福建省2458例毒蛇咬傷流行病學分析*

施婉玲 史 超 翁 楠 蘇秋香 謝文明 王世軍

福建中醫藥大學附屬人民醫院外五科,福建省福州市 350004

福建省地處亞熱帶,丘陵和低山區較多,非常適合蛇類的生長繁殖,是我國毒蛇種類最多的省份。毒蛇咬傷具有發病急、變化快、并發癥多、治療復雜、致殘率高甚至導致死亡等特點,救治的關鍵是盡早進行綜合有效的治療。我院為福建省蛇傷急救中心,全國黃氏蛇傷學術流派傳承工作室建設單位,現有10個蛇傷二級工作站,但至今尚缺乏福建省的毒蛇咬傷流行病學資料和防治對策。通過對患者的年齡、性別、職業、受傷時間、就診時間、受傷地點、受傷部位、入院嚴重程度、所在地區和蛇種、傷后院外早期處理、受傷后并發癥等方面進行歸納總結,分析不同蛇種咬傷的特點、受傷早期處理與預后的關系、就診時間對病情危重度的影響等,為我省蛇傷防治工作及蛇毒致病機制方面研究提供客觀材料,為進一步探索我省蛇傷綜合防治網絡建設打下基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016—2018年福建省蛇傷救治中心及其二級工作站共11家醫療機構收治的毒蛇咬傷病例2 458例,均為住院患者。

1.2 診斷標準 根據《中醫外科學》[1]中的毒蛇咬傷標準:(1)毒蛇咬傷史。(2)局部癥狀:神經毒的毒蛇咬傷后,局部無紅腫,無滲液,微痛,甚至麻木,常易被忽視而得不到及時處理,但有淋巴結腫大和觸痛;血循毒的毒蛇咬傷后,傷口劇痛、腫脹、起水皰,所屬淋巴管、淋巴結發炎,有的傷口短期內壞死形成潰瘍;混合毒的毒蛇咬傷后即感疼痛,且逐漸加重,伴有麻木感,傷口周圍皮膚迅速紅腫,可擴展至整個肢體,常有水皰,嚴重者傷口迅速變黑壞死,形成潰瘍,有相應的淋巴結腫大和觸痛。(3)全身癥狀:神經毒的毒蛇咬傷輕者有頭暈、出汗、胸悶、四肢無力等;嚴重者出現瞳孔散大、視物模糊、言語不清、流涎、牙關緊閉、吞咽困難、昏迷、呼吸減弱或停止、脈象遲弱或不整、血壓下降,最后呼吸麻痹而死亡。血循毒的毒蛇咬傷后可出現寒戰發熱,全身肌肉酸痛,皮下和/或內臟出血(尿血、血紅蛋白尿、便血、衄血和/或吐血),繼而可以出現貧血、黃疸等;嚴重者可出現休克、循環衰竭。混合毒的毒蛇咬傷后可出現頭暈頭痛,寒戰發熱,四肢無力,惡心嘔吐,全身肌肉酸痛,瞳孔縮小,肝大,黃疸等,脈象遲或數;嚴重者可出現心功能衰竭及呼吸停止。

1.3 方法 分別按毒蛇咬傷患者的年齡、性別、職業、毒蛇種類、致傷部位以及月份,分布區域、住院天數等進行回顧性分析。毒蛇咬傷嚴重程度參照《2018年中國蛇傷救治專家共識》[2]評分。采用Excel2013錄入原始數據,采用SPSS22.0軟件包進行數據分析。涉及的具體統計方法:χ2檢驗、聚類分析、直線相關分析、多元回歸分析。

2 結果

2.1 毒蛇種類及傷人月份分布情況 可明確的蛇類有10種,涉及血循毒類、神經毒類及混合毒類。其中竹葉青蛇最多為1 105例,占比44.96%;其次是烙鐵頭蛇436例,占17.74%;未知蛇種479例,占19.49%。蛇傷與月份相關,對蛇傷患者的月份及例數進行聚類分析可知,蛇咬傷發生最多在8—10月,其次為5—7月,11月—次年4月為低發月份。對主要致傷蛇種進行聚類分析,竹葉青蛇符合上述規律。烙鐵頭蛇咬傷發生最多在10月,其次為5—9月、11月,12月—次年4月為低發月份。眼鏡蛇咬傷5—10月為高發月份,11月—次年4月為低發月份。見表1。

表1 毒蛇種類及傷人月份分布情況(n)

2.2 毒蛇咬傷的部位、時間段 致傷部位以四肢為主,其中上肢1 120例,下肢1 317例,頭部咬傷19例,軀干2例。毒蛇咬傷的發生時段見圖1,高發時段為晚上。

圖1 蛇咬傷發生時間段

2.3 毒蛇咬傷患者性別、年齡分布情況 2 458例毒蛇咬傷患者中男性1 451例,女性1 007例,各年齡段均以男性患者居多,男女比例為1.44∶1。年齡分布以50～59歲最多,其次是60～69歲,再次是40～49歲。見表2。

表2 毒蛇咬傷患者性別、年齡分布情況[n(%)]

2.4 毒蛇咬傷患者職業分布 2458例毒蛇咬傷患者中以農民為主,共1 352例,占55%。見圖2。

圖2 蛇咬傷人群職業分布圖

2.5 蛇傷地區分布 以福州市為主,占30.02%,其次是泉州市19.00%,福建省各市級單位蛇傷發生例數見表3。

表3 2016—2018年福建蛇傷患者分布情況(n)

2.6 各蛇類在福建省的分布情況 蛇類分別與區域相關,分別對兩類常見蛇類進行聚類分析,可知:竹葉青高發地域依次為泉州市、福州市、漳州市、莆田市、三明市,烙鐵頭蛇高區為福州市、三明市。見表4。

表4 蛇傷種類及地域分布情況(例)

2.7 患者的住院天數 患者住院天數從1～156d不等(不滿1d按1d計算),最多見的為4d,平均住院天數6.1d。將年齡、咬傷至就診時間、綁扎小時數、住院天數、住院費用進行正態性檢驗,結果顯示均不符合正態分布,根據線性分析,得到住院天數與咬傷至就診時間具有相關性,Pearson相關系數r=0.215,為正值,表明咬傷至就診時間越長,住院天數越高,住院天數與咬傷至就診時間的相關性具有統計學意義(P=0.00<0.05),其回歸方程表達為住院天數=5.488+0.039咬傷至就診時間(h)(F=38.409,P=0.000)。

2.8 病情嚴重程度的影響因素 通過把年齡、性別、咬傷至就診時間、咬傷蛇類、受傷季節、有無切開、有無綁扎、有無傷口沖洗、有無高血壓9個自變量納入Logistic回歸方程(見表5),得出年齡是患者病情嚴重程度的危險因素(中度OR=1.008,重度OR=1.021);沒有綁扎是有利因素(中度OR=0.550,重度OR=0.319)。見表6。

表5 變量賦值情況

表6 毒蛇咬傷后嚴重程度的影響因素多分類Logistic回歸分析結果

3 討論

全球每年有大約540萬人受到蛇咬傷的影響,造成約10萬人員的死亡[3],通過對蛇咬傷數據進行描述性二級數據分析,從而發現蛇咬傷具有明顯的性別、時間的規模性劃分[4],受傷人群男性高于女性,受傷時間主要以雨季和收獲季節為主。這與蛇的種類和習性相關。

3.1 蛇種特征 竹葉青在我國分布廣泛[5],以福建、云南普洱、廣州北部地區居多,以福建地區為例,竹葉青蛇在8—10月高發,烙鐵頭蛇10月高發,二者多在(19:00—23:00)傷人,眼鏡蛇5—10月發生較多,常在(13:00—17:00)傷人。這主要與蛇類習性有關,竹葉青蛇于8月中下旬孵出,因其為卵胎生,卵較其他蛇類被天敵損害少,故數量最多,烙鐵頭蛇為卵生蛇,盡管與竹葉青蛇孵出時間相同,但因數量較少,故高發期比竹葉青蛇遲。而眼鏡蛇未能呈現明顯的高發時期,主要與1.5～2個月的長孵化周期有關,未能集中某一時期大量出現。結合蝰蛇科蝮亞科比眼鏡蛇科更耐寒的特性及蛇類孵化周期規律[6],可推測未知蛇種中有較大比例還屬于竹葉青蛇或是烙鐵頭蛇,在高發時段血清儲備上要以抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清及抗眼鏡蛇毒血清為主。對于未能在第一時間辨別毒蛇種類時,建議首選抗蝮蛇毒血清。

3.2 時間特征 福建蛇類出沒呈現季節性規律,可基本分為低—中—高三個層次,11月—次年4月蛇傷低發,5—7月蛇傷逐漸增加,8—10月蛇傷高發。呈現此規律的原因是由于11月—次年4月蛇類冬眠,且結束農忙減少了與蛇類的接觸,而5—7月隨著蛇類復蘇與進入農忙逐漸增加蛇傷病例,8—10月蛇類活動頻繁,主要因為入冬前蛇類攝食增加,與人類接觸更多,故而蛇傷發生最多。從2016—2018年,福建省蛇傷逐年遞增,一方面可能與福建省生態環境逐漸改善,蛇類繁殖較多有關,另一方面可能是福建地區生態赤字和生態壓力指數持續增大,使得人與野生動物競爭生態資源進一步激烈,這一現象也與其他部分地區毒蛇咬傷的時間特性具有相似性[7]。

3.3 群體特征 男性多于女性,高發年齡段主要在50歲以上人群,職業主要是農民,與其他地區流行病學調查結果一致[8]。由于這部分人群為主要戶外勞作群體,與蛇的棲息環境接觸較為密切,故在多地都呈現此種規律。

3.4 區域特征 福建省內福州、泉州、三明這三地高發蛇傷,可能與這三地提供病例數較多有關,也與三地適宜蛇類生存以及人類耕作的氣候地理環境有關,泉州地處平原,北、西面有山地、丘陵,南、東面有河流、海灣;福州位于盆地,四面皆有山地丘陵,有閩江流過;三明溪流密布,河谷與盆地交替。無論是福建地區主導的亞熱帶季風氣候,還是這三市山地、平地、河流包繞形成的微氣候,都是溫暖濕潤,適宜各種蛇類繁殖生存。

3.5 住院天數 與咬傷至就診時間具有相關性,隨著咬傷至就診時間的增加,住院天數會增加。可能與毒蛇咬傷后組織損傷有關,隨著時間的推移,患者體內蛇毒進一步與人體結合,導致患肢腫脹更甚,加劇病情惡化甚者引發一系列并發癥的發生[9],故而增加了住院天數。

3.6 嚴重程度 進一步多分類Logistic回歸分析提示,年齡是患者病情嚴重程度的危險因素,沒有綁扎是有利因素。通過OR值可知,同樣被毒蛇咬傷后,年齡每增加1歲,患者中度病情的概率將增大0.008倍,患者重度病情的概率將增大0.021倍;有行患肢綁扎的患者,其到院時病情變中度概率是沒有的0.559倍,變重度概率是沒有綁扎的1.143倍。筆者推測,福建省大多數患者被毒蛇咬傷后其實都未能進行正確綁扎,或是綁扎后沒能及時松解,反而進一步加重組織損傷,造成嚴重程度評分上分值反而更高,不利于后期患肢的恢復[10],不過由于醫療水平的提升,最終對于住院天數反而沒有貢獻率。而院前處理中進行切開、沖洗并未對住院天數、嚴重程度產生任何影響。

綜上所述,福建主要傷人毒蛇種類為竹葉青蛇、烙鐵頭蛇,在夏秋兩季,晚上多發,在缺乏專業醫療知識的情況下,被毒蛇咬傷后綁扎反而加重患者病情,如果沒有專業的醫療知識,建議不進行綁扎、沖洗、切開這三類院前處理,直接就近送往醫院進行醫療救治。毒蛇咬傷所致病情程度與毒蛇種類、月份、咬傷部位、受傷人群、局部癥狀差異及不同院前處理措施上存在差異,因此在臨床診斷及治療中需參考上述因素,中西醫診療相結合,以提高患者臨床治愈率。