自擬活血復元湯治療中青年氣滯血瘀型Ⅰ、Ⅱ期股骨頭骨壞死的效果觀察

馬元元 楊志敏 連 順 張 莉

鄭州中醫骨傷病醫院 1 風濕病科 2 康復治療科,河南省鄭州市 450000; 3 鄭州市第七人民醫院檢驗科

股骨頭骨壞死是股骨頭周圍血管損傷,血液供給受阻導致的骨活性成分死亡,最終導致骨性關節炎改變或者關節面塌陷,多發于中青年,后期致殘率較高,影響正常生活工作。股骨頭壞死預防及保頭治療是目前臨床治療的關注重點,早中期(ARCOⅠ～Ⅲ期)尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者癥狀較輕,保守治療及保髖手術能有效減輕疼痛,改善股骨頭血運狀態,達到延緩壞死、延遲,甚至避免晚期關節置換手術的目的[1]。沖擊波是一種具備多種生物學效應的高能機械波,能有效治療缺血性壞死疾病,但在骨修復方面不盡人意。中醫認為本病乃血氣不和而生,氣滯血瘀貫穿疾病全程,故提出以“活血通絡、祛瘀生新”為主的治法,且有證據表明[2],活血化瘀補腎類中藥可有效促進壞死骨組織生長修復。基于此,本文結合臨床經驗,探討“活血通絡、祛瘀生新”理念指導下自擬活血復元湯的療效及其對骨修復相關指標的影響機制,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2021年11月我科89例股骨頭骨壞死患者作為觀察對象。納入標準:(1)符合股骨頭壞死的診斷標準[3]且ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ期者。(2)符合中醫氣滯血瘀證證型診斷標準[4]。主癥:髖部刺痛,痛處固定,活動受限;次癥:脅肋脹痛,面色晦暗;舌黯,舌質青紫或舌下脈絡瘀結,脈弦或澀。(3)28～40歲。(4)同意并簽署知情同意書。排除標準:(1)髖關節有其他病變及手術史。(2)研究期間不能停用激素者。(3)合并有血液系統或心腦血管重大疾病者。本研究經倫理委員會審核批準。采用隨機數字表法分組,對照組44例,女20例,男24例;年齡29～39(34.31±6.24)歲;病程4個月～2年(1.01±0.41)年;ARCO分期:Ⅰ期 19例,Ⅱ期 25例。觀察組45例,女19例,男26例;年齡28～40(34.39±6.51)歲;病程3個月～2年(1.03±0.44)年;ARCO分期:Ⅰ期 22例,Ⅱ期 23例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎治療。對照組在此基礎上給予體外沖擊波(深圳YZB/國6076-2013,HK.ESWO-AJII沖擊波骨科治療機)治療,頻率設定60次/min,總次數2 000次,1次/2d。觀察組在對照組的基礎上增加“活血通絡、祛瘀生新”理念指導下自擬活血復元湯,組方為桃仁10g,紅花10g,熟地黃12g,當歸12g,川芎10g,牛膝12g,續斷12g,雞血藤12g,骨碎補12g,甘草10g。腎虛重者加杜仲、補骨脂(鹽炙)10g,瘀血刺痛重者加蘇木、土鱉蟲9g,痰濕重者加陳皮、半夏12g。每日1劑,水煎取汁300ml,早晚分服。均治療8周。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效:治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評估。痊愈:疼痛消失,活動正常,功能恢復,影像學檢查無異常;顯效:疼痛基本消失,活動、功能基本恢復正常,影像學檢查無異常或者輕度病變;有效:疼痛癥狀有改善,但活動仍受限,行走功能異常,影像學檢查仍有病變但較前改善;無效:癥狀體征未改善甚至較前加重,影像學檢查未見改善。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。(2)髖關節功能:治療前后采用髖關節Harris功能評分評估,包含肢體畸形、功能、疼痛、關節活動度4個方面,分數越高功能越好;采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛狀況,0～10分,得分越高疼痛越強。(3)血凝狀態:治療前后檢測血漿黏度(PV)、全血低切還原黏度(LRV)、全血高切還原黏度(HRV)水平。(4)骨修復相關指標:治療前后放射免疫分析法測定血清骨鈣素(BGP)水平;采用骨密度儀(Hologic雙能X線骨密度儀)測定股骨頭局部骨密度(BMD)水平。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后,對照組痊愈4例,顯效16例,有效11例,無效13例,總有效率70.45%;觀察組痊愈9例,顯效21例,有效10例,無效5例,總有效率88.89%,觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.685 8,P=0.030 4<0.05)。

2.2 髖關節功能 治療后觀察組VAS評分、髖關節Harris評分較對照組變化更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關節Harris功能評分、VAS疼痛評分對比分)

2.3 血凝狀態 治療后觀察組血液流變學水平低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血液流變學指標水平對比

2.4 骨修復相關指標水平 治療后,觀察組骨鈣素及骨密度水平高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組BGP、BMD水平對比

3 討論

股骨頭壞死中醫隸屬“骨痹”“骨蝕”范疇,藺道人《理傷續斷秘方》有云:“凡跌仆損傷,皆乃氣滯瘀血留滯為患”,氣血和則血行順暢,氣血瘀滯則骨痿髓枯,血脈瘀阻,不通則痛,筋骨失養。治療上需著重調和氣血、活血化瘀通絡。此外如何促進壞死部分自我修復也是臨床研究熱點與難點。研究證明[5]活血化瘀類中藥能促進血管新生與骨細胞活性,故本文在“活血通絡、祛瘀生新”理念下,探討自擬活血復元湯是否能對骨修復相關指標有積極影響。

本文結果顯示:觀察組總有效率高于對照組,疼痛及髖關節Harris評分較對照組變化更為明顯,說明聯合治療效果優于單純沖擊波,能有效減輕疼痛,改善髖關節功能。體外沖擊波可通過提高巨噬細胞分泌水平,促進吸收炎性物質,抑制中樞神經傳導疼痛的速度,此外還能刺激骨細胞和軟骨細胞活性,提高細胞代謝水平,提升疼痛閾值,進而緩解因疼痛造成的肌肉緊張,髖關節功能相應得到改善[6]。自擬活血復元湯底方源于《醫宗金鑒》桃紅四物湯,最早用于治療婦科病癥,養血活血化瘀之功顯著。君藥熟地性靜,滋陰精而養血;當歸為臣,性動,生新血而補血,可使血“各歸其所”;佐以川芎活血行氣,行血滯及濕氣,以防熟地滋膩太過而滯礙;桃仁、紅花增強活血化瘀,前者破血化瘀,后者重活血通經;牛膝補肝腎強筋骨而散瘀血,具下行之力,配合當歸能破下部瘀血;續斷通血脈利關節,和營生新,續筋接骨;雞血藤行血補血,舒筋通絡,骨碎補療折傷主治在骨,續斷主治為筋,二者合用筋骨同治,使以甘草調和諸藥,緩急止痛。合方共奏補血養血活血,祛瘀生新通絡之功[7]。沖擊波直接作用于治療部位產生生物學效應,并能刺激經絡穴位,在松解肌肉粘連,減輕局部疼痛上優勢顯著,配合內服中藥針對本病相應的病因病機整體調理氣血,改善關節局部血液循環,內外協同,標本同治,有效改善髖關節功能,提高療效。

股骨頭壞死局部關節血供狀態差,循環異常,血液流變學是評估血液循環狀態的重要客觀指標。結果顯示:觀察組治療后血液流變學水平低于對照組(P<0.05),表明聯合治療能有效降低血液黏度,改善血凝狀態。沖擊波是一種脈沖機械波,可通過液電能量轉換與傳遞,激活代謝,產生的能量會使血管中氣泡膨脹,氣泡破裂進一步疏通并擴張血管,加快血流速度,降低血液黏度[8]。配合自擬活血復元湯疏通經絡、活血化瘀,當歸、川芎中阿魏酸成分能通過清除氧自由基,修復內皮細胞以調節血小板活性,降低血小板聚集,雙向調節凝血與活血平衡,改善局部微循環,擴張外周血管。底方桃紅四物湯配伍能有效抑制血小板釋放、聚集,纖溶活性增強,局部缺血壞死及淤血狀態改善,血液黏度下降[9]。二者聯用共同改善關節處血供狀態,加快局部微循環。

股骨頭壞死關節周圍循環受損,造成骨細胞壞死凋亡,成骨細胞增殖速度嚴重下滑而破骨細胞活性增強,檢測骨鈣素水平和骨密度可有效評估骨代謝及修復水平。本文結果顯示:觀察組骨鈣素及骨密度水平高于對照組(P<0.05),可知聯合治療能有效改善骨修復相關指標,效果優于單純體外沖擊波。沖擊波能通過空化及成骨效應,有效促進壞死股骨頭附近血管生成,加快骨髓間充質干細胞增殖速度,增加骨鈣素水平,修復壞死股骨頭,提升骨密度,但修復效果一般,臨床更多的還是從改變肌肉生物力學方面減輕疼痛,改善功能,因此為了追求更好的臨床效果,除改善癥狀以外,如何更好促進骨修復與新生也是研究重點。在沖擊波基礎上配合自擬活血復元湯內服,現代藥理研究表明,骨碎補能使骨原基中磷酸酶活性增強,提高成骨細胞活性,促進其增殖分化,提升鈣磷堆積水平,通過調節下丘腦—垂體—性腺軸功能維持骨調節激素穩態,改善骨代謝過程中細胞因子濃度。康斯文等[10]人研究也證實活血化瘀類中藥可提升內皮祖細胞功能,調控成骨細胞和破骨細胞活性,促進血管新生,修復壞死股骨頭,改善骨鈣素和骨密度,促進骨修復與新生。

綜上所述,“活血通絡、祛瘀生新”理念有較好指導價值,自擬活血復元湯聯合體外沖擊波能通過補血養血活血,祛瘀生新通絡,有效減輕疼痛,改善髖關節功能,促進壞死骨修復與新生。但本研究僅定位于臨床,且未進行隨訪,后續研究中希望可以加強客觀觀察指標,進行微觀層面的實驗研究,以期為骨壞死治療提供廣闊思路及實驗證據。