腎臟替代治療急性腎損傷患者預后危險因素及其臨床預測價值

楊凱,陳珊珊,馬小民,劉自雙

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是重癥監護病房中危重疾病之一,同時也是危重患者(重癥感染、嚴重創傷、休克)的主要并發癥,且病死率高[1-3]。AKI 與病死率增加和高昂住院費用獨立相關[4]。連續性腎臟替代療法(CRRT)是支持重癥患者的重要方式,對CRRT治療的需求也在不斷增加。有研究已經證明CRRT治療對患者治療的益處[5-7],也有許多評估CRRT死亡風險的危險因素的研究,以預測和預防不良的臨床結果[8-9]。但是,CRRT管理成本很高,并且相關資源有限。因此,盡管采用CRRT進行積極治療,但仍難以確定可能有不良預后的患者。本研究旨在探討哪些因素影響行CRRT治療老年AKI患者的預后及其預測價值,為改善AKI患者預后提供干預措施,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月—2021年12月首都醫科大學附屬北京康復醫院老年重癥監護病房接受CRRT的 AKI患者116例。其中排除年齡<65歲3例、住院時間<72 h 12例、CRRT時間<24 h 8例、既往腎臟疾病8例、終末期腎功能衰竭接受腎臟替代治療的長期透析患者5例,最終共納入80例患者。依據患者28 d預后分為病死組44例和存活組32例。本研究經醫院倫理委員會批準(20200904201),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)符合改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南[10]的急性腎損傷患者;(2)同時行CRRT治療的患者;(3)年齡≥65歲。排除標準:(1)既往有慢性腎臟疾病的患者;(2)終末期腎功能衰竭接受腎臟替代治療的長期透析患者;(3)既往有腎移植的患者;(4)住院時間<72 h的患者;(5)CRRT時間<24 h的患者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床觀察指標:臨床資料的收集截至患者入ICU第28天。記錄患者基線特征,包括性別、年齡、合并癥、CRRT原因、機械通氣、血管活性藥物、ICU住院時間等。

1.3.2 實驗室指標檢測:使用全自動生化分析儀(上海羅氏制藥有限公司,型號:c701)檢測患者的實驗室指標,收集患者入院時或入院前3天內的血肌酐(SCr)作為腎功能基礎水平,記錄CRRT前白細胞(WBC)、血小板(PLT)、總膽紅素(TBil)及尿素氮(BUN)等數值。

1.3.3 CVP測量:通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置中心靜脈導管,壓力傳感器接PhilipsMX700多功能監護儀;患者平臥位,傳感器位置為腋中線第4肋間水平,確認CVP監測系統的通暢性,判斷壓力波形并讀取上CRRT前、撤CRRT前CVP數值。

1.3.4 APACHEⅡ、SOFA評分:急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)和序貫器官衰竭評分(SOFA)是臨床用以評估危重患者疾病嚴重程度常用手段之一,于CRRT開始后24 h內記錄最差的APACHEⅡ、SOFA評分。APACHEⅡ評分:由急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分構成,總分71分,分數越高提示病情越重。SOFA評分:由呼吸、心血管、肝臟、血液凝固、神經、腎臟6個系統組成,根據每個系統功能障礙程度分為0～4分,分數越高提示器官衰竭程度越重。

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者性別、合并癥、機械通氣、血管活性藥物、CRRT原因及實驗室指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。病死組患者年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分及撤CRRT前CVP高于存活組,差異均有統計學意義(P<0.01),見表1。

表1 病死組與存活組AKI患者臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析影響老年AKI患者28 d死亡的危險因素 將患者28 d是否死亡作為因變量,各項臨床指標中差異有統計學意義(P<0.05)的項目作為自變量,即年齡、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分,多因素Logistic回歸法分析結果顯示,年齡大、撤CRRT前CVP高及APACHEⅡ評分高、SOFA評分高均為AKI患者28 d 死亡的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 AKI患者28 d預后危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 各危險因素的預測價值分析 通過ROC曲線分析年齡、撤CRRT前CVP、APACHEⅡ評分及SOFA評分對AKI患者28 d預后不良的預測價值,分析結果顯示,4種臨床指標對AKI患者28 d預后不良均有臨床預測價值,ROC 曲線下面積(AUC)比較,撤CRRT前CVP>APACHEⅡ評分>SOFA 評分>年齡,且撤CRRT前CVP的預測價值最高,其最佳臨界值為7.5 mmHg,敏感度為0.813,特異度為0.719,見表3、圖1。

注:APACHEⅡ.急性生理與慢性健康評分Ⅱ;SOFA.序貫器官衰竭評分;CVP.中心靜脈壓。

表3 各危險因素在AKI患者28 d預后不良中的預測價值

3 討 論

AKI是危重癥患者最常見的并發癥,其是由多種致病因素引起的腎功能急劇降低的腎臟疾病,表現為腎小球濾過率下降,SCr、BUN等代謝廢物潴留于體內,水電解質和酸堿平衡出現紊亂。重癥患者發生AKI后,病情會快速進展,死亡風險增加,故尋找一種可有效評價患者死亡情況的方法是改善患者預后、降低病死率的關鍵所在。而由于AKI病因復雜及病情進展迅速,臨床上單一指標如SCr、BUN等并不能在腎臟損傷早期出現異常,僅靠單一指標判斷預后準確性有限,因此選擇多指標聯合判斷預后具有重要的積極意義,以利于盡早實施腎臟保護策略,提高AKI患者的生存率。

本項研究表明,接受CRRT治療的老年AKI患者病死率較高,達60.0%。這些患者中,年齡、撤CRRT前CVP及CRRT啟動后APACHEⅡ評分、SOFA評分與死亡風險增加顯著相關,是死亡的獨立危險因素。

眾所周知,腎臟功能會隨著年齡的增長而逐漸減退[11]。已有研究表明,高齡與AKI患者的住院病死率相關,且年齡是患者死亡的獨立危險因素[12-13]。本研究顯示,病死組的年齡明顯高于存活組,且多因素Logistic回歸分析顯示,年齡的升高與AKI患者28 d不良預后顯著相關,是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素,與上述研究結果相似。預測AKI患者28 d預后的ROC曲線顯示,年齡>70.5歲為預測AKI患者不良預后的最佳截斷值。

SOFA評分是病情的嚴重程度參數,并且是重癥患者廣泛接受的預后因素[14]。臨床上經常應用APACHEⅡ評分來判斷患者病情的輕重,評分越高,代表病情越重,其能夠預測重癥患者的病死率[15-16]。在本項研究中,與存活組相比,病死組的CRRT啟動后APACHEⅡ評分及SOFA評分較高。且多因素Logistic回歸分析顯示,APACHEⅡ評分高、SOFA評分高是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素。預測AKI患者28 d預后的ROC曲線顯示,2種評分的AUC均>0.7,聯合截斷值的結果,提示對于APACHEⅡ評分>23.5分和SOFA評分>13.5分的AKI患者在臨床上更應該給予更多的關注。

CVP是局部血液動力學參數,由靜脈回流和心臟功能之間的相互作用確定,并用作血管內容積的替代指標[17-19]。健康成人的CVP為5～12 mmHg,Legrand等[20]發現CVP與AKI發生幾率之間存在線性關系,CVP>2 mmHg與急性腎損傷風險具有相關性。CVP 升高與重癥監護病房的重癥成年患者死亡和AKI風險增加有關[21]。本研究顯示,存活組與病死組CRRT前CVP均明顯升高,與存活組比較,病死組撤CRRT前的CVP明顯升高。多因素Logistic回歸分析顯示,撤CRRT前CVP是AKI患者28 d死亡的獨立危險因素。本研究還顯示,預測AKI患者28 d預后的ROC曲線提示,撤CRRT前CVP的AUC>0.8,說明其預測AKI患者28 d死亡的準確性較高。CVP受右心室功能、負荷后右心室順應性、靜脈張力、容積狀態、腹壓等復雜因素影響,影響因素眾多,本研究未能排除上述因素對CVP的影響。因此,CVP對患者預后的預測價值需進一步分析。

本研究存在局限性:首先,這是一個單中心研究,樣本量相對較少,且入選患者年齡偏高,因此不能排除選擇偏倚;其次,由于回顧性研究的固有局限性,可能尚未評估與危重患者死亡相關的其他潛在因素,例如CRRT啟動的原因、CRRT的脫水時間、CRRT前準確的液體平衡情況等;最后,本研究僅納入了接受CRRT以28 d死亡為終點的AKI患者,未進行24 h和7 h的病死率研究,因此結果可能存在一些偏倚。

綜上所述,本研究發現接受CRRT的老年危重AKI患者病死率較高,在接受CRRT治療的AKI患者中,高齡、撤CRRT前CVP高及CRRT啟動后APACHEⅡ評分高、SOFA評分高是28 d死亡的獨立危險因素。4種預測指標對AKI患者的不良預后具有一定預測價值,可為改善AKI患者的預后提供線索。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

楊凱:設計研究方案,實施研究過程,分析試驗數據,進行統計學分析,論文撰寫;陳珊珊:實施研究過程,數據收集與分析,文獻調研與整理;馬小民:實施研究過程,數據收集與分析;劉自雙:提出研究方向、研究思路,論文終審