥疾病;④重度貧血、血小板減少等血液系統疾病且無法行抗血小板、抗凝治療;⑤嚴重肝腎功能障礙,凝血功能障礙、自身免疫性疾病等;⑥三支病變需行冠狀動脈搭橋治療。(3)剔除及脫落標準:①治療過程中未按醫囑服用藥物,或錯服漏服;②治療過程出現嚴重不良反應或病情加重;③患者失訪或死亡而剔除。

1.3 治療方法 對照組:急性ST段抬高型心肌梗死患者,PCI術后給予阿司匹林腸溶片100 mg口服,每天1次,替格瑞洛片90 mg口服,每天2次,低分子量肝素鈉注射液5 000 U皮下注射,每12 h 1次,注射用泮托拉唑鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注,每12 h 1次,同時給予尼可地爾片( Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant生產,規格5 mg)每次5 mg口服, 每天3次,治療周期1個月。觀察組:在對照組基礎上給予麝香通心滴丸(內蒙古康恩貝藥業有限公司圣龍分公司生產)70 mg口服,每天3次,治療周期1個月。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 中醫證候評分[13]:胸痛胸悶評分、心悸汗出評分、氣短乏力評分、食欲下降評分依據無、輕、中、重分別計分0、2、4、6分。

1.4.2 血管內皮功能檢測:治療前后采集患者空腹肘靜脈血10 ml,離心取上層血清采用ELISA法(LD-96A萊恩德全波長酶標分析儀)檢測血清活性氧簇(ROS)、內皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平,試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司。

1.4.3 心臟超聲指標:治療前后行心臟彩色超聲檢查(美國GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒電腦超聲機),S5-1超聲探頭,頻率1.0～4.0 MHz,深度14～20 cm,幀頻調整至70～80幀/s?；颊咦髠扰P位,探頭放于胸骨旁左緣于左心室長軸切面行M型超聲測量左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心室舒張末期內徑(LVESD)值。

1.4.4 心肌缺血再灌注指標:于PCI治療前及治療1月后行心肌聲學造影,用彩色超聲診斷儀(美國GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒電腦超聲機)對患者行MCE檢測,探頭選用M3S探頭,頻率設定為1.5～3 MHz,記錄患者超聲診斷參數,檢測TIMI分級3級、TIMI幀數計數(CTFC)及心肌顯影密度分級(MBG)3級情況。

1.4.5 MACE發生情況:隨訪6個月,記錄2組患者主要心血管不良事件(MACE)發生情況。

1.5 臨床療效評價 依據參考文獻[13-14]擬定療效評價標準。顯效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀顯著改善,CTFC較前減少≥40%;中醫證候評分較前減少≥75%。有效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀有所改善,CTFC較前減少20%～40%;中醫證候評分較前減少≥50%。無效:胸痛胸悶,心悸汗出等癥狀無改善,CTFC較前減少<20%;中醫證候評分較前減少<50%。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 治療1個月后觀察組總有效率為93.02%,顯著高于對照組的74.42%,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 治療1個月后2組中醫證候評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后中醫證候評分比較分)

2.3 2組治療前后血管內皮功能比較 治療1個月后2組ET-1、ROS水平均較治療前降低,NO水平較治療前升高,且觀察組降低/升高幅度大于對照組(P<0.01或P<0.05),見表4。

表4 對照組與觀察組患者治療前后血管內皮功能比較

2.4 2組治療前后心臟彩色超聲指標比較 治療1個月后2組LVEF值均較治療前升高,LVESD、LVEDD值均較治療前降低,且觀察組升高/降低幅度大于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組患者治療前后心臟彩色超聲指標比較

2.5 2組治療前后心肌缺血再灌注指標比較 PCI治療前,2組TIMI分級3級數量、MBG3級數量比較差異均無統計學意義(χ2/P=0.508/0.476、0.231/0.631),治療1個月后,2組TIMI分級3級數量、MBG3級數量均升高,且觀察組升高比例大于對照組(P<0.05);治療1月后,2組CTFC幀數均較PCI治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.05),見表6。

表6 對照組與觀察組患者治療前后心肌缺血再灌注指標比較

2.6 2組MACE事件發生率比較 治療后觀察組全因死亡、急性致死性心肌梗死、急性心力衰竭發生率均低于對照組(P<0.05),見表7。

表7 對照組與觀察組患者MACE發生率比較 [例(%)]

3 討 論

本病屬于中醫學“胸痹”范疇,急性心肌梗死患者雖行介入治療,但本病已傷及心臟,心氣虧虛,氣不能行血,血液瘀滯脈中,久則化痰損傷脈絡,發為本病。因此對于PCI術后心肌缺血再灌注損傷患者,中醫治療多以益氣通脈、活血止痛為重要治則。

麝香通心滴丸組成包括人工麝香、人參莖葉總皂苷、蟾酥、丹參、人工牛黃、熊膽粉及冰片,方中麝香芳香溫通、活血止痛,直入心經,改善心血瘀滯引發胸悶胸痛不適;蟾酥、冰片以其辛溫走竄特性,入心經,發揮開竅止痛之功,促進氣血于脈中運行,改善氣短乏力、心悸汗出等不適;牛黃、熊膽粉入心經,可發揮清心、開竅、化痰之功,化痰降濁,既可化痰通暢脈絡、通則不痛;又可化痰健脾,脾氣升清運輸水谷精微濡養心臟,改善不適;丹參也入心經,可活血祛瘀、通經止痛、清心除煩,疏通心之脈絡止痛,又可清心安神,改善煩躁抑郁情緒狀態。全方中藥歸經心經,可改善心之氣血虧虛、瘀血阻滯病理狀態,益氣活血、通絡止痛。因此觀察組可有效降低患者胸悶胸痛、氣短乏力等中醫證候評分。

急性心肌梗死患者行PCI治療后雖最大程度地縮短心肌缺血時間,但開通后血管內氧氣和養分引入缺血心肌可能會通過再灌注損傷的過程進一步加重心肌損傷和微血管功能障礙[15]。心肌缺血再灌注損傷被認為與多種病理生理特征相關,包括鈣超載、內皮功能障礙、心肌細胞凋亡和自噬等,心肌缺血再灌注可引發機體出現內皮功能紊亂與心肌細胞凋亡率上升,CTFC幀數計數、TIMI 心肌灌注分級、MBG等指標能很好地評價冠狀動脈再灌注情況[16-17]。麝香通心滴丸聯合尼可地爾可改善心肌缺血再灌注損傷患者血管內皮功能,改善再灌注損傷指標并提高心功能,臨床療效顯著。

尼可地爾通過開放血管平滑肌的 KATP 通道,舒張血管平滑肌,從而擴張不同直徑的冠狀動脈,尤其是微小冠狀動脈。對于正常冠狀動脈和狹窄冠狀動脈都能顯著增加血流,且同時不發生冠狀動脈竊血現象,改善血管內皮功能,減輕再灌注損傷?，F代研究發現[18],麝香通心滴丸能夠減少心肌梗死的梗死面積,提高心臟功能,減輕心肌的病理損傷,促進血管新生,其作用機制可能與上調TGF-β1及 Smad1/5信號通路基因表達,并上調VEGFA蛋白的表達相關,因此可減輕心肌缺血再灌注損傷。

現代藥理學研究發現,麝香有效成分麝香酮可以提高心肌組織中血管內皮生長因子水平,減輕心肌缺血范圍,增加心肌營養性血流量,降低心肌細胞中丙二醛表達,抑制心肌細胞外鈣離子內流,并減輕細胞的氧化應激和凋亡,阻斷相關嚴重因子釋放,最終達到減輕心肌缺血再灌注損傷作用[19]。冰片有效成分可以增加缺血再灌注損傷患者血清乳酸脫氫酶與三磷酸腺苷酶的生物活性,抑制炎性反應以減少相關組織缺血再灌注損傷[20]。丹參有效成分丹參素可以改善血管內皮損傷,提高血管內皮生長能力,促進血小板活化并抑制心肌缺血缺氧,通過舒張血管活性并增加環氧化酶表達水平改善血管內皮功能障礙,減輕血管再灌注損傷[21]。人參總皂苷成分可以促進磷酸激酶等蛋白酶表達,保護心肌內膜細胞的完整性,改善心肌細胞線粒體功能障礙,通過抗自由基和抗炎性反應以減輕并抑制心肌細胞凋亡,發揮心肌缺血再灌注損傷保護機制[22]。蟾酥有效成分具有抗凝作用,可以增加冠狀動脈血流量,改善冠狀動脈循環,通過調節心肌能量代謝減輕心肌再灌注損傷[23]。

麝香通心滴丸通過芳香溫通、理氣止痛改善患者胸悶、胸痛不適,芳香溫通藥物多含有揮發油成分,可以改善冠狀動脈痙攣,減輕心肌缺血再灌注損傷,增加冠狀動脈血流量,減少心肌耗氧,改善心臟供血,提高血流動力學,改善血管內皮功能,恢復TIMI血流3級;同時麝香通心滴丸含有丹參養血活血之品,以通為補,通補結合,恢復冠狀動脈血流量減輕再灌注損傷,方中藥物歸經為心經,可濡養心臟,保護心臟內皮細胞以降低心血管不良事件發生。

綜上,麝香通心滴丸聯合尼可地爾片治療PCI術后心肌缺血再灌注損傷臨床療效顯著,可改善血管內皮功能,提高心功能,改善心肌缺血再灌注指標,降低MACE事件發生。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉楊、張靜文:設計研究方案,實施研究過程,論文撰寫及修改;張鑫:提出研究思路,分析試驗數據,論文審核;姬翔:實施研究過程,資料搜集整理,進行統計學分析