【摘要】 目的：探究針刺復合麻醉對老年經皮椎體成形術（PVP）患者應激反應的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月廣東省中醫院珠海醫院收治的單節段骨質疏松性椎體壓縮骨折患者142例，隨機分為試驗組、對照1組、對照2組。試驗組（n=62）采用針刺合谷、內關、足三里穴配合常規局部麻醉；對照1組（n=40）采用肌內注射帕瑞昔布鈉配合常規局部麻醉；對照2組（n=40）采用靜脈推注地佐辛配合常規局部麻醉。比較三組穿刺前、穿刺時、骨水泥灌注時、手術結束時的鎮靜、鎮痛程度及麻醉時間、手術時間。結果：三組穿刺前視覺模擬評分法（VAS）評分、各時間點的Ramsay鎮靜評分、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；穿刺時、骨水泥灌注時、手術結束時三組VAS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且試驗組與對照2組VAS評分均低于對照1組（P<0.05）；三組麻醉時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），且試驗組麻醉時間較對照1組和對照2組長（P<0.05）。結論：與鎮痛藥物配合局麻相比，針刺復合麻醉應用于老年PVP患者的優勢顯著，可延長麻醉時間，減輕疼痛程度。

【關鍵詞】 針刺復合麻醉 經皮椎體成形術 應激反應

[Abstract] Objective： To investigate the effect of acupuncture combined with anesthesia on stress response in elderly patients undergoing percutaneous vertebroplasty （PVP）. Method： A total of 142 patients with single-segment osteoporotic vertebral compression fracture who were admitted to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai from January 2017 to January 2019 were randomly divided into the experimental group， control group 1 and control group 2. The experimental group （n=62） used acupuncture at Hegu， Neiguan and Zusanli points combined with routine local anesthesia. The control group 1 （n=40） used Parecoxib Sodium through intramuscularly injected combined with routine local anesthesia. The control group 2 （n=40） used Dezocine through intravenous push combined with routine local anesthesia. The degree of sedation and analgesia， anesthesia time and operation time before puncture， at the time of puncture， at the time of bone cement perfusion and at the end of operation were compared among the three groups. Result： There were no significant differences in visual analogue scale （VAS） scores before puncture， Ramsay sedation scores at each time point and operation time among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in VAS scores among the three groups at the time of puncture， bone cement perfusion and the end of operation （P<0.05）， and the VAS scores of the experimental group and the control group 2 were lower than that of the control group 1 （P<0.05）. The difference of anesthesia time among the three groups was statistically significant （P<0.05）， and the anesthesia time in the experimental group was longer than that in the control group 1 and control group 2 （P<0.05）. Conclusion： Compared with analgesia drugs combined with local anesthesia， acupuncture combined with anesthesia has obvious advantages in elderly PVP patients， which can prolong anesthesia time and reduce pain.

[Key words] Acupuncture combined with anesthesia PVP Stress response

First-author's address： Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine， Zhuhai， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.021

經皮椎體成形術（PVP）是目前骨質疏松性椎體壓縮骨折患者廣泛接受的治療方法，其具有微創、手術時間短、康復迅速、風險低等優點[1-2]。但PVP手術多在局麻條件下進行，可因鎮靜、鎮痛效果欠佳等原因導致患者耐受度低，加重應激反應與圍手術期風險，但傳統鎮痛藥物加大劑量使用可能會影響患者正常生理功能，應激反應加重，出現蘇醒延遲等并發癥，降低患者對手術的滿意度[3]。針刺復合麻醉理論由我國學者首先提出，即通過電針治療儀進行針刺的同時復合小劑量麻醉藥物來增強術中鎮痛效果、減輕患者術后應激反應程度[4]。大量研究證實，針刺復合麻醉在減少麻醉劑用量、維持機體動態平衡、降低應激反應等方面優勢明顯[5-6]。但針刺復合麻醉應用于PVP的研究較少。本研究通過觀察針刺復合麻醉應用于老年PVP患者，探究其對老年PVP患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省中醫院珠海醫院2017年1月-2019年1月收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者142例。（1）納入標準：①單節段骨質疏松性椎體壓縮骨折，經X線、CT等檢查確診；②病程≤12個月；③無精神疾病或意識障礙，可進行正常溝通；④擇期于本院行PVP。（2）排除標準：①脊髓壓迫癥；②凝血功能障礙；③穿刺區或椎體感染；④伴骨關節結核、骨髓炎。將患者隨機分為試驗組（n=62）、對照1組（n=40）、對照2組（n=40）。本研究經本院醫學倫理會審批并通過。患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 （1）試驗組行針刺復合常規局部麻醉。皮膚常規消毒后取患者合谷、內關、足三里穴，用0.30 mm×25 mm毫針刺入穴位，深度為12～20 mm，得氣后接G-9805電針治療儀（上海醫用電子儀器廠）。選疏密波，疏波設為4 Hz，密波設為20 Hz，刺激強度不超過5 mA。電刺激20 min后，采用1%利多卡因（生產廠家：上海浦津林州制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41022244，規格：5 mL︰0.1 g）200～300 mg行多點局部浸潤麻醉，術中持續針刺穴位至手術結束。（2）對照1組于術前30 min肌內注射帕瑞昔布鈉（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20130044，規格：40 mg）40 mg，之后配合常規局部麻醉。（3）對照2組于術前30 min靜脈推注地佐辛（生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規格：1 mL︰5 mg）5 mg，之后配合常規局部麻醉。（4）PVP手術方法：患者俯臥位，連接心電監護儀，對血壓、血氧等生命體征指標進行監測后，將患者置于C型臂X線機透視下，正視圖可見患椎上下終板出現線條陰影，同時兩側椎弓根、棘突陰影等距，在左側2點鐘位置和右側10點鐘位置標記穿刺點。對皮膚進行消毒后，1%利多卡因局部浸潤麻醉。在兩側切開長約3 mm的切口，將骨穿刺針經椎弓根及套管針插入骨折椎體。當針尖距椎體后緣2～3 mm時取出內針，在通過側向和前后突起的透視監測下，工作套管到達椎體前1/3或接近IVC區域時，使用3.5 mm側開口骨水泥注射器（凱利泰和世醫堂）將聚甲基丙烯酸甲酯（Tecres SPA，維羅納，意大利）注入IVC區域，直到整個裂縫完全填充并且水泥良好分散。完成后采用皮膚膠水粘合傷口并用無菌繃帶覆蓋。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）各個時刻的鎮靜與疼痛程度。分別于穿刺前、穿刺時、骨水泥灌注時、手術結束時，采用Ramsay鎮靜評分評估患者的鎮靜程度，“躁動不安”“安靜并愿意配合”“嗜睡但愿意配合”“已睡但可喚醒”“已睡但對傷害性刺激有反應”“已睡且難以喚醒”分別賦予1～6分[7]；采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，“不痛”“微痛”“中度疼痛”“重度疼痛”分別為0分、1～3分、4～6分、7～10分[8]，準備一條10 cm的游動標尺，于各時間點讓患者在游動標尺上指出代表自己當下疼痛程度的刻度，刻度數字即代表疼痛評分。（2）記錄三組麻醉時間、手術時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗，同組間手術前后比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 試驗組男28例，女34例；年齡61～81歲，年齡（71.20±8.36）歲；病程1～8周，平均（2.32±0.34）周；病變椎體：T10 6例，T12 26例，L1 19例，L2 11例。對照1組男17例，女23例；年齡62～80歲，平均（72.16±9.43）歲；病程1～9周，平均（2.17±0.43）周；病變椎體：T10?4例，T12 15例，L1 13例，L2 8例。對照2組男19例，女21例；年齡63～83歲，平均（72.69±10.31）歲；病程1～9周，平均（2.28±0.51）周；病變椎體：T10 5例，T12 14例，L1 12例，L2 9例。三組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組VAS評分比較 穿刺前三組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；穿刺時、骨水泥灌注時、手術結束時三組VAS評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且試驗組與對照2組VAS評分均低于對照1組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組Ramsay評分比較 各時間點三組Ramsay鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 三組麻醉時間、手術時間比較 三組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；三組麻醉時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），且試驗組麻醉時間較對照組1組和對照2組長（P<0.05）。見表3。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折是骨質疏松的常見并發癥，是老年患者殘疾的重要原因。對于此類患者，保守治療無法獲得滿意的臨床結果，可能導致持續的慢性背痛、功能受限、生活質量惡化、肌張力下降、情緒障礙等。因此，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者通常選取手術治療。由于多數老年患者的基礎健康狀況并不樂觀，身體功能較差，手術耐受性低，手術操作可導致局部應激反應，刺激大量炎癥與疼痛介質釋放，還可能誘發認知功能障礙、譫妄等并發癥[9-11]。因此，如何在不降低麻醉質量、確保老年患者術中安全的前提下，減輕其由PVP帶來的麻醉性損傷，降低患者應激反應，是臨床工作者亟待解決的難題。

目前臨床通過中樞性鎮痛藥（如嗎啡、芬太尼、右美托咪定等）和消炎止痛藥（如氟比洛芬酯、尼美舒利、帕瑞昔布等）來減少骨折患者在PVP術中的疼痛[12]。但嗎啡等中樞性鎮痛藥可引起惡心、嘔吐、呼吸抑制、譫妄和肌陣攣等不良反應，氟比洛芬酯等消炎止痛藥可引起血小板活性抑制、消化道出血等不良反應，上述副作用限制了它們在手術耐受性低的老年患者中的應用[13-14]。因此，需要尋找合適的PVP麻醉藥物方案以減少老年患者的麻醉不良反應，提高手術配合度。本研究結果顯示，地佐辛配合局麻與針刺復合麻醉應用于老年骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP中的鎮痛效果均優于帕瑞昔布鈉配合局麻，但針刺復合麻醉在延長麻醉時間方面的優勢更顯著，這與楊勇等[15]的研究結果一致。炎癥或手術創傷刺激后會使COX-2、前列腺素的合成增加，而COX-2受體廣泛分布于外周和中樞神經系統，使兩大系統的受體敏感性增加，從而更易導致炎癥性疼痛[16-17]。對照1組采用帕瑞昔布鈉配合常規局麻，帕瑞昔布鈉屬COX-2抑制劑，其血清濃度峰值約出現在靜脈內給藥后30 min和肌肉內注射后1 h。臨床試驗表明，帕瑞昔布鈉可有效減輕口腔、骨科手術和腹部子宮切除術引起的術后疼痛，對凝血功能無不良影響[18]。地佐辛乃阿片受體混合激動-拮抗劑，可拮抗μ受體，可減輕患者產生煩躁焦慮的風險。近年來發現，針刺可對垂體和腎上腺皮質系統、交感神經和腎上腺髓質系統、垂體和甲狀腺系統、性腺、垂體后葉系統發揮作用。多數研究者認為針刺經絡與神經體液系統的調節功能相關，其作用是通過調節神經和體液的方式而產生[19]。針刺可通過調節神經系統和肽基神經遞質的釋放，刺激高閾值和小直徑神經的肌肉，激活腦內的內源性阿片多肽能神經元釋放內源性阿片肽，從而發揮鎮痛作用。在針刺穴位的過程中，信號被傳送到脊髓，并通過傳入通路到達中腦，通過神經化學和荷爾蒙的變化，這些信息在特定大腦區域之間的流動和整合產生了對疼痛的感知，并可能導致對疼痛感知的改變。Yuan等[20]指出，針刺可以減少麻醉劑的使用，并在手術過程中維持患者呼吸穩定。此外，針刺還對心臟等重要器官發揮保護作用，在術后階段促進患者恢復，同時有效減輕術后疼痛。

綜上，針刺復合麻醉應用于老年PVP較鎮痛藥物配合局麻，在降低疼痛程度方面的優勢更加明顯，且不影響手術時間，但麻醉時間最長。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文編輯：陳韻）