低血壓心腎綜合征患者應用沙庫巴曲纈沙坦治療體會*

趙希軍 李景森 丁法明 徐會圃

濱州醫學院附屬醫院心內科,山東省濱州市 256603

1 病例資料

1.1 入院情況 患者男,32歲,因“胸悶15d,加重并雙下肢水腫1d”于2021年1月23日入院。 患者約15d前活動時出現胸悶憋氣,伴咳嗽,咳少量白痰、易咳出,持續10～15min,休息后可緩解,無發熱,無心慌胸痛,無惡心嘔吐,無頭暈頭痛,于1d前胸悶加重,休息狀態下出現胸悶憋氣,并出現雙下肢凹陷性水腫。患者因下肢水腫至腎內科就診,完善檢查后考慮心力衰竭所致,遂于心內科住院治療。既往體健。查體:體溫36.3℃,脈搏119次/min,呼吸26 次/min,血壓87/60mmHg (1mmHg=0.133kPa)。雙肺呼吸音粗,可聞及濕性啰音,心率119次/min,律齊,未聞及病理性雜音,雙下肢中度凹陷性水腫。完善相關檢查,血常規示白細胞8.26 ×109/L, 紅細胞3.77×1012/L,血紅蛋白113g/L;血生化示:谷草轉氨酶31U/L,谷丙轉氨酶29.3U/L,總膽紅素15.53μmol/L,直接膽紅素3.37μmol/L,間接膽紅素12.16μmol/L,總蛋白56.2g/L,白蛋白33.6g/L,尿酸516.6μmol/L,血肌酐(Scr)160.2μmol/L,尿素氮 7.02mmol/L;N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 6 152pg/ml;心肌酶譜、肌鈣蛋白無異常。心臟超聲心動圖示:全心不同程度增大,室壁運動普遍減低,左室舒張末期前后徑(LVEDD)68mm, 左心室射血分數(LVEF)19%, 二、三尖瓣輕度反流。臨床診斷為:(1)擴張型心肌病,心功能Ⅳ級;(2)腎功能不全。

1.2 住院治療過程 考慮患者為合并低血壓的心腎綜合征,入院后給予利尿減輕心臟負荷、改善心室重塑、保護腎功能等治療。患者血壓較低,在多巴胺維持血壓的情況下,應用注射用人重組腦利鈉肽微量泵泵入3d改善心功能。經過治療患者胸悶癥狀明顯改善,血壓波動在87～91/56～60mmHg范圍,但無頭暈,尿量1 800～2 900ml/d,無重要臟器低灌注表現,復查肌酐153.6μmol/L,NT-proBNP 4 375pg/ml。為了改善患者心室重塑,于2021年1月26日加用沙庫巴曲纈沙坦25mg qd,并將利尿劑適當減量,加強血壓、尿量監測,每天復查血肌酐、電解質,加用尿毒清顆粒1包 tid保護腎功能。2021年1月29日患者血壓90/58mmHg,肌酐151.3μmol/L,NT-proBNP 3 269pg/ml,再將沙庫巴曲纈沙坦加量至25mg bid。復查心臟超聲心動圖示:全心不同程度增大,室壁運動普遍減低, LVEDD 66mm,EF 25%, 二、三尖瓣反流(輕度)。患者病情好轉出院。

1.3 門診隨訪情況 患者出院后按時用藥,居家監測血壓,定期門診隨診。2周后(2021年2月12日)門診復查,居家血壓波動在88～92/57～63mmHg范圍,無頭暈、胸悶,尿量可,復查肌酐152.1μmol/L,NT-proBNP 3 051pg/ml,囑其將沙庫巴曲纈沙坦上午加量至50mg,下午仍口服25mg,繼續監測血壓。患者出院后1個月余(2021年3月6日)至心內科門診隨診,復查血肌酐149.9μmol/L,NT-proBNP 2 137pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 65mm,EF 30%。居家血壓波動在89～94/56～62mmHg范圍,患者日常活動無胸悶、頭暈癥狀。囑其將沙庫巴曲纈沙坦加量至50mg bid,繼續監測血壓。患者于2021年4月3日至心內科門診隨診,復查血肌酐133.7μmol/L,NT-proBNP 1 982pg/ml,未復查心臟超聲心動圖,居家血壓波動在88～96/57～61mmHg范圍,無頭暈,囑其將沙庫巴曲纈沙坦加量至75mg bid,繼續監測血壓。患者于2021年5月8日至心內科門診隨診,復查血肌酐為131.3μmol/L,NT-proBNP 1 566pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 62mm,EF33%,居家血壓波動在90～93/57～61mmHg范圍,無頭暈,囑其將沙庫巴曲纈沙坦加量至100mg bid,繼續監測血壓。 患者于2021年6月5日至心內科門診隨診,復查血肌酐為156.2μmol/L,NT-proBNP 1 357pg/ml,未復查心臟超聲心動圖,居家血壓波動在88～93/58～60mmHg范圍,無頭暈,囑繼續口服沙庫巴曲纈沙坦100mg bid,繼續監測血壓、尿量。 患者于2021年7月11日至心內科門診隨診,復查血肌酐為150.3μmol/L,NT-proBNP 1 228pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 58mm,EF 35%,居家血壓波動在89～96/59～67mmHg范圍,無頭暈,囑其將沙庫巴曲纈沙坦加量至125mg bid,繼續監測血壓、尿量。患者于2021年8月7日至心內科門診隨診,復查血肌酐為152.5μmol/L,NT-proBNP 973pg/ml,未復查心臟超聲心動圖,居家血壓波動在90～95/59～64mmHg范圍,無頭暈,囑繼續沙庫巴曲纈沙坦125mg bid,繼續監測血壓、尿量。患者于2021年9月11日至心內科門診隨診,復查血肌酐為146.5μmol/L,NT-proBNP 581pg/ml,未復查心臟超聲心動圖,居家血壓波動在91～98/60～66mmHg范圍,無頭暈,囑其將沙庫巴曲纈沙坦加量至150mg bid,繼續監測血壓、尿量。 患者于2021年10月23日至心內科門診隨診,復查血肌酐136.8μmol/L,NT-proBNP 397pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 55mm,EF 50%,居家血壓波動在90～101/61～69mmHg范圍,無頭暈,輕度體力勞動無胸悶癥狀,囑繼續沙庫巴曲纈沙坦150mg bid,繼續監測血壓、尿量。患者于2022年1月15日至心內科門診隨診,復查血肌酐126.9μmol/L,NT-proBNP 176pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 54mm,EF 51%,居家血壓波動在93～106/63～70mmHg范圍,無頭暈,一般體力勞動無胸悶癥狀,囑將沙庫巴曲纈沙坦加量至200mg bid,繼續監測血壓、尿量。患者于2022年7月20日至心內科門診隨診,復查血肌酐為133.5μmol/L,NT-proBNP 100pg/ml,心臟超聲心動圖示LVEDD 53mm,EF 53%,居家血壓波動在92～103/62～68mmHg范圍,無頭暈,一般體力勞動無胸悶癥狀,囑繼續沙庫巴曲纈沙坦200mg bid,繼續監測血壓、尿量、血肌酐水平、電解質,定期門診隨診。患者已隨訪18個月,患者住院及門診隨訪數據匯總,見表1及圖1。

圖1 患者住院及門診隨訪數據匯總

2 討論

心腎綜合征是指心臟或腎臟中的任意器官出現急、慢性功能障礙時,導致另一器官急、慢性功能不全的臨床綜合征。CRS的發病機制較為復雜,目前較公認的CRS發病機制主要包括: (1) 交感神經系統過度興奮;(2) 腎素—血管緊張素—醛固酮系統( RAAS) 過度激活; (3) 血流動力學障礙、氧化應激、炎性反應、貧血及分子信號通路異常等[1]。嚴重心力衰竭 (HF)導致的心輸出量和有效循環液量的減少造成腎血流量減少,腎缺血導致腎單位壞死。另一方面腎血流量減少促使傳入小動脈球旁細胞釋放腎素,隨后RAAS的激活導致腎傳入小動脈收縮、腎小球灌注減少、促纖維化神經激素增加,最終造成腎組織缺血、缺氧,腎細胞凋亡、壞死引發腎功能不全[2]。

通過指南指導的藥物治療(GDMT)和危險因素的治療,慢性HF死亡率有所改善,但診斷后5年內絕對死亡率仍約為50%[3]。若HF同時出現腎功能不全,患者的預后往往更差。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)等藥物用于射血分數降低的心力衰竭(HFrEF),可顯著降低患者的死亡和心衰再住院風險[4]。在HFrEF患者中合并低血壓的并不少見,患者常常因心肌收縮力下降,造成血壓較低。研究表明, 收縮壓(SBP)<90mmHg的死亡率是90～99mmHg的1.5倍,合并低血壓的HF患者預后差[5],如何改善這部分患者的預后是值得探究的問題。 ARNI在改善患者預后的同時有一定的降壓作用,還可能造成血肌酐升高。因此ARNI在低血壓心腎綜合征患者中的應用受到限制,給臨床醫生帶來困擾。

本例患者為青年男性,入院診斷為擴張型心肌病、心功能Ⅳ級,同時合并腎功能不全,入院時血壓87/60mmHg,屬于合并低血壓的心腎綜合征。住院后經過積極治療心衰癥狀改善。根據心力衰竭指南HFrEF 應用ARNI是Ⅰ類適應證,可改善預后,降低死亡率,但該患者血壓較低、腎功能不全,因此應用ARNI后是否造成血壓進一步降低、腎功能進一步惡化?本患者在嚴密監測血壓、腎功能的前提下,沙庫巴曲纈沙坦從每天口服25mg極小劑量開始應用,逐步滴定,同時根據病情將利尿劑逐漸減量,減少利尿劑對血壓的影響。本例患者血壓沒有明顯下降,無頭暈等重要臟器低灌注表現,腎功能亦無惡化,最終劑量增加至沙庫巴曲纈沙坦200mg bid。隨著沙庫巴曲纈沙坦劑量的應用,患者的LVEDD由69mm逐漸下降53mm,EF值19%逐漸上升53%,隨著心衰的改善,收縮壓也逐漸上升,腎功能逐漸好轉。本案例提示,對于合并低血壓的HF患者,在嚴密監測血壓的前提下,沙庫巴曲纈沙坦從極小劑量開始應用,逐步滴定,增加至最大耐受量,是相對安全的,并隨著心功能的改善,收縮壓亦隨之升高;對于血肌酐輕度升高的心腎綜合征,在監測尿量、肌酐的前提下,從極小劑量開始逐步滴定,也是相對安全的,隨著心功能的改善,收縮壓的升高,腎臟有效灌注量增加,從而肌酐下降至正常水平,改善腎功能。

研究證實,低血壓HF患者可以從ARNI等基石藥物中可以獲得與非低血壓HF患者類似或更大的治療效果,雖然在治療開始后可能出現血壓有所下降;該類患者經長期治療后血壓可能升高,而又不影響藥物的益處[6-7]。表明這些藥物短期的降低血壓作用在很大程度上被長期獲益的全身效應所補償。因此,在糾正血流動力學紊亂后,只要患者能耐受藥物且無不良事件發生,低血壓不應阻止用于改善HF患者預后的藥物劑量的增加[5]。

對于ARNI在低血壓HF或心腎綜合征患者中的應用原則,可以用“小”“慢”“耐”“監”“析”五個字來概括。“小”是指在該類患者中要從極小劑量開始,如果患者HF發病前血壓就偏低或病情穩定下血壓長期處于較低狀態,可以從極小劑量開始使用ARNI。“慢”是指在該類患者中增加劑量要慢,要有耐心,逐步滴定。“耐”是指在該類患者中劑量逐漸增加到最大耐受量,只要能耐受,劑量盡可能加大。“監”是指在該類患者治療開始后嚴密監測血壓,監測有無重要臟器低灌注表現、有無肌酐升高等影響。“析”是指應用過程中不斷評估低血壓的發生及其影響,并分析其原因:如果在治療開始或增加治療劑量后幾天出現低血壓,很可能是治療藥物所導致,若能耐受情況下堅持使用,同時密切觀察有無重要臟器低灌注表現;當劑量長期穩定后出現低血壓,應明確導致低血壓的其他原因,如出汗多、飲水少、利尿劑劑量過大、同時服用其他導致血壓降低藥物、并發快速性心律失常、感染、腹瀉等,針對誘因予以糾正,而不是輕易地減少或停止ARNI的使用。

臨床工作中,對于HF患者應在全面評估患者病情的基礎上,遵循最新相關指南,并根據患者的具體病情權衡利弊,制定和不斷優化治療方案,進行個體化治療,這樣才能取得好的臨床效果。

慢性HF患者常常需要長期治療,診療過程中還要與患者進行充分溝通,取得理解與信任,提高患者依從性,遵囑用藥,定期復診。本案例患者對主治醫生充分信任,即使治療過程中血肌酐下降后又升高的情況,也選擇信任主治醫生、治療方案。患者依從性非常好,嚴格遵囑用藥,居家監測血壓,定期門診復診,這也是該患者取得良好治療效果的重要保障。