漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練對(duì)腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者血流變及運(yùn)動(dòng)耐力的影響

李傲雪，李彥文，張彩虹

肢體的正常活動(dòng)需要腦組織的控制，腦梗死患者由于其腦組織缺血損傷，其運(yùn)動(dòng)中樞或運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路遭受損傷，引起相應(yīng)的肢體偏癱，影響其生存質(zhì)量[1]。漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練多被應(yīng)用于臨床的康復(fù)干預(yù)，可改善患者肢體運(yùn)動(dòng)水平[2]。研究指出，健康行動(dòng)過程取向理論(health action process orientation theory，HAPA)可提高臨床患者的健康意識(shí)，改善生活質(zhì)量[3]。本研究在HAPA理論的基礎(chǔ)上，探索漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練在腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市中醫(yī)院2020年9月至2022年5月93例腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為訓(xùn)練組和模式組。訓(xùn)練組46例，男24例，女22例；年齡50～72歲，平均年齡(60.48±6.48)歲；偏癱部位為左側(cè)21例，右側(cè)25例。模式組47例，男27例，女20例；年齡50～72歲，平均年齡(61.23±7.22)歲；偏癱部位為左側(cè)25例，右側(cè)22例。兩組基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡不小于18歲；患者和家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的偏癱；顱腦外傷；嚴(yán)重臟器衰竭；嚴(yán)重感染；精神疾病。

1.4 方法 兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4.1 訓(xùn)練組 予漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練。于專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員指導(dǎo)下，進(jìn)行伸屈膝及坐位下上舉、擴(kuò)胸、前推等四肢肌肉抗阻訓(xùn)練，完成6～8次，每次3 s以上。依照患者當(dāng)前狀況，調(diào)整適宜訓(xùn)練強(qiáng)度及次數(shù)；功率自行車行耐力訓(xùn)練，依照患者當(dāng)前病情及遞增運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的最大運(yùn)動(dòng)功能確認(rèn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，訓(xùn)練隔日1次，3次/周。

1.4.2 模式組 在訓(xùn)練組基礎(chǔ)上行HAPA干預(yù)。健康教育干預(yù)：①制作健康教育互動(dòng)卡，并記錄腦梗死后上肢痙攣性偏癱相關(guān)問題，向患者及家屬發(fā)放互動(dòng)卡，依照實(shí)際健康需求勾選該卡片上的相關(guān)問題。卡片空白區(qū)域可填寫未被列舉的問題。責(zé)任護(hù)士于患者下次就診時(shí)收回互動(dòng)卡，并向患者及家屬解答其所勾選內(nèi)容；收集并梳理互動(dòng)卡信息，集中學(xué)習(xí)卡片提及較多問題。②結(jié)合視頻、幻燈片等，腦梗相關(guān)專家向患者及家屬講解病因、預(yù)后、注意事項(xiàng)等，詳細(xì)講解康復(fù)鍛煉與腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系。心理干預(yù)：主動(dòng)溝通患者，評(píng)估其當(dāng)前心理狀況，借助轉(zhuǎn)移注意力、語言安撫等方式，緩解其不良情緒。行為干預(yù)：和患者本人及其家屬主動(dòng)溝通康復(fù)鍛煉的具體方式及相關(guān)細(xì)節(jié)，且向其示范正確動(dòng)作，介紹關(guān)于康復(fù)鍛煉的具體強(qiáng)度、時(shí)間等。①引導(dǎo)患者仰臥，逐一牽拉其上肢各肌群，即肩關(guān)節(jié)伸展肌群、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群、肩關(guān)節(jié)外旋肌群、內(nèi)旋肌群，行被動(dòng)牽拉鍛煉，患者肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背曲，手指同時(shí)被動(dòng)伸展，訓(xùn)練主要從肩至手，每個(gè)肌群牽拉1 min，停10 s再投入鍛煉，每個(gè)肌群鍛煉5次。②關(guān)節(jié)負(fù)重：協(xié)助患者，使其患肢及肘關(guān)節(jié)伸展，對(duì)痙攣的上肢關(guān)節(jié)施加自身重力，鍛煉10 min。③緩解局部痙攣：采用肌腱擠壓法，患者肘關(guān)節(jié)略屈曲，擠壓肱二頭肌肌腱，持續(xù)3 min，待擠壓完成，引導(dǎo)其取坐位，于身體一側(cè)支撐患手，以自身重力擠壓患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)及手指屈曲肌群肌腱。

1.5 觀察指標(biāo) 健康行為：健康行為量表(HPLP)[5]，選取健康責(zé)任(9個(gè)條目)、自我實(shí)現(xiàn)(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(8個(gè)條目)、壓力管理(8個(gè)條目)4個(gè)方面，每條目分?jǐn)?shù)1～4分，分?jǐn)?shù)越低表示健康行為改善效果越差。血液流變學(xué)：抽取其空腹安靜狀態(tài)下肘靜脈血4 mL，其中2 mL行抗凝處理，2 900 r/min離心13 min，取適量血漿，另2 mL取全血，South990ATT-1000型全自動(dòng)血液黏度儀測(cè)定血漿黏度、全血高切與低切黏度。運(yùn)動(dòng)耐力：①記錄患者6 min步行距離試驗(yàn)(6MWT)。②心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)測(cè)定峰值攝氧量(VO2peak)、無氧閾值(AT)，并記錄運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間(ED)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康行為評(píng)分比較 干預(yù)3個(gè)月末，模式組健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力管理評(píng)分高于訓(xùn)練組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者健康行為評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者健康行為評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

健康責(zé)任 自我實(shí)現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)鍛煉 壓力管理干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末訓(xùn)練組 46 12.93±3.16 21.07±2.40* 12.84±3.22 20.88±2.62* 10.87±2.19 17.91±2.33* 11.23±1.92 18.12±2.27*模式組 47 13.28±2.70 28.15±4.15* 13.16±3.19 28.05±4.08* 10.68±1.85 25.36±3.44* 10.95±2.06 25.28±3.14*t值 0.575 10.043 0.481 10.060 0.452 12.202 0.678 12.579 P值 0.567 ＜0.001 0.631 ＜0.001 0.652 ＜0.001 0.500 ＜0.001組別 例數(shù)

2.2 兩組患者血液流變學(xué)比較 干預(yù)3個(gè)月末，模式組血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度水平低于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血液流變學(xué)比較(±s) 單位：mPa·s

表2 兩組患者血液流變學(xué)比較(±s) 單位：mPa·s

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

血漿黏度 全血高切黏度干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末訓(xùn)練組 46 1.93±0.36 1.32±0.24* 6.34±2.33 5.51±1.21* 11.49±2.31 8.68±1.26*模式組 47 1.96±0.28 1.05±0.17* 6.35±2.28 4.85±1.02* 11.52±2.25 7.41±1.08*t值 0.449 6.271 0.021 2.846 0.063 5.223 P值 0.654 ＜0.001 0.983 0.006 0.950 ＜0.001全血低切黏度組別 例數(shù)

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較 干預(yù)3個(gè)月末，模式組VO2peak、AT、ED、6MWT水平高于訓(xùn)練組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較(±s)

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力比較(±s)

注：6MWT＝6 min步行距離試驗(yàn)，VO2peak＝峰值攝氧量，AT＝無氧閾值，ED＝運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) VO2peak/mL·(kg·min)-1 AT/W ED/s 6MWT/m干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月末訓(xùn)練組 46 12.54±3.59 14.23±3.42* 78.24±12.94 85.57±15.36* 342.91±51.37 370.68±62.73* 237.26±40.32 327.25±30.13*模式組 47 12.82±3.46 20.92±3.27* 78.17±13.52 101.29±18.13* 343.28±50.85 447.25±66.51* 235.93±41.86 402.05±33.72*t值 0.383 9.643 0.026 4.507 0.035 5.709 0.156 11.272 P值 0.703 ＜0.001 0.980 ＜0.001 0.972 ＜0.001 0.876 ＜0.001

3 討論

臨床上，腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者多表現(xiàn)為肌張力明顯增高，上肢的伸肌群癱瘓明顯，若不及時(shí)康復(fù)干預(yù)，患者可能喪失自理能力，甚至臥床不起，形成肌肉萎縮、褥瘡等情況[6-7]。抗阻訓(xùn)練常被應(yīng)用于腦梗死偏癱患者，可改善其患肢的運(yùn)動(dòng)能力，但遠(yuǎn)期效果尚不明顯[8]。研究表明，HAPA理論可調(diào)節(jié)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善其預(yù)后[9]。

規(guī)律性的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可增長(zhǎng)肌肉力量和體積，減輕上肢肌肉粘連，緩解肌肉異常張力，但因患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)正確引導(dǎo)及具體舉措，使其健康行為的改善效果不理想[10]。聯(lián)合HAPA模式，通過巧妙設(shè)計(jì)互動(dòng)卡，可促使患者認(rèn)真回顧自身當(dāng)前最關(guān)注的問題，并進(jìn)行針對(duì)性勾選以及補(bǔ)充，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，且對(duì)于其卡片所關(guān)注問題的針對(duì)性解答可有效提高健康教育效果，利于其認(rèn)知想法轉(zhuǎn)變；互動(dòng)卡熱點(diǎn)內(nèi)容的系統(tǒng)性整理及著重講解，有效解決患者當(dāng)前需求，配合相關(guān)專家的經(jīng)驗(yàn)性講解，促使患者充分認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉重要性，使其認(rèn)知度提高；聯(lián)合語言安撫、注意力轉(zhuǎn)移等，可緩解不良情緒，使其自我效能感提升，便于認(rèn)知轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)為行為改變進(jìn)程推動(dòng)，提升其健康行為水平[11]。結(jié)果顯示模式組干預(yù)3個(gè)月末健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、壓力管理評(píng)分高于訓(xùn)練組，表明HAPA模式下的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可改善健康行為。

研究顯示模式組干預(yù)3個(gè)月末血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度水平低于訓(xùn)練組，表明HAPA模式下的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可調(diào)節(jié)血液流變學(xué)。漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練以循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方式，患者更易接受，規(guī)律性鍛煉可促使肌肉內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量增多，改善患肢血液循環(huán)，但部分患者缺乏對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的重視，執(zhí)行力差，其血液流變學(xué)調(diào)節(jié)程度不高[12]。而HAPA模式疾病問題互動(dòng)卡可拉近患者與醫(yī)務(wù)人員之間的距離，增加患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，有效加大疾病知識(shí)宣傳力度，配合幻燈片、視頻等形式的疾病宣傳以及康復(fù)專家的專業(yè)化解說，有效提升專家解說效果，加強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)重視，堅(jiān)定持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練信念，配合被動(dòng)牽拉上肢肌群，可刺激其上肢組織運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，促使癱瘓肌肉收縮，緩解肌肉異常張力，并增強(qiáng)肌力，增加肌肉收縮對(duì)血管壁壓力，利于上肢靜脈回流，改善上肢肌肉粘連，利于血液流變學(xué)的改善[13]。

漸進(jìn)式的原則可促使自身肌肉在熟悉之前強(qiáng)度及節(jié)奏的情況下，逐漸增加新的強(qiáng)度，避免不合理強(qiáng)度訓(xùn)練對(duì)肌肉造成損傷，利于肌肉力量的增強(qiáng)，對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力有一定提升效果[14]。與HAPA模式聯(lián)合應(yīng)用，補(bǔ)充互動(dòng)卡熱點(diǎn)問題及患者所需問題，促使患者正視疾病，問題的梳理與集中解答，及康復(fù)專家專業(yè)性講解，幫助患者意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱的重要性，提升其康復(fù)意識(shí)及訓(xùn)練依從性，通過上肢肌群被動(dòng)牽拉，可增加肌肉收縮前肌纖維長(zhǎng)度，放松對(duì)抗肌群，提高肌纖維收縮速度，提升肌肉張力及柔韌性，可直接或間接反射性地提高肌肉興奮性，增強(qiáng)肌力，提高運(yùn)動(dòng)耐力[15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)模式組干預(yù)3個(gè)月末VO2peak、AT、ED、6MWT水平高于訓(xùn)練組，表明HAPA模式下的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可改善運(yùn)動(dòng)耐力。

綜上所述，以HAPA模式為基礎(chǔ)的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練可改善腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者血液流變學(xué)水平，調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)耐力，調(diào)控其健康行為，療效優(yōu)于單純漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，對(duì)腦梗死后上肢痙攣性偏癱患者的臨床康復(fù)干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。