導師從痰瘀論治甲狀腺相關眼病經驗

朱明悅 邵迎新

摘要：邵迎新教授認為本病與五臟六腑均有關聯，病位在目，沉積在眼眶的炎性產物及免疫復合物屬于中醫的痰濕和血瘀，病機關鍵在于痰瘀，痰瘀既是其病理產物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡，并貫穿疾病始終。基本證候病機為痰瘀瘀阻、目絡滯澀。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常TAO的經驗方，具有祛痰化瘀、通絡明目之功，在TAO的活動期以湯劑為主，非活動期配制成丸劑服用，臨床證實效果滿意，值得借鑒應用。

關鍵詞：甲狀腺相關眼病；癭病眼病；邵迎新；痰瘀論治

中圖分類號：R581 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2023）04-0117-03

甲狀腺相關性眼病（TAO）是一種免疫介導的炎癥性疾病，以眼眶病理表現為主，常導致眶內脂肪擴張和眼外肌改變，又稱Graves眼病（GO）^［1］。Graves病中有25%～50%的患者表現有GO^［2］。本病以眼球突出、眼部脹痛、眶周組織充血水腫、眼瞼退縮、眼球運動障礙等為主要臨床表現，嚴重者眼瞼不能閉合，少數患者可并發暴露性角膜潰瘍、視神經病變，甚至失明^［3］。TAO的病因及發病機制尚未闡明，一般認為與性別、遺傳、環境（主要是吸煙）、免疫、放射性治療等多種危險因素相關^［4］。2021歐洲Graves眼病醫療管理指南^［1］推薦：輕度GO患者以常規眼部護理、戒煙、補硒、抗甲狀腺藥物治療為主；糖皮質激素是目前治療中重度活動性GO的一線藥物，利妥昔單抗為二線藥物；在中重度GO穩定期可按需行眼眶減壓、斜視矯正、眼瞼修補等康復手術。到目前為止，西醫對于TAO的治療方式和治療結果都不盡如人意^［5］。

中醫古文獻稱TAO為“鶻眼凝睛”，現一般稱為癭病眼病^［6］，由于患者的甲狀腺功能狀態、眼病的病程及嚴重程度各不相同，中醫臨床證候各異，各醫家對其病因病機的認識是見仁見智，目前并無明確的病機共識。邵迎新教授師承全國名中醫、癭病大師陳如泉教授，系湖北省陳氏癭病學術流派主要傳承人，主任醫師，碩士生導師，從事甲狀腺疾病的臨床、教學和科研30余年。邵教授認為TAO的辨治要求宏觀辨證和微觀辨證相結合，注重整體的甲狀腺功能狀態與眼局部病變程度，通過病證結合，提出從痰瘀進行論治的觀點。筆者有幸跟師學習，現將邵教授從痰瘀論治TAO的經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

TAO是與甲狀腺相關的一種以眼眶病理表現為主的眼病，其病因是甲狀腺的自身免疫，其病理機制是自身免疫導致的眼眶局部的炎性反應。邵迎新教授認為本病與五臟六腑均有關聯，病位在目，沉積在眼眶的炎性產物及免疫復合物屬于中醫的痰濕和血瘀^［7］，病機關鍵在于痰瘀，痰瘀既是其病理產物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡，并貫穿疾病始終。癭病眼病是由于整體臟腑功能失調、氣血津液運行障礙，導致痰濕、血瘀凝聚眼眶，日久痰瘀互結，阻滯目絡，以目珠突出、視力受損等為主要表現的一種疑難頑證。基本證候病機為痰瘀瘀阻、目絡滯澀。

2 治則治法

TAO的主要臨床特征是甲亢和眼病，其中Graves甲亢占90%，其余的為甲狀腺功能正常的Graves病和橋本甲狀腺炎^［3］。TAO在甲亢的治療過程中，須密切關注甲狀腺功能，避免甲狀腺激素水平改變的幅度過大而加重眼病。一般以抗甲狀腺藥物為主，不能用碘131治療甲亢，以免出現甲減而導致嚴重眼病。邵教授強調癭病眼病的治療，必須用西藥將甲狀腺功能穩定在正常范圍，患者無肝火亢盛或心肝火旺等典型的甲亢證候時，辨證才能精準，治療才能顯效^［8］。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常的癭病眼病的經驗方，具有祛痰化瘀、通絡明目之功，在TAO的活動期以湯劑為主，非活動期配制成丸劑服用，臨床證實效果滿意。

2.1 祛痰化瘀，通絡明目 癭病眼病發生發展的關鍵是痰瘀，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡，并貫穿疾病始終。基本證候病機為痰瘀瘀阻、目絡滯澀，治法為祛痰化瘀、通絡明目，基本方是平突明目方。

平突明目方的藥物組成：白術20 g，茯苓20 g，郁金10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙貝母10 g，法半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，密蒙花10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g，黃芪10 g，黨參10 g。方中茯苓、白術為脾健祛濕的經典對藥；浙貝母、法半夏一清一燥，為化痰之要藥；川芎是血中氣藥，郁金乃血家要藥又能開郁導滯，二者均長于行氣活血；水蛭以其行竄之性，具有搜剔絡中瘀血，推陳致新、破血逐瘀之功力強大；柴胡調達肝氣、白芍養血斂陰以柔肝、枸杞子及女貞子滋陰之品，合用補益肝腎以養眼目；刺蒺藜平肝明目；密蒙花消腫退翳；皂角刺歸肝經，可解毒消腫，其性銳利，能直達目絡；大量的祛痰化瘀之品，必耗損正氣，故加用黨參、黃芪補中益氣。全方共奏祛痰化瘀、通絡明目之功。

2.2 病證結合，分期論治 依據2021歐洲Graves眼病醫療管理指南^［1］中的GO活動性評估，GO分為活動期和非活動期，早期為活動性GO，晚期為非活動性GO。眼脹痛、充血、水腫等明顯者，為活動性GO，提示其炎性反應突出。活動性GO以平突明目方為基本方，用水煎服即湯劑，“湯者蕩也”，須盡快控制眼脹痛、充血水腫等癥狀，阻止病情發展。晚期患者的眼局部充血水腫、眼脹痛的癥狀好轉，炎性反應減輕，即為非活動性GO，主要表現為纖維化和脂肪的沉積。非活動性GO以平突明目方為基本方，配制成丸劑治療，“丸者緩也”，可延長藥效，降低毒性，服用方便，患者依從性高。

3 典型病案

患者，女性，41歲。于2021年7月23日在黃岡市中醫醫院甲狀腺科門診初診。主訴：雙眼突出6月余。現病史：患者于1年前診斷為Graves病，一直口服甲巰咪唑及護肝片和升白細胞藥物治療，目前每天口服甲巰咪唑5mg。2021年2月初開始出現雙眼突出、眶周水腫，眼部酸澀不適，久視后雙眼酸脹加重。2月21日在外院開始激素沖擊治療共5次，具體藥物及劑量不詳。目前除眶周水腫好轉外，雙眼突出、眼干澀、酸脹不適等癥狀未見明顯緩解，現精神壓力大，尋求中醫治療。癥見：雙眼突出、畏光流淚、視物模糊，平素脾氣急躁，眼干口苦，飲食、睡眠差，大便稍溏，小便尚可。舌質暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。既往無特殊病史。體格檢查：突眼3級，雙眼瞼輕度水腫，眼球活動尚可，左眼瞼閉合不全，雙眼結膜稍充血；雙手細震顫（±）；甲狀腺1度腫大，質地中等，未及明顯結節。HR：82次/min，心律齊。實驗室指標：（1）甲狀腺功能及相關抗體：血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素（TSH）均正常，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）9.6（-1.75 IU/L）。（2）肝腎功能、血常規能均正常。（3）彩超示：甲狀腺腫大，雙側葉質地不均，內可見少量血流信號。西醫診斷：Graves眼病；中醫診斷；肝郁脾虛、痰瘀瘀阻型癭病眼病。治則治法：疏肝健脾、祛痰化瘀、通絡明目。治療方案：（1）平突明目方加減：黃芪20 g，黨參20 g，麩炒白術20 g，茯苓20 g，北柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，密蒙花10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙貝母10 g，法半夏10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g。共14劑，水煎服，早晚各400 mL。（2）甲巰咪唑 5 mg 每天1次。3、囑患者如出現發熱、咽喉痛及其他不適，立刻停藥，到醫院檢查。8月7日二診，患者眼瞼浮腫及脹痛感較前減輕，突眼3級。飲食睡眠尚可，二便尚調，舌質淡暗，苔薄白，脈弦滑。效不更方，前方續服14劑。甲巰咪唑 5mg 每天1次。8月23日三診，患者眼瞼無明顯水腫，稍有眼脹，畏光流淚較前好轉，突眼2級，左眼瞼閉合正常，查甲狀腺功能正常。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。甲巰咪唑 5mg 每天1次。將7月23日方中每味藥物的劑量都各乘以10倍，配制成水蜜丸服用，每次10 g，早、晚飯后各服一次。囑患者不適隨診，每1個月要定期復查甲狀腺功能，在定期復查過程中，隨訪至今，眼征基本正常。

按：該患者初診時已經過激素沖擊治療了5次，雖然眼瞼腫脹好轉，但仍然目珠突出，而且視物模糊、雙眼視力下降。患者精神壓力很大，脾氣急躁，眼干口苦，食少便溏，舌邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑，屬于肝郁脾虛之證；舌質暗紅、脈滑是血瘀、痰濕之象，證屬痰瘀瘀阻；目珠突出、視物模糊、視力下降為目絡滯澀。治以疏肝健脾、祛痰化瘀、通絡明目。方中白術、茯苓脾健祛濕，黃芪、黨參補中益氣，柴胡、白芍疏肝柔肝，枸杞子、女貞子滋補肝腎之陰津，上述諸藥疏肝健脾、補中益氣，為祛痰化瘀之基礎；浙貝母、法半夏祛痰，川芎、郁金化瘀，水蛭破血逐瘀，皂角刺解毒消腫，密蒙花消腫退翳，刺蒺藜平肝明目。經過1個月的湯劑治療，眼部癥狀好轉，后配制丸劑治療3個月，效果滿意。

4 小結

目前認為TAO是在遺傳、環境、精神壓力等多因素作用下，導致免疫耐受平衡被打破，細胞因子異常釋放引發眼眶局部炎癥反應，糖皮質激素是目前治療中重度活動性TAO的一線藥物^［9］。非活動性GO病理改變從早期的眼眶局部炎性浸潤，變為纖維化及脂肪增生的狀態，此階段激素治療效果不佳^［10］。大多數TAO患者經過西醫治療病情穩定，但是有10%的患者療效不佳，發展為持續的眼病，嚴重者導致不可逆的眼部損害，甚至失明^［3］。

癭病眼病屬于疑難頑證，各醫家對其病因病機的認識是見仁見智。陳如泉教授^［11］提出肝火灼目為活動性GO的基本病機，清肝瀉火明目為治療大法；后期為肝腎陰虧，須配伍滋補肝腎之品。王旭教授^［12］認為其病理變化在于肝郁化火生痰，痰火上犯于目，日久損及腎陰，主張早期清肝養肝；中期健脾化痰祛瘀；后期滋養肝腎。余江毅教授^［13］提出GO存在“虛、瘀、毒”的病機演變特點，以正虛為先，活動期以瘀阻為主，非活動期及難治性GO存在痰熱瘀久化毒。左新河教授^［14］認為痰火濕瘀毒是本病的病理基礎，絡脈瘀阻為關鍵，提出治法以“通絡”為主。

由于GO患者的病程及程度不一，臨床表現各異，甲狀腺功能狀態不同，導致各醫家對其病因病機的認識及治則治法各有所重。邵教授認為TAO屬于疑難頑證，其辨證論治要求病證結合、審證求因，通過宏觀辨證和微觀辨證相結合、整體與局部結合，圍繞關鍵病機進行辨治。本病是由于整體臟腑功能失調導致自身免疫失衡，免疫介導的眼眶局部炎性反應產物屬于中醫的痰濕和血瘀，所以其發生發展的關鍵是痰瘀，痰瘀既是其病理產物，也是形成眼病最主要的原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滯目絡，并貫穿疾病始終。基本證候病機為痰瘀瘀阻、目絡滯澀。平突明目方是邵教授治療甲狀腺功能正常的癭病眼病的經驗方，具有祛痰化瘀、通絡明目之功，在GO的活動期以湯劑為主，非活動期配制為丸劑治療，臨床證實效果滿意，值得借鑒應用。

參考文獻：

［1］邵毅，廖許琳，陳偲翊.解讀“2021歐洲Graves眼病醫療管理指南”［J］.眼科新進展，2021，41（11）：1001-1005.

［2］邵毅，陳偲翊，廖許琳.2019甲狀腺相關性眼病管理實用指南解讀［J］.國際眼科雜志，2021，21（8）：1408-1411.

［3］羅清禮.甲狀腺相關眼病［M］.北京：人民衛生出版社，2005：177-327.

［4］孫斌，程娟，閆春芳.甲狀腺相關性眼病的中西醫結合診療思路［J］.中國中醫眼科雜志，2020，30（11）：761-766.

［5］羅耀升，劉思洋，沈潔.糖皮質激素治療甲狀腺相關性眼病的現狀與挑戰［J］.中華內科雜志，2022，61（5）：474-479.

［6］劉祥秀，李紅，孔德明.癭病中醫名詞術語規范化研究探討［J］.貴陽中醫學院學報，2015，37（3）：5-8.

［7］徐立軍，汪虹，邵迎新.甲狀腺相關性眼病的辨治體會［J］.國際中醫中藥雜志，2013（35）：959-960.

［8］夏丹，汪虹，邵迎新.甲狀腺相關眼病的中西醫研究現狀［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6（6）：536-538.

［9］張陳至立，劉洲君，陳國芳，等.糖皮質激素治療甲狀腺相關性眼病：機制、現狀與展望［J］.中國臨床研究，2022，35（1）：129-132.

［10］馮曉婷，李章芳，沈潔.甲狀腺相關性眼病的診療進展［J］.中國實用內科雜志，2019，39（4）：384-388.

［11］趙勇，徐文華，陳繼東，等.陳如泉從肝火論治甲狀腺相關眼病經驗［J］.遼寧中醫雜志，2014，41（8）：1593-1595.

［12］李蘇珊，王旭.王旭教授從肝脾腎分期論治甲亢突眼的經驗［J］.浙江中醫藥大學學報，2016，40（10）：756-758.

［13］王婷，余江毅.Graves眼病的“虛-瘀-毒”病機層次探討［J］.實用中醫內科雜志，2022，36（2）：132-134.

［14］左新河，牧亞峰.從絡病理論探析甲狀腺相關性眼病的辨治［J］.湖北中醫雜志，2017，39（10）：31-33.

（收稿日期：2022-09-01）