基于經筋理論探討頸源性眩暈的發病機制

張成宇 沈永勤 關亞楠 沈恬

摘要：當前頸源性眩暈相關發病機制尚未形成統一定論，中醫診療頸源性眩暈主要以經筋理論為主導。通過將頸部經筋循行及病變特點與頸源性眩暈的發病機制進行對比概述，旨在發現經筋理論與頸源性眩暈發病機制的相關性，提高對頸部經筋的認識，以期更精準辨證、辨經、辨位、辨點合一，指導臨床通過經筋療法去恢復頸部生物力學平衡，為臨床治療頸源性眩暈探尋新方法、新思路。

關鍵詞：頸源性眩暈；頸椎病；經筋；經筋失衡；發病機制

中圖分類號：R255.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0074-07

頸源性眩暈（cervical vertigo，CV）最先在1955年由Ryan和Cope^［1］提出，其臨床癥狀主要表現為眩暈，并伴有頸肩區域的疼痛、頸椎活動受限、或頭痛等癥狀^［2］。有研究表明頸椎病的發病率為3.8%～17%，CV在頸椎病中發病率為9.4%～18%^［3］。當前社會隨著電子產品的普及，人們生活工作方式已然發生變化，伏案工作模式已成為當今社會工作常態，基于上述改變，頸源性眩暈發病率正在逐年上升^［4］，且在年輕一代中發病率上升最為明顯，成年人群患病率可達到10%^［5］。CV癥狀反復發作，嚴重可出現中風、脫癥等危及生命的病癥。當前對CV的發病機制研究主要有以下幾種探討性學說^［6］：頸本體感受器學說^［7］、椎動脈機械壓迫學說^［8］、神經體液因子學說^［9］、頸交感神經刺激學說^［10］及偏頭痛相關性^［11］學說，但都未形成一種公認定論。有學者最新研究發現，可將頸源性眩暈的綜合發病機制歸納為頸椎退變與頸椎失穩^［12］，主要包括頸椎相關組織結構的失衡與周圍軟組織勞損等，同時伴有不同程度上的血流動力學改變^［13］。根據其病變特點，中醫理論認為，頸源性眩暈屬于祖國醫學“痹證”范疇，頸椎筋骨之間的相互關系與作用功能很大程度上能夠影響頸椎的生理與病理改變，經筋病變與頸椎病的發病機制密切相關^［14］，故臨床治療頸源性眩暈多從筋論治，本文現基于經筋理論去探析頸源性眩暈的發病機制。

1 經筋理論與項痹

1.1 頸部經筋的內涵 經筋是中醫經絡學說重要的組成部分，《內經·靈樞》首次提出經筋一詞。《中國經筋學》^［15］結合了西方解剖學優勢，具體按經筋起止點與人體解剖部位將人體分為頸、肩、腰、膝等多個筋性力線。經筋學說屬于人體經絡系統的組成部分，頸部經筋相似于頸部的韌帶、肌肉和筋膜等軟組織，其對骨骼起到約束、固定的作用，故其皆屬“經筋”范疇。CV屬中醫學“眩暈”和“項痹”^［16］等范疇，即經筋病變^［17］。經筋理論對項痹的守治主要體現為兩大方面：一是“宗筋主束骨而利機關”，頸部的經筋通過內源性與外源性兩大方面維持著頸椎的平衡穩定；二是《素問·逆調論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛，則不仁且不用”，表明十二經筋也受經絡氣血的濡養，即經筋病變可引發其本經氣血的失衡。故頸部經筋病變主要表現為頸椎力學失衡及頸項部氣血的失調。

1.2 頸部經筋的循行規律 古代文獻中無頸椎一詞，《靈樞·經筋》^［18］將頸椎稱為頸、項、脛。手足三陽經筋的循行路線均經過頸部，《靈樞·經筋》中講述了十二經筋所主之病主要表現為各條經筋循行路線上筋肉、關節的運動障礙和疼痛，若經筋發生病變，則可引起頸型頸椎病的發生。具體頸部經筋循行與解剖聯系詳見表1。

2 經筋與頸源性眩暈機制探討

2.1 經筋理論與頸椎本體感受器學說的相關性 本體感受器紊亂所致眩暈是CV現探討性較強幾種發病機制之一，其主要產生機制為頸椎上頸段受損，導致其內感受器的異常沖動傳入前庭神經核。Hulse等研究發現頸椎C1-C3關節囊內含有50％的頸椎本體感受器^［19］，還有學者研究發現上頸部深層肌肉中同樣含有大量的機械感受器^［20］，這些存在于頸部的關節感覺器、深感覺感受器經與前庭核有密切聯系，影響著信號和視覺信號的錯誤分析，從而影響大腦對空間位置和平衡功能的控制^［21］。現代有學者認為經筋可能是一種神經肌肉復合體，其具有張力、連接本體感受的線性組織功能，因此以神經、肌肉為主的軟組織及其相關結構異常所導致的病變都可歸納為經筋病變^［22-23］。《說文解字》：“經，織也”，《釋名》作“徑也”，將經筋的分布總結概括為縱向的拉力線。頸部經筋幾乎包含了頸部所有與頸椎本體感受器相關的軟組織，足太陽經筋的循行則覆蓋了CI-C3關節囊及附近的所有軟組織結構，其病理特點為“脊反折，項筋急”。因為頸部這些機械感受器的功能多由外傷、周圍軟組織損傷或頸部的退變等刺激引起其改變^［24］，所以當頸部經筋發生病變時，會使脊椎角弓反張，頸項部出現拘急，會牽拉上頸段的肌肉，使上頸段肌肉及周圍軟組織變長，繼而壓迫C1-C3關節囊，使存在其內部的頸本體感受器發生紊亂，出現異常信號的傳輸。Yacovino等^［11］研究發現頸部揮鞭樣損傷所致頸部疼痛、活動受限以及頸部關節囊、軟組織受到牽拉等都會影響頸部本體覺平衡，引起眩暈的發生。所以，一些頸部經筋的損傷不僅會影響頸部的不適，還會造成頸椎本體感受器的異常傳輸，從而引起眩暈的癥狀。

2.2 經筋理論與椎動脈壓迫學說的相關性 現代研究表明^［25-27］，椎動脈壓迫與CV的發生高度相關，從解剖結構及椎動脈走向研究，椎動脈始于鎖骨下動脈，隨沿斜角肌與頸長肌之間上行^［28］，后穿插入C6-C1橫突孔，最終從寰椎橫突孔穿出彎曲繞過寰枕后膜下部，此處即為枕下三角區，向上繼續走形通過枕骨大孔，再進入顱腦合成基底動脈。然從經筋循行角度探析，椎動脈與手足少陽經筋、手足太陽經筋等循行相關。頸部經筋長期感受外邪之氣，會造成其經脈受損^［29］，從而導致頸項部疼痛等不適，引發眩暈等臨床癥狀。附著于椎動脈附近的肌肉主要有枕后肌群，斜角肌、頸最長肌等，骨性結構主要包括C6-C1橫突，寰樞關節等，這些組織的病變都會引起椎動脈供血異常，而產生眩暈癥狀；有學者^［30］也認為頸椎失穩與頸椎的退變所產生的炎性因子刺激椎動脈后也能引發眩暈。椎動脈壓迫學說又分為先天性發育不良^［31］及后天因素所造成的壓迫2類。后天因素一般多為^［32］頸部動、靜態結構的失衡，主要是枕后三角區肌肉勞損等軟組織挫傷；頸椎間盤突出對椎間孔的擠壓、頸部外傷后椎體的損傷、寰樞椎半脫位、鉤錐關節的增生等機械因素壓迫椎動脈，均可影響其血流動力學的改變。從經筋理論探析，我們又可將其概括為“筋出槽”與“骨錯縫”，我們將頸部的軟組織損傷稱為“筋出槽”和由外力和勞損所導致的機械性因素如寰樞關節半脫位等稱為“骨錯縫”。從病變特點來說，祖國醫學則認為因椎動脈壓迫造成的供血不足與瘀則不通理論相似^［33］，北宋楊仁齋的《仁齋直指方論》中首提“瘀滯不行，皆能眩暈”的說法，初次將瘀血作為風眩的獨立病因而提出^［34］。對此類經筋病的概說，《黃帝內經》更是早有記載，“經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經”。《靈樞·經脈》中有“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見”的記載。經筋及經絡要在經脈系統沒有阻滯的情況下才得以正常運行，發揮其正常功能，故當經筋出現病變時，最常會在其循行路線上（也就是頸部的肌腱、韌帶、肌肉、筋膜等）成“結”“聚”點，這些陽性反應點會形成卡壓與“瘀”“沫”，瘀則不通，不通則不榮，使氣血不能上榮清竅，從而影響頸部的血流速度。《靈樞》載為：“髓海不足，則腦轉耳鳴，頸酸眩冒”。因此，以病變經筋“結”“聚”的應力集中點及陽性反應點為靶點進行診治，對改善頸部疼痛、眩暈等臨床癥狀具有重要意義^［35］。

2.3 經筋理論與交感神經學說的相關性 交感神經刺激學說，最先在1926年由Barre^［36］提出，其認為頸椎處于病理狀態時會刺激頸部交感神經纖維，同時會引起椎動脈血流速度的改變，從而引起眩暈癥狀的發生。有研究表明^［37-38］頸鉤椎關節囊、纖維環后部、頸后縱韌帶及硬膜囊上均存在大量交感神經纖維。劉培太等^［39］指出頸交感神經纖維在頸后縱韌帶上主要呈網狀分布，且其在椎間盤區硬膜囊側密度含量最高。現在學者普遍認為其引發眩暈的機制^［40］主要因為交感神經受到刺激導致椎-基底動脈異常收縮，引起血流動力學異常改變，從而影響腦部血流的供應。從生物力學及經筋循行角度探析，手足陽經完全覆蓋了這些組織，無論是頸后縱韌帶還是鉤椎關節囊、頸硬膜囊都屬于祖國醫學“經筋”范疇，而當所過經筋出現“脊反折，項筋急”“所過者支痛及轉筋”時都會造成經筋病的發生。《素問》云：“諸筋者皆屬于節”；又云：“宗筋主束骨而利機關也”。所以經筋的主要生理功能就是維持關節穩定，如果經筋功能失司，其所維持的關節就會失穩，從而關節囊內的交感神經就會受壓，繼而刺激椎-基底動脈的異常收縮，導致CV的發生。然當筋膜攣縮時也會使寰樞關節處于失衡狀態^［41］，刺激與壓迫上頸段交感神經和椎動脈，影響椎動脈血流速度，刺激交感神經興奮，從而產生眩暈、耳鳴、視物不清等癥狀。《靈樞》有云手太陽經筋的病變“引頷目暝，良久得視”，也就是說當手太陽經筋在頸部發生病變時除有頸部病變特征外，還會引起耳鳴、眼花等癥狀，其與交感神經受到刺激所引起的視物不清、耳鳴等癥狀基于一致。Watanuk等^［42］研究也表明當頸椎出現失穩狀態時，可以導致中樞神經系統受到刺激，進而出現刺激交感神經而產生眩暈癥狀。綜上所述，交感神經刺激所導致的CV與經筋病變關系密切。

2.4 經筋理論與神經體液學說的相關性 有研究表明^［43］，一些體液因子也可通過相關機制導致椎動脈的收縮痙攣引起腦部供血障礙。近年來，對神經體液因子的研究主要集中在^［44］血漿內皮素（Plasma endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）與降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等方面。早期研究發現^［45］，ET是一種作用力強且持久的內源性血管收縮效應多肽，其在調節腦血流功能方面有顯著作用。Yanagisawa等究也表明^［46］ET的降低與ON的升高，均可達到緩解椎動脈痙攣狀態，從而改善供血，對CV患者眩暈的癥狀有明顯改善。馮世慶等^［47］通過對CV患者ET水平變化的研究發現，CV患者血漿內的ET含量明顯高于正常人，在治療后ET水平顯著低于術前值。Bykaner等^［43］研究表明當椎動脈受到壓迫和刺激時，能夠導致血漿中的ET水平升高，從而使椎動脈處于持續性痙攣狀態，影響其對椎-基底動脈的供血，導致CV的產生。魏佳軍等^［48］研究表明血漿ET、CGRP可能是頸性眩暈發病的重要實驗室指標，兩個指標異常對頸源性眩暈的發生起著重要的作用。而這種體液因子的改變與經筋病變密切相關，有研究者認為^［49］體液因子在正常的生理狀態下，能夠起到對血管舒張與收縮作用，維持血管的正常平衡狀態。故我們認為若頸部經筋病變時候，會打破二者之間的平衡，繼而使椎動脈處于收縮失衡狀態，從而導致CV的發生。臨床大量研究表明，基于經筋理論的治療可有效改善血漿中的體液因子的含量，從而改善頸部不適及眩暈的癥狀。顧春蕾等^［50］通過止暈三針對比常規針刺和藥物組觀察CV患者血漿NPY、ET、CGRP的水平改善情況，結論得出止暈三針在降低血漿ET水平和升高CGRP水平的作用機制顯著優于其他2組，該療法還有助于改善ET-1和CGRP水平。鄭雷剛等^［51］通過觀察斜圓刃針治療對CV患者的血漿中ET-1、CGRP水平變化，發現斜圓刃針可通過調節血漿中ET-1與CGRP的水平取得治療效果。

2.5 基于經筋理論臨床對治療頸源性眩暈的治療 CV是臨床常見的脊柱退行性疾病^［52］，其歸屬于經筋病的范疇。以經筋理論為指導治療頸源性眩暈，基于“在筋守筋”原則，采用祖國醫學傳統治療方法使頸部生物力學恢復平衡狀態。有學者證實^［53］針刺“結筋病灶點”療效確切，可以解除卡壓、疏通氣血、緩解疼痛，以經筋理論指導治療頸型頸椎病是一種有效可行的新思路。然對經筋病的治療，目前主要以“經筋結點”^［54］和“阿是之法”^［55］為主，可供選擇的針刺工具及治療方法更是不勝枚舉，如毫針、電針、針刀、刃針等；《黃帝內經》最早提出了根據針刺的角度不同去治療“經筋疾病”的概述，其包括五刺中的合谷刺、關刺和輸刺，還有九刺中的分刺，十二刺內的短刺、浮刺和恢刺以及多針刺法中的傍刺、齊刺、揚刺等均適用于臨床對“經筋病”的治療^［56］。張鈺敏等^［57］運用關刺與溫針灸聯合方法治療80例頸性眩暈患者，觀察治療前后ESCV評分，差異有統計學意義（P<0.01），結論關刺與溫針灸聯合療法，對治療CV療效確切，在有效治療患者眩暈癥狀基礎上，還能有效改善患者癥狀積分與生活質量積分等。王博等^［58］通過刃針松解枕下三角肌群緩解椎動脈及頸神經根的壓迫來改善腦部供血和頸部肌肉痙攣的癥狀，從而治療CV，得出刃針組治療效果顯著高于常規針刺組，差異有統計學意義（P<0.05）。王磊、刁習琴^［59］治療此病使用撳針治療此病，發現此種治療方法對患者血漿的NPY、UII水平、TCD相關指標、中醫證候積分、總體療效都有良好的治療作用，且優于口服西藥的對照組。秦誼等^［60］在治療此病時，試驗組采用微針刀松解穴位局部的陽性反應點為主，對照組則是采用常規毫針針刺。對比療效，試驗組更具優越性。胡國強等^［61］通過觀察針刀結合星狀神經節阻滯術對CV患者的治療，得出治療后2組ESCV評分、the mean flow velocity，Vm、the peak systolic value，Vs、the end-diastolic，Vd水平均較治療前上升，且治療組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；另外治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。陳萍等^［62］采用針刀松解足太陽經治療椎動脈型頸椎病患者，與普通針刺對照對比，針刀組能顯著改善眩暈癥狀及上升BA、LVA、RVA的血流動力學指標。

3 小結

綜上所述，可以得出CV的發病機制說法不一，暫未行成統一定論。但筆者認為頸源性眩暈的幾種發病機制之間是有一定必然聯系的，頸部任何生理功能的失調，無論是外源性、內源性的損傷都會對上述的一個或多個機制產生影響，最終導致眩暈的產生。從經筋探析，《說文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”現代醫家對經筋治療骨關節疾病的認識與理解也基本趨于統一^［63］，有學者^［64］認為頸部經筋主要起著維持頸椎的穩定性的作用，經筋對頸椎的活動也有著重要的支持與維系作用；也有學者認為頸部的經筋則相當于頸伸肌群、側肌群、前屈肌群及頸部韌帶、筋膜等所在部位^［65］。而頸源性眩暈的發生主要由于頸椎筋骨失衡及生物力學改變引起，筆者認為二者皆歸屬于經筋范疇，都是維持頸椎穩定與張力的重要力線，因此無論頸椎的失穩、亦或者軟組織的損傷皆歸屬于“經筋病”的范疇。我們當前的治療方法主要基于經筋理論指導下，改善病變經筋的病理狀態，解除因“經筋結點”造成的局部卡壓和調整頸椎失衡狀態，重新建立頸椎的生物力學平衡，以“在筋守筋”原則，恢復“骨正筋柔，氣血以流”的平衡狀態。例如因椎基底動脈-供血不足所引起的CV，臨床實踐中依據體格檢查與影像學檢查發現頸部供血的異常，再根據椎動脈與經筋的相關性，去查找病變經筋，此類經筋病多屬少陽經筋病變，病變最常出現在枕后三角肌群、斜角肌等位置，診治時常會在這些解剖位置查找陽性反應點即“經筋結點”，然后松解、滅活這些“筋結點”，解除其對病變經筋的卡壓，以改善局部氣血，恢復椎動脈的正常供血功能，從而改善眩暈癥狀；或當臨床主要癥狀為眩暈、耳鳴、視物不清時，首先考慮交感神經刺激學說引發的CV，根據“引頷目暝，良久得視”首先從手少陽經筋經筋去探查“經筋結點”，在通過松解這些“陽性反應點”來解除對頸交感神經的刺激，緩解眩暈癥狀。雖然筆者以“經筋病變”論述CV的幾種發病機制過于宏觀，但是我們以經筋理論的內涵、經筋的生理與病理特點為切入點，探析頸源性眩暈的發病機制與頸部經筋病變的相關性，旨在治療時根據其臨床病變與相關檢查，去查找、定位病變的經筋及位置，更精準辯治合一的找到局部反應點，去指導臨床治療CV，并不斷探索新的治療方法。

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（收稿日期：2022-08-16）