34例外傷性腦梗死的防治策略探討

嚴崇富 陳冬晴 謝麗鑫 林南宏

34例外傷性腦梗死的防治策略探討

嚴崇富 陳冬晴 謝麗鑫 林南宏

目的探討外傷性腦梗死的臨床防治策略。方法對34例發(fā)生顱腦損傷同時并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進行分析。結(jié)果34 例患者出院前應(yīng)用 GOS 評估預(yù)后，其中重殘6 例，植物狀態(tài)4 例，死亡24 例。結(jié)論外傷性腦梗死是多因素。多途徑參與的病理過程，發(fā)病機制復(fù)雜，臨床治療要根據(jù)志者病情采取最有利的治療方案，以提高治愈率。

顱腦損傷；腦梗死；防治

臨床上顱腦損傷的患者腦梗死易被忽視，發(fā)病率約0.05%～1.60%[1]，如果沒有早期診治，將會加快病情的進展，嚴重的甚至威脅患者的生命安全。合理的防治策略對于降低該病的致死、致殘率具有重要意義。我科2008年3月至2013年1月共收治外傷性腦梗死患者34例，現(xiàn)做總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院所選的34例患者，其中20例為男性，14例為女性，年齡18～66歲，平均為34.4歲。發(fā)生顱腦損傷的原因有：18例為車禍傷，9例為跌墜傷，7例為打擊傷。顱腦損傷一般在受傷后的1～14天出現(xiàn)腦梗死現(xiàn)象，平均時間在一個星期左右。腦梗死出現(xiàn)的位置：8例發(fā)生在大腦后動脈供血區(qū)，5例發(fā)生在大腦前動脈供血區(qū)，1 例發(fā)生在頸內(nèi)動脈完全閉塞。有15例患者腦挫傷同時出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或硬膜下血腫，有腦腫脹伴發(fā)顱內(nèi)多發(fā)血腫和硬模外血腫的患者各為6例，有3例患者出現(xiàn)腦干損傷，7例患者有腦疝形成。患者在腦梗死后意識障礙逐漸加重的有21例，出現(xiàn)偏癱的有8例，4例患者出現(xiàn)失語癥狀。所有患者入院的8小時內(nèi)都進行了CT掃描，8 例患者進行了 MRI 檢查。

1.2 診斷依據(jù)對患者進行診斷時主要依據(jù)影像學(xué)檢查以及臨床表現(xiàn)。腦組織進行CT掃描時主要表現(xiàn)為低密度影，病變的位置多位于腦實質(zhì)。如果入院的患者癥狀不能通過影像學(xué)解釋，要想到腦梗死的診斷，可以進行 CT 或 MRI 的檢查，進行確診。

1.3 治療方法部分患者在受到損傷后進行了挫裂病灶清除或者血腫開顱清除術(shù)，出現(xiàn)大面積腦梗死患者中16 例已行去大骨瓣減壓術(shù)，5例患者實行了內(nèi)減壓術(shù)，4 例實行了二次手術(shù)：再次行標準大骨瓣減壓手術(shù)，采用硬膜放射狀剪開，自體筋膜減張縫合，其余予以保守治療。所有患者予脫水降顱壓、抗腦血管痙攣、擴充血容量、亞低溫、必要時高壓氧等綜合治療，如果患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，采取的治療方法為腰大池持續(xù)引流法。

2 結(jié)果

本組34例患者經(jīng)過積極、主動治療后，治療效果按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）標準來進行評價，本組患者中術(shù)后有24 例患者死亡，4 例患者呈植物狀態(tài)，6例患者重殘。

3 討論

隨著社會的進步和交通事業(yè)的迅猛發(fā)展，交通事故以及由此造成的重型顱腦損傷的發(fā)生率日益增多。重型顱腦損傷病死率高，在臨床上有多變、易變、突變、來勢兇猛的諸多特點，病情嚴重，死亡率較高。70%的重癥顱腦損傷患者都是死于沒有及時治療，死亡時間都在傷后48小時之內(nèi)。

重型顱腦損傷后并發(fā)大面積腦梗死主要原因有：①顱腦損傷的患者會引起顱內(nèi)壓增高，嚴重患者還會有腦疝形成，導(dǎo)致腦組織發(fā)生移位，引起一些供血動脈受到牽拉、扭曲以及受壓變形，最終引起腦組織缺血壞死。②合并有顱底骨折，導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)腦梗死。③外傷導(dǎo)致靜脈損傷，加重腦水腫，進一步引起腦梗死。④腦外傷后合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，可促進五羥色胺類物質(zhì)的釋放以及增加血管壁對 Ca2+的通透性，從而導(dǎo)致腦血管痙攣，腦干功能受損，呼吸功能障礙，腦缺血缺氧加重，導(dǎo)致術(shù)后大面積腦梗死。⑤腦外傷后極易發(fā)生繼發(fā)性癲癇，腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺氧，而繼發(fā)腦梗死。⑥術(shù)中、術(shù)后過度的輸血引起了血液流變學(xué)的改變，使血液凝固性發(fā)生變化而使血栓易于形成。

重癥顱腦損傷患者往往很容易出現(xiàn)中樞性高熱的現(xiàn)象，進而使得患者腦損害癥狀進一步價值。應(yīng)該將重癥顱腦損傷患者防止在室溫在22℃左右、且易于散熱的環(huán)境中。將冰塊放置在高熱患者的腹股溝、腋部、頸部、頭部等部位，或應(yīng)用醫(yī)用控溫毯，或行物理降溫。同時，要注意對重癥顱腦損傷患者行冬眠療法或者動態(tài)體溫監(jiān)測，以便大幅度降低腦水腫的發(fā)生率，保護細胞膜，減少耗氧，降低機體代謝率。同時，還應(yīng)該進行病情觀察。①護理人員如果發(fā)現(xiàn)患者的血壓出現(xiàn)急劇增高的現(xiàn)象，同時還出現(xiàn)了頭痛、嘔吐等癥狀，那么應(yīng)該認為患者出現(xiàn)了高血壓危象，應(yīng)該協(xié)助醫(yī)生進行治療。②如果患者在臨場治療護理過程中嘔吐、頭痛、意識障礙等狀況加重，那么應(yīng)該及時進行治療。③如果發(fā)覺患者出現(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢、呼吸深慢等癥狀，那么就說明患者可能出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高，為了避免患者進一步發(fā)展成顱高壓、腦水腫等，應(yīng)該對顱內(nèi)壓進行及時地降低。

治療：①擴充血容量保持足夠的有效循環(huán)血量，維持血壓和中心靜脈壓在正常甚至偏高水平，可使用足量的晶體液及膠體液如血漿、白蛋白、羥乙基淀粉等；②要盡早讓患者進入高壓氧艙治療，高壓氧艙治療可增加細胞內(nèi)氧攝入，減少腦細胞變性壞死，提高患者的血氧含量，增強毛細血管的再生能力以及修復(fù)能力，促進建立側(cè)肢循環(huán)，發(fā)生腦梗死的患者如果情況允許要盡在進行高壓氧治療，這樣可以使患者得到良好的恢復(fù)效果。③介入溶栓：如梗死發(fā)現(xiàn)及時（6小時內(nèi)），患者病情允許，可考慮急診行介人溶栓。為患者進行凝血功能檢查，若檢查結(jié)果沒有纖溶亢進指標，盡量不用止血藥。④高熱者使用亞低溫治療，降低腦組織的代謝，可減少腦梗死的發(fā)生。

總之，重型顱腦損傷患者很容易在傷后由于多因素綜合作用而導(dǎo)致出現(xiàn)大面積腦梗死，而蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、腦疝等很可能會引發(fā)出現(xiàn)大面積梗死。因此，應(yīng)該對于患者的病情進行仔細地觀察，大量補充液體，保持正常血容量，進行腦脊液引流術(shù)以及少量使用止血劑等才能減少重殘率和病死率。

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Prevention and Cure for Post-traumatic Cerebral infarction a Report of 34 Cases

Yan Chongfu Chen Dongqing Xie Lixin Lin Nanhong

ObjeetiveTo explore the policy of clinical prevention and CUre for post-traumatic cerebral in-farction.Methods34 cases occur at the same time craniocerebral injury complicated cerebral infarction patients clinical data were analyzed.ResultsThe prognosis of the 34 patients were estimated by GOS before they discharge from hospital, 6 cases were severe-deficit, 4cases were vegetative state, 24 cases were dead.ConclusionTraumatic cerebral infarction is multifactorial, multi-pathway is involved in the pathological process of pathogenesis of conlpiex clinical condition of patients taken according to the most favorable treatment to improve the cure rate.

Head injury; Cerebral infarction; Prevention and cure

R453

A

1673-5846(2013)06-0392-02

羅江縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川德陽 618500

嚴崇富，男，46歲，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)外科臨床工作21年。