基于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺對腦卒中吞咽困難患者的療效

呂 瀛

天津市職業病防治院營養科 300011

腦卒中是一種急性腦血管疾病,患者大多數都會引起吞咽障礙,吞咽障礙與腦卒中部位有很大關系,如發生在腦延髓處,就會導致飲水嗆咳,造成吞咽障礙。腦卒中后吞咽障礙的發生可導致患者營養障礙,給患者預后帶來嚴重負面影響。所以對腦卒中患者提供有效的康復措施,對改善患者的吞咽功能極其重要。有效的早期營養支持能夠促進患者神經功能恢復,避免患者低蛋白血癥、營養不良[1]。NRS-2002是臨床上常用的營養風險篩查工具,其具有操作簡便的優點,可對患者營養情況進行評估,從而為腦卒中患者早期營養支持方案提供參考意見。針灸作為腦卒中后吞咽功能障礙常用中醫外治手法,能夠改善口咽部肌肉群功能,提升患者吞咽功能[2]。因此,為了提升腦卒中吞咽困難患者的干預效果,本文探討了基于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺對腦卒中吞咽困難患者的療效,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2021年1月—2022年11月我院收治的90例腦卒中吞咽困難患者分為觀察組與對照組,每組45例。本研究經我院倫理委員會批準。兩組患者一般資料對比無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 選擇標準 納入標準:(1)入選患者需符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中對腦卒中的判定標準,且確診為吞咽困難;(2)所有患者均簽署同意書;(3)治療依從性好。排除標準:(1)合并感染性疾病的患者;(2)合并嚴重精神疾病的患者;(3)臨床資料不完整的患者;(4)不配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采取常規治療,包括營養神經、抗血小板聚集、降血脂、降血壓、穩定顱內壓以及糾正水電解質紊亂等。并根據患者的病情發展情況,待血流動力學指標穩定后給予腸內營養支持。待患者病情穩定之后,給予患者常規吞咽功能康復訓練。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎上實施基于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺治療,具體方法為:(1)基于營養風險篩查實施早期營養支持,所有患者入院后24h由營養醫師依照NRS-2002工具對患者的營養狀況進行篩查,根據NRS-2002劃分為營養受損評分(0～1分)、疾病有關評分(0～3分)、年齡評分(0～3分),三者相加的總分為營養風險總評分。總評分為0分表示無營養風險,暫時無須營養支持,持續進行病情觀察。總評分≥3分表示患者存在營養風險,需要營養支持,并同時結合患者的消化功能、病情輕重、就醫史、體格檢查等方面確定患者營養不良的發生原因,從而制定個體化營養支持方案,待患者病情穩定之后,給予腸內營養支持干預。具體措施如下:患者均留置鼻飼管喂養,腸內營養劑采用以蛋白質、脂肪和碳水化合物為基質,富含卵磷脂、礦物質、維生素、微量元素的腸內營養混懸劑(能全力,紐迪希亞制藥有限公司),熱量需求按83～125kJ/(kg·d)計算。采用重力滴注的方式,初始滴速(第1天)為30～40ml/h,根據患者有無反流、腹瀉、腹脹等不良反應調整,2～3d后增速至70～100ml/h持續注入。腸內營養液的用量為第1天500ml,以后每天增加500ml,直至達到全量1 500ml/d,腸內營養支持總治療時間為30d。(2)“三廉泉”針刺,選取豐隆、足三里、合谷、列缺、曲池、翳風、風池、咽后壁點刺、上廉泉、前廉泉、復溜、正廉泉、上星透百會、印堂等穴位。應用40mm×0.3mm毫針,復溜穴應用提插補法以滋陰補水,填精益髓;正廉泉穴應用毫針直刺2～5分,食指向后,拇指向前,讓針體順時針旋轉360°之后采取以雀啄補法,行針10～20s待局部酸麻脹痛感為宜。前廉泉穴自下向上垂直進針,直刺1～1.5寸,提插手法不留針。上廉泉穴應用75mm×0.3mm毫針,雙手夾住毫針進針,向舌根方向進2～2.5寸,應用捻轉手法,咽喉局部呈現酸麻脹重感為宜。咽后壁點刺以通經活絡利舌,清咽利竅。對雙側的翳風、風池穴應用75mm×0.3mm毫針深刺,針刺方向主要為同側喉結,進針的深度2～3寸,應用小幅度高頻率捻轉補法,1min后待咽喉麻脹感為度。再配合遠端的豐隆、足三里、合谷、列缺、曲池等穴位針刺。15min行針1次,留針時間為30min。每天治療1次,5次/周,以1個月作為1個周期,共治療30d。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效。評定標準:治療后患者吞咽功能及日常生活能力得到明顯改善為顯效;治療后患者吞咽功能及日常生活能力稍微改善為有效;治療后患者吞咽功能及日常生活能力無改善為無效,總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)分別在患者治療前和治療1個月后應用標準吞咽功能量表(SSA)評分和功能性經口攝食評價量表(FOIS)評價患者吞咽功能,SSA評分總分為17～46分,分數越低代表患者吞咽功能越好[4];FOIS評分為1～7分,分數越高代表進食吞咽行為越好,其中1分為不能經口進食,依賴管飼進食;7分為完全經口進食,沒有限制[5]。(3)采集所有患者治療前和治療1個月后的靜脈血5ml,離心后,應用全自動生化分析儀檢測患者血清營養指標,其中包括轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(Alb)和血紅蛋白(Hb)表達水平。(4)采用世界衛生組織生活質量-100量表(WHOQOL-100)評估兩組患者治療前和治療1個月后生活質量,共6個維度,24個子項,總分為480分,分值越高表示生活質量越好[6]。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(χ2=4.410,P=0.036<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效對比

2.2 吞咽功能水平 治療后,兩組SSA評分均降低,且觀察組低于對照組,FOIS評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組吞咽功能水平對比分)

2.3 血清營養指標 治療后,兩組TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清營養指標對比

2.4 生活質量 治療后,兩組患者生活質量評分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組生活質量對比分)

3 討論

本文結果表明,觀察組治療總有效率明顯更高(P<0.05)。提示采取基于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺能夠提升腦卒中吞咽困難患者的治療效果。這是因為,以往臨床上對于腦卒中后吞咽困難患者多采取腸內營養和腸外營養兩種方式,但如何應用尚無明確標準支持。有研究表明[7],早期腸外營養能夠改善患者應激營養代謝紊亂現象,但是更多的循證研究更支持腸內營養,認為其更加符合生理狀態,能夠避免腸外營養造成的負氮平衡,保護腸黏膜功能,減少醫源性感染的發生。但孫曉嵐等[8]研究發現,對腦卒中患者采用早期腸內營養可減少吞咽困難患者肺部并發癥發生率。因此,本研究選擇基于營養風險篩查的早期營養支持方案,可更科學的指導對患者進行早期營養支持,可進一步改善患者機體營養水平,促進神經功能恢復,提升治療效果。另外本研究選擇“三廉泉”針刺組方對腦卒中后吞咽困難患者進行治療,可通過對相關穴位刺激改善患者微循環,調節腦功能,刺激腦神經,而且能夠刺激咽部肌肉產生舒縮運動[9]。另外“三廉泉”中正廉泉為任脈正穴,乃任脈與陰維脈之交,《銅人腧穴針灸圖經》提出可治“口噤,舌根急縮,下食難”,前廉泉和上廉泉均為經驗穴,兩者位于任脈,且與正廉泉毗鄰,鄰結喉。因此,選擇對“三廉泉”進行針刺可改善吞咽困難患者的臨床療效。

本文結果表明,治療前兩組患者SSA、FOIS評分對比無明顯差異(P>0.05),治療后兩組SSA評分均降低,觀察組低于對照組,FOIS評分均升高,觀察組高于對照組(P<0.05)。提示采取基于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺可改善患者吞咽功能。這主要是因為,通過針刺治療可加強對患者咽喉部刺激,增加患者局部血液循環,從而促進和吞咽相關神經恢復,提升咽喉部肌群協同作用。同時針刺治療腦卒中后吞咽困難療效確切、操作簡便,尤其是針對年齡大、腦干梗死以及病程長等現象,早期采取針刺治療吞咽障礙,能夠改善患者吞咽功能。

本文結果表明,治療后,兩組TRF、PAB、Alb、Hb水平均升高,且觀察組更高(P<0.05);治療后觀察組生活質量評分也高于對照組(P<0.05)。以往臨床上對于營養水平的評價多以體重、皮褶厚度、脂肪、蛋白質等進行評價。而由于本研究隨訪時間較短所以應用血清中的各種蛋白質水平來評價患者治療后的營養情況,及時發現患者是否依然出現營養不良情況。觀察組患者TRF、PAB、Alb、Hb水平均高于對照組,也證明了采取于營養風險篩查實施早期營養支持聯合“三廉泉”針刺可改善患者營養不良情況。這是因為,NRS-2002可廣泛用于吞咽障礙患者營養水平評估,能夠早期發現患者營養不良情況,從而依照實際情況為患者制定科學的營養干預方案,改善患者營養水平,促進神經功能恢復。另外“三廉泉”針刺的應用能夠比常規康復訓練效果更優,可促進患者吞咽功能早日恢復,早日恢復飲食多樣化,提升機體營養功能指標水平。高翔等[10]研究發現,“三廉泉”針刺能夠改善腦卒中后吞咽功能障礙情況,提升患者生活質量,與本研究結果具有一致性。

綜上所述,對腦卒中吞咽困難患者采取基于營養風險篩查的早期營養支持聯合“三廉泉”針刺可提升臨床療效,改善患者吞咽功能障礙,提升機體營養水平與生活質量,值得臨床應用推廣。