胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉對乳腺癌根治術患者氧化應激及血流動力學的影響

李高橋

【摘要】 目的：探討胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉對乳腺癌根治術患者氧化應激及血流動力學的影響。方法：選取菏澤市牡丹區中心醫院于2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治術患者，按照隨機數字表法分為研究組與對照組，各32例。對照組采用單純全憑靜脈麻醉，研究組則采用胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉。比較兩組麻醉效果及圍手術期相關指標。結果：研究組不良反應發生率低于對照組（P=0.011）。研究組麻醉起效時間、完全運動阻滯時間和麻醉恢復時間均短于對照組（P<0.05）。兩組麻醉前10 min的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組麻醉10 min及手術完成時的MAP、HR均低于對照組（P<0.05）。術前1 d，兩組超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，研究組SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組（P<0.05）。結論：胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉方式能夠有效提高乳腺癌根治術麻醉質量和術后蘇醒質量，并緩解患者血流動力學變化和氧化應激反應，同時減少術后疼痛和麻醉不良反應的發生，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 胸椎旁神經阻滯 全憑靜脈麻醉 氧化應激 血流動力學

[Abstract] Objective： To explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia on oxidative stress and hemodynamics in breast cancer patients with radical mastectomy. Method： A total of 64 patients with breast cancer underwent radical mastectomy in Mudan District Central Hospital of Heze City from October 2021 to October 2022 were selected， they were divided into the study group and the control group according to the random number table， with 32 cases in each group. The control group was treated with total intravenous anesthesia alone， while the study group was treated with thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia. The anesthesia effect and perioperative related indexes were compared between the two groups. Result： The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that in the control group （P=0.011）. The onset time of anesthesia， complete motor block time and recovery time of anesthesia in the study group were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） at 10 min before anesthesia between the two groups （P>0.05）. The MAP and HR in the study group were lower than those in the control group after 10 min anesthesia and after surgery （P<0.05）. 1 d before surgery， there were no significant differences in superoxide dismutase （SOD） and malondialdehyde （MDA） between the two groups （P>0.05）. 1 d after surgery， SOD level in the study group was higher than that in the control group， MDA level was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Thoracic paravertebral nerve block combined with total intravenous anesthesia can effectively improve the quality of anesthesia and recovery after radical mastectomy for breast cancer， alleviate the hemodynamic changes and oxidative stress reaction of patients， and reduce the occurrence of postoperative pain and adverse anesthetic reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracic paravertebral nerve block Total intravenous anesthesia Oxidative stress Hemodynamics

First-author's address： Mudan District Central Hospital of Heze City， Shandong Province， Heze 274014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.005

乳腺癌作為全球女性中最常見的惡性腫瘤，多表現為乳房腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚和乳暈異常等癥狀，如不采取及時有效的治療方式，還會出現遠處轉移，引起多器官病變，危及患者生命健康安全。目前，國內主要將手術和化療運用于乳腺癌的臨床診斷和治療中。不過多年實踐顯示，乳腺癌根治術雖有著創傷小、應用效果好等優勢，但由于其手術對象多存在病癥轉移且部分合并慢性基礎疾病，因此有關術中麻醉方式的選擇要求具有更加突出的可控性和安全性[1-2]。當下臨床針對乳腺癌根治術多以單純全憑靜脈麻醉方式為主，其方法便捷、麻醉效果尚可，不過也會對患者氧化應激及血液循環系統造成較大影響，導致術后蘇醒質量較差。對此，本研究提出胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉方式，以達到減輕患者生理和心理不適，提高麻醉質量和蘇醒質量，改善氧化應激反應及血流動力學的治療目的[3-4]。但國內缺乏關于乳腺癌根治術采用胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉的研究。鑒于此，菏澤市牡丹區中心醫院特對2021年10月-2022年10月收治的64例乳腺癌根治術患者進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月-2022年10月本院收治的64例乳腺癌根治術患者。診斷標準：符合文獻[5]《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》中的相關標準，即（1）在乳腺十字交叉分區外上象限出現腫塊，多為單側單發，質硬，邊緣不規則，表面不光滑，位置固定等特征，并伴有不同程度的隱痛或刺痛；（2）乳房腺體與皮膚間的韌帶出現腫塊，并牽拉皮膚形成酒窩狀凹陷，即酒窩征，類似癥狀還包括乳腺皮膚呈橘皮樣的橘皮征、乳腺主病灶周圍形成的散狀皮膚硬性結節，即皮膚衛星結節，同時乳房皮膚伴有紅腫、增厚、變硬、紫紅色等癥狀；（3）出現乳頭凹陷、偏向、后縮等癥狀，同時伴有乳頭和乳暈周圍皮膚瘙癢，形成紅色斑片狀濕疹，甚至滲出結痂或角化脫屑；（4）乳頭出現溢液，液體多為血性、漿液性或水樣；（5）并發腋窩淋巴結腫大、骨痛、肝區疼痛、顱內壓增高、厭食消瘦、貧血、呼吸困難、咳嗽等癥狀。納入標準：（1）一般情況良好，無嚴重基礎性疾病，無嚴重臟器病變，可耐受常規檢查及治療；（2）經可疑腫塊穿刺，病理（WHO標準）確診為乳腺癌的患者須手術治療，經手術冰凍病理（WHO標準）證實為乳腺癌。排除標準：（1）對麻醉藥物過敏；（2）合并其他原發性惡性腫瘤。按照隨機數字表法將患者分為研究組（32例）與對照組（32例），且本研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 兩組均進行乳腺癌根治術，其中研究組采用胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉。即術前肌肉注射阿托品（生產廠家：成都第一藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51022767，規格：0.5 mg︰1 mL）0.5 mg，入室后建立靜脈通道，患者取側臥位，在第五胸椎棘突上切口2.5 cm，使用硬膜外穿刺針刺入皮膚，觸及橫突時，調整穿刺進針方向，確保穿刺針劃過胸椎橫突，直至穿刺至椎體橫突下緣的肋橫突韌帶，針尾連接注射器，注入羅哌卡因（生產廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052666，規格：75 mg）15 mL濃度0.375%，以針刺平面感覺減退為阻滯成功。胸椎旁神經阻滯成功后，進行全憑靜脈麻醉，靜脈注射0.4 μg/kg的舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）進行麻醉誘導，氣管插管機械通氣，術中泵注4 mg/（kg·h）丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規格：10 mL︰100 mg）維持麻醉，術前5 min停止用藥。對照組采用單純全憑靜脈麻醉，方法同研究組。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）不良反應：術后1～3 d，詢問兩組是否出現惡心嘔吐、寒戰、躁動等不良反應。（2）麻醉質量：采用針刺法對兩組麻醉平面進行測量，觀察并記錄其麻醉質量，包括麻醉起效時間（針刺患者皮膚，患者無疼痛反應）、完全運動阻滯時間（患者肌肉呈松弛，喪失感知及運動能力，瞳孔對光反射消失）和麻醉恢復時間（患者意識、神經感知及肌張力、瞳孔對光反射等恢復）。（3）蘇醒質量：觀察并記錄兩組蘇醒時間和拔管時間，采用疼痛程度數字評估量表（numerical rating scale，NRS）按照0～10分進行術后疼痛評價，評分越高表明術后疼痛越強[6]。（4）血流動力學：以麻醉注藥前10 min開始計時，對兩組血流動力學進行評估，包括麻醉前10 min、麻醉10 min和手術完成時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）變化情況[7]。（5）氧化應激：術前1 d和術后1 d早晨8時分別抽取患者空腹肘靜脈血0.5 mL，經離心后取樣本采用黃嘌呤氧化酶法檢驗丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，采用硫代巴比妥酸化學比色法檢驗超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，其中MDA正常范圍為（4.12±0.44）nmol/mL，水平越偏離此范圍表明氧化應激反應越異常，SOD正常范圍為242～620 U/L，此范圍內水平越高表明氧化應激反應越正常[8]。

1.4 統計學處理 以SPSS 19.0統計軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗；符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者均為女性，其中對照組年齡42～54歲，平均（48.90±3.90）歲；病程0.7～1.8年，平均（1.00±0.50）年；體重指數19.2～22.4 kg/m2，平均（21.30±0.40）kg/m2。研究組年齡41～55歲，平均（48.20±4.10）歲；病程0.8～1.7年，平均（1.20±0.35）年；體重指數19.0～22.7 kg/m2，平均（21.80±0.20）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良反應發生率比較 研究組不良反應發生率低于對照組（字2=6.488，P=0.011），見表1。

2.3 兩組麻醉質量比較 研究組麻醉起效時間、完全運動阻滯時間和麻醉恢復時間均短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組蘇醒質量比較 研究組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，術后疼痛指數評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組血流動力學比較 兩組麻醉前10 min的MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；研究組麻醉10 min及手術完成時的MAP、HR均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組氧化應激指標比較 術前1 d，兩組SOD、MDA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1 d，研究組SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

乳腺癌作為臨床常見的婦科疾病類型之一，近年來發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。目前國內主要通過手術治療乳腺癌，但是由于其多發于中老年女性，且常合并高血壓等基礎疾病，使得患者的重要臟器儲備功能和對麻醉藥物的耐受能力下降，因此，為減少乳腺癌根治術的風險，同時提高患者術后蘇醒質量并減少對氧化應激和血流動力學的影響，術中麻醉方式的選擇成為手術成功的關鍵[9-10]。

臨床上，乳腺癌根治術多采用將一種或幾種藥物經靜脈注入，通過血液循環作用于中樞神經系統而產生的單純全憑靜脈麻醉方式，誘導迅速，對呼吸道無刺激，操作便捷且無污染，因此被廣泛應用于乳腺癌手術中[11-12]。然而隨著對麻醉方式研究的不斷深入，鄧勝陽等[13]提出，單純全憑靜脈麻醉方式雖然可以在使患者相對舒適的情況下達到理想的麻醉效果，但是其仍存在一定的局限性。不僅會在靜脈注入時引起血管及皮下組織的疼痛，其麻醉的可控性也相對較差，麻醉深度往往依賴于患者的臨床表現和麻醉醫生的用藥經驗，除此之外，靜脈全身麻醉的個體差異大，對于不同患者的體質選擇因素要求較高，從而也容易導致麻醉穿刺成功率較低[14-15]。因此，彭要要等[16]提出了單純全憑靜脈麻醉復合胸椎旁神經阻滯麻醉方案。胸椎旁神經阻滯是指將局麻藥物注射在椎旁間隙從而阻滯患者體側運動、感覺及交感神經，進而達到軀體麻醉效果。與單純全憑靜脈麻醉相比，復合胸椎旁神經阻滯擺脫了因只能對患者大腦皮質邊緣和下丘腦投射系統產生抑制效果的麻醉局限性而帶來的蘇醒后應激反應，可以產生預先鎮痛效果，有效阻斷傷害性刺激神經沖動傳導至中樞神經，從而減輕中樞神經痛覺感受[17]。除此之外，王蕾等[18]也曾在研究中強調，和單純全憑靜脈麻醉方式相比，復合胸椎旁神經阻滯麻醉方式可以降低機體氧化應激反應，并穩定血流動力學變化，減輕麻醉造成的麻醉后感知和運動恢復阻礙，影響患者術后蘇醒質量。同時通過對神經系統的精確阻滯，還可以減少神經阻滯麻醉對周圍神經傳導的損傷，在操作簡便、安全性和實用性高的情況下最大限度地減少因個體差異而帶來的影響，從而在達到最佳的麻醉效果的同時，大大降低了患者因麻醉監測程度的不足而產生的多種不良反應[19-20]。本研究中研究組不良反應發生率與術后NRS評分均低于對照組，研究組的麻醉質量和蘇醒質量指標均優于對照組（P<0.05），同時兩組麻醉前10 min的MAP及HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而麻醉10 min及手術完成時，研究組MAP及HR均低于對照組（P<0.05）。分析其原因，胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉方式不僅可以達到神經阻滯的理想效果，還可以顯著提高麻醉質量，延長患者術中麻醉與鎮痛時間，并能在維持術中生命體征穩定的同時，最大限度地改善患者麻醉后蘇醒質量，有效避免術后不良反應的發生，以促進乳腺癌根治術患者的快速恢復。與此同時，SOD作為能夠直接反映人體內氧自由基清除能力的抗氧化酶，MDA作為機體氧化應激最終代謝產物[21-22]。研究組術后1 d的SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，也表明隨著復合麻醉方案的施行，改善患者體內自我保護機制與氧化應激反應機制，能夠有效幫助患者控制術后疼痛，提高手術質量。不過由于本研究受限于隨訪時間和樣本數量，后續仍需對胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉影響機制進行深入探索，以進一步完善乳腺癌根治術麻醉方案。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全憑靜脈麻醉方式可更好地達到麻醉效果，能夠改善乳腺癌根治術患者蘇醒質量，降低麻醉對患者氧化應激及血流動力學的影響，從而保證患者生命體征的平穩，具有起效快、安全性高、可控性強的特點，值得推廣。

參考文獻

[1]李娟，劉偉娜，牛晶，等.差異性劑量氫嗎啡酮復合羅哌卡因椎旁神經阻滯對乳腺癌根治術患者鎮痛效果、安全性及應激反應的影響[J].河北醫藥，2021，43（19）：2917-2920.

[2]許少華.單次胸椎旁神經阻滯復合全麻對乳腺癌根治術患者外周血應激反應指標的影響[J].西藏醫藥，2022，43（2）：58-60.

[3]張樂，王崇，李正凱.胸椎旁神經阻滯麻醉對乳腺癌改良根治術患者術后鎮痛效果及免疫功能的影響[J].現代醫藥衛生，2022，38（13）：2279-2282.

[4]鄭翠.胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對乳腺癌手術患者術后早期康復的影響[J].中華養生保健，2020，38（10）：50-51.

[5]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：692-754.

[6]嚴廣斌.NRS疼痛數字評價量表numerical rating scale[J/OL].中華關節外科雜志：電子版，2014，34（3）：92.http：//www.cqvip.com/qk/88767X/201403/50061969.html？_t=t.

[7]竇慧青，閆文浩，魏寧寧.化療后乳癌患者圍術期血流動力學、cTnI、CRP變化的研究[J].現代腫瘤醫學，2014，22（1）：180-182.

[8]李文星，宋振國.不同麻醉方法對乳腺癌根治術患者手術前后氧化應激及炎性作用的影響[J].重慶醫學，2018，47（9）：1263-1266.

[9]肖萍，汪利鳳，丁帥，等.連續椎旁神經阻滯復合全麻對乳腺癌改良根治術患者細胞免疫功能的影響[J].浙江醫學，2019，41（6）：555-558.

[10]王冬梅，徐亮，劉送軍，等.連續胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉用于乳腺癌手術對患者血流動力學及血氣情況的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（4）：147-148.

[11]王玉麗.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在乳腺癌根治術中的應用效果[J].臨床醫學，2021，41（10）：67-69.

[12]袁炳林，黃煥森，賴潔蘭，等.胸椎旁神經阻滯麻醉對乳腺癌改良根治術后鎮痛的效果[J].中國醫刊，2021，56（1）：103-105.

[13]鄧勝陽，金衛東，宮延基.胸椎旁神經阻滯聯合全憑靜脈麻醉在初治乳腺癌手術患者中的應用研究[J].全科醫學臨床與教育，2022，20（9）：836-838，841.

[14]邱梅.胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對乳腺癌患者術后恢復的影響[J].中國醫師雜志，2020，22（7）：1087-1090.

[15]程永沖，孫佳，鄧姍，等.胸椎旁神經阻滯麻醉生理干擾在乳腺癌改良根治術中的應用效果[J].系統醫學，2022，7（7）：21-25.

[16]彭要要，劉守知，張建國.胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉聯合靜脈自控鎮痛對老年肺癌根治術患者血流動力學、氧化應激及細胞因子的影響[J].癌癥進展，2021，19（20）：2109-2113.

[17]許蕾蕾.胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對乳腺癌手術患者術后早期康復的影響研究[J].反射療法與康復醫學，2020，29（2）：84-85.

[18]王蕾，白冰，裴麗堅，等.胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對乳腺癌手術患者術后早期康復的影響[J].中華麻醉學雜志，2018，38（3）：320-323.

[19]楊榮國，樊林濱.TPVB復合全麻對乳腺癌改良根治術后患者鎮痛效果、氧化應激及炎性反應的影響[J].海南醫學，2022，33（20）：2639-2642.

[20]高沐靈，李楊.胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉在乳腺癌手術中的應用效果[J].臨床合理用藥雜志，2020，13（33）：155-157.

[21]吳新華，趙曉亮，徐桂萍，等.全憑靜脈麻醉復合椎旁神經阻滯對胸腔鏡下肺病損切除術患者應激反應、血流動力學及術后鎮痛的影響[J].現代生物醫學進展，2018，18（24）：4707-4711.

[22]郭娟益，周興根.全身麻醉聯合胸肌神經阻滯或胸椎旁神經阻滯對乳腺癌患者術中應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（1）：75-78.

（收稿日期：2023-03-23） （本文編輯：張明瀾）