線粒體神經胃腸型腦肌病1例并文獻復習

孫丹,王顯飛,馮志松,黃旻

患者,女,34歲,因“腹痛2個月,加重2 d”于2020年8月21日入院。入院前2個月無明顯誘因出現中上腹持續性疼痛,當地醫院對癥治療后癥狀減輕。入院前2 d,患者自覺腹痛加重,疼痛由中上腹進展至全腹,持續性疼痛,陣發性加重,伴反酸,進食后加重,排氣或排便后有所緩解。10年前因急性闌尾炎行闌尾切除術,8年前因妊娠合并急性胰腺炎終止妊娠,3年前因聽力下降診斷線粒體腦肌病,長期服用輔酶Q10、維生素及精氨酸治療。查體:身高155 cm,體質量35 kg,BMI 14.57 kg/m2。上瞼下垂,聽力明顯降低。心肺未見異常。腹部平軟,未見腹壁靜脈曲張,未見胃腸型及蠕動波,全腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,未觸及腹部包塊,Murphy征陰性,肝區及腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。神經系統查體無明顯陽性體征。實驗室檢查:TG 2.51 mmol/L,Alb 43.7 g/L,Lac 4.3 mmol/L。心電圖:竇性心律。胃鏡:慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流,胃多發息肉。腸鏡:未見異常。消化道造影:胃蠕動、排空功能減弱,食管及小腸未見確切器質性病變。全腹增強CT:腹部腸區堆積,腸管內見較多腸內容物影,中下腹腸管內輕度積液積氣改變,脂肪肝。頭顱MR:雙側大腦半球、小腦半球及腦干可見斑片狀、片狀異常信號影,病變分布較對稱,主要累及白質區,T1WI呈等—低信號,T2WI及FALAIR呈高信號,DWI上未見彌散受限。外周血基因測序:染色體號chr22,檢測基因TYMP,變體:NM-001113756,核苷酸改變:131G>C(外顯子1),氨基酸改變:P.R44P。基因型為純合型,其父和其母均為雜合型。遂診斷為線粒體神經胃腸型腦肌病,囑患者進食高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食,繼續服用輔酶Q10及維生素,加用多潘立酮促進胃腸蠕動,并請營養科會診進行飲食指導。治療后患者訴腹痛較入院時緩解,予以出院。后期電話隨訪患者仍存在反復腹痛癥狀。

討 論線粒體病是由于細胞核DNA或線粒體DNA異常而導致的多系統疾病,多數患者表現為骨骼肌、心肌和中樞神經系統損害,其他系統如胃腸道和周圍神經系統也可受累[1]:如果主要為骨骼肌受累稱為線粒體肌病;如果病變累及骨骼肌及中樞神經系統,稱為線粒體腦肌病[2]。線粒體神經胃腸型腦肌病(mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy, MNGIE)是一種特殊的線粒體腦肌病[3],本病罕見,具體發病率不詳,主要臨床表現包括:胃腸道運動障礙、惡病質、上瞼下垂、周圍神經病和腦白質病等[4-5]。該病由Okamura等[6]在1976年首次提出,Hirano在1994年將其命名為線粒體神經胃腸型腦肌病并于1998年確定其致病基因位于染色體22q13.32[7-8],隨后,Nishino進一步明確該病由TYMP基因突變所致[9]。

線粒體神經胃腸型腦肌病是與TYMP基因突變有關的常染色體隱性遺傳疾病。TYMP基因突變會導致脫氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶(thymidine phosphorylase, TP)缺乏或活性降低,從而損害線粒體DNA的合成,導致消化系統、腦和周圍神經系統的功能障礙。其主要臨床表現有:消化系統癥狀:腹痛、慢性腹瀉、惡心、吞咽困難、食欲下降、體質量降低、早飽等;眼部癥狀:眼外肌麻痹、上瞼下垂、視神經萎縮等;耳部癥狀:聽力下降;中樞神經系統癥狀:記憶力缺陷、腦白質病變等;周圍神經病變:麻木及感覺異常;其他癥狀如心肌病及身材矮小等[10]。大多數患者以消化道表現為主要癥狀,但也有部分患者以聽力下降為首發癥狀[11]。

在臨床工作中,當患者存在惡病質、其他原因無法解釋的胃腸道動力障礙、胃腸道擴張、上瞼下垂、聽力下降、腦白質病變等癥狀時即需考慮本病。實驗室檢查可能出現血清乳酸增高、高三酰甘油血癥,頭顱磁共振、肌肉活檢及小腸活檢有助于診斷及鑒別診斷。TYMP基因檢查有助于明確診斷,在TYMP基因檢查中,若發現未知的TYMP基因突變需進一步檢測TP活性;若發現已知可造成本病的TYMP基因突變可診斷該病[12]。既往國內有線粒體神經胃腸型腦肌病患者與本例患者存在相同的基因突變[13],結合患者的癥狀、查體及病史,可明確診斷線粒體神經胃腸型腦肌病。

線粒體神經胃腸型腦肌病的治療措施包括:避免過量運動,避免極冷極熱的環境,以及避免服用影響線粒體功能的藥物;血液透析、腹膜透析、TP-紅細胞載體、血小板輸注等對本病有短期療效,但治療的長期效果還有待進一步觀察;造血干細胞移植雖然有長期效果,但卻有高并發癥與高病死率的風險,限制了其在臨床中的應用[12]。

本病罕見且缺乏特異有效的治療方案,預后差,平均生存年齡僅35～37歲,本病例雖出院時癥狀有所好轉,但仍需密切隨訪其癥狀變化情況。