深層肌康復(fù)鍛煉對經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)后患者的影響

汪艷麗，何淑嫻，陳玲云，宋和娟，錢靜伊

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(PTED)是治療腰椎間盤突出癥的高效微創(chuàng)技術(shù)，能夠保護(hù)腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)和功能[1]。然而臨床中大多數(shù)患者對于手術(shù)方式、過程認(rèn)知程度較低，再加上術(shù)后疼痛刺激，患者常合并嚴(yán)重負(fù)性情緒，可能出現(xiàn)嚴(yán)重心理應(yīng)激事件，不利于患者恢復(fù)[2]。因此，應(yīng)積極為患者提供心理疏導(dǎo)。基于敘事理念的心理干預(yù)能夠充分鼓勵患者訴說內(nèi)心情感，建立積極心理防御[3]。目前臨床所采用的常規(guī)康復(fù)護(hù)理包括病情觀察、日常運動、飲食干預(yù)等，但對于維護(hù)機體核心穩(wěn)定性的深層肌鍛煉效果欠佳。基于此，本研究現(xiàn)收集80例腰椎間盤突出PTED術(shù)后患者臨床資料，旨在分析深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合基于敘事理念的心理干預(yù)對其情緒狀態(tài)、疼痛程度和脊髓神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2022年1月至10月80例腰椎間盤突出PTED術(shù)后患者采用隨機數(shù)字表分為兩組。對照組40 例，其 中 男24 例，女16 例；年 齡32 ～68 歲，平均年齡(50.53±7.44)歲。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡30～69歲，平均年齡(51.61±6.90)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；于河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院擇期行PTED術(shù)，均成功完成手術(shù)；臨床資料完整；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能異常；合并脊柱感染、腫瘤、神經(jīng)損傷、結(jié)核等疾病者；有手術(shù)禁忌證；中途退出研究。

1.3 方法 兩組患者均給予基于敘事理念的心理干預(yù)，具體為①成立敘事心理干預(yù)小組：小組成員需經(jīng)過相關(guān)知識、技能培訓(xùn)并完成考核后方可實施干預(yù)。②準(zhǔn)備：了解患者病情，與患者建立良好信任關(guān)系，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的心理問題。③制定敘事心理干預(yù)計劃：敘事心理干預(yù)于患者入院后實施1次，手術(shù)7 d后再次實施1次，30 min/次。④問題外化：干預(yù)過程中通過引導(dǎo)式提問，鼓勵患者敘事，訴說過程中給予患者尊重、陪伴和支持，最終與患者一起外化出心理問題。⑤解構(gòu)：引導(dǎo)患者回憶往事，尋找以往相似經(jīng)歷，并鼓勵患者講述自己如何克服困難并解決問題，做好記錄。⑥改寫：依據(jù)患者敘事記錄幫助患者重整自我，圍繞患者訴說的事件改寫當(dāng)前消極狀態(tài)，建立積極事件結(jié)果，疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒。⑦見證：獲得患者同意后請其家屬旁聽，并圍繞患者敘述內(nèi)容進(jìn)行敘事，給予患者精神支持和鼓勵。兩組患者均持續(xù)干預(yù)7 d，并持續(xù)隨訪8周。

對照組：給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，具體為①病情觀察：監(jiān)測患者生命體征并做好記錄，監(jiān)測引流液性狀，保持引流管通暢。②飲食及體位管理：術(shù)后6 h置患者于平臥位，6 h后進(jìn)行軸線翻身，術(shù)后需給予患者清淡、易消化的食物，遵循少量多餐原則。③康復(fù)鍛煉：術(shù)后24 h開始進(jìn)行床上活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，囑患者雙腿伸直、雙手置于身體兩側(cè)，平臥于床面，腰部墊薄軟墊，足背保持背伸狀態(tài)，進(jìn)行雙下肢交替抬高，高度40°堅持5 s為合格，持續(xù)訓(xùn)練10 min，3次/d；術(shù)后72 h，將雙足、頭部、雙肘作為5個支撐點進(jìn)行五點式鍛煉，指導(dǎo)患者向上騰起腰臀部并停留5 s，完成后休息5 s再次進(jìn)行，10 min/次，3次/d；術(shù)后7 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行飛燕訓(xùn)練，囑患者俯臥于床面，盡量保持四肢和頭部向后伸展，腹部盡量不接觸床面，堅持10 s，3組/d，20次/組。

觀察組：給予深層肌康復(fù)鍛煉，具體為：①術(shù)后12 h，取平臥位，雙腿伸直，雙手置于身體兩側(cè)，抬頭軸線翻身，在肩胛骨即將抬離床面時保持靜止，囑患者感受腹部肌肉處于持續(xù)緊張狀態(tài)，堅持10 s，休息20 s后向?qū)?cè)軸線翻身，重復(fù)該動作，此為1組，訓(xùn)練3組。②術(shù)后24 h，訓(xùn)練脊柱前深部肌群，患者行仰臥位雙橋，將雙小腿置于瑞士球上，使臀部緩慢上抬，保持肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)位于同一水平面，堅持10 s后取走瑞士球，降低臀部，重復(fù)進(jìn)行10次；休息10 min后行仰臥位單橋，抬起一側(cè)上下肢，頭部緩慢上抬，堅持10 s，換另一側(cè)肢體，重復(fù)進(jìn)行10次。③術(shù)后72 h，訓(xùn)練脊柱后部深層肌群，患者取俯臥位，并攏雙腿，雙手伸直置于身體兩側(cè)，呈獅身人面式，囑患者吸氣，利用上肢力量支撐頭部和胸部抬離床面，囑患者保持床面與前臂平行并對身體形成支撐，下肢和腹部貼近床面，目視前方保持10 s后恢復(fù)原有姿勢，5組/次，2次/d。

1.4 觀察指標(biāo) ①情緒狀態(tài)：于干預(yù)前和干預(yù)7 d后，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進(jìn)行評估，HAMA 0～56分，HAMD 0～54分，分值越高提示焦慮、抑郁狀態(tài)越重。②疼痛程度：于干預(yù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度，VAS 0～10分，分值越高提示疼痛越重。③脊髓神經(jīng)功能：于干預(yù)前及術(shù)后2、4、8周采用日本骨科協(xié)會評分(JOA)評估脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，JOA 0～29分，分值越高提示脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者情緒狀態(tài)評分比較 觀察組干預(yù)后，HAMA、HAMD評分均低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者情緒狀態(tài)評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者情緒狀態(tài)評分比較(±s) 單位：分

注：HAMA＝漢密爾頓焦慮量表，HAMD＝漢密爾頓抑郁量表；組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 22.65±2.21 17.17±2.67* 21.26±2.90 16.42±2.41*觀察組 40 22.10±2.62 11.56±2.43* 21.83±2.41 11.21±2.11*t值 1.014 8 9.827 8 0.956 1 10.287 0 P值 0.313 3 ＜0.000 1 0.342 0 ＜0.000 1

2.2 兩組患者疼痛評分比較 觀察組術(shù)后3 d、7 d VAS評分均低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對照組 40 6.47±1.27 4.43±0.93* 3.02±0.64*觀察組 40 6.34±1.34 3.64±0.86* 1.98±0.54*t值 0.445 3 3.944 5 7.854 9 P值 0.657 3 0.000 2 ＜0.000 1

2.3 兩組患者脊髓神經(jīng)功能評分比較 觀察組術(shù)后2、4、8周JOA評分均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者脊髓神經(jīng)功能評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者脊髓神經(jīng)功能評分比較(±s) 單位：分

注：組內(nèi)干預(yù)前后比較，*P＜0.05。

?組別 例數(shù) 干預(yù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周對照組 40 12.97±2.27 20.43±2.33* 22.02±2.14* 24.02±1.45*觀察組 40 13.34±2.34 21.64±2.46* 24.98±2.44* 26.58±1.54*t值 0.717 8 2.173 4 5.768 2 7.654 5 P值 0.475 0 0.032 8 ＜0.000 1 ＜0.000 1

3 討論

腰椎間盤突出好發(fā)于中老年人群，但近年來由于生活方式的改變，腰椎間盤突出癥逐漸呈年輕化發(fā)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。PTED術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、慢性疼痛等因素，加重了焦慮、抑郁等不良情緒的滋生，降低康復(fù)信心。基于敘事理念的心理干預(yù)能夠通過傾聽、理解、共情掌握患者內(nèi)心情感狀態(tài)，并給予針對性引導(dǎo)，從而改善患者心理狀態(tài)，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。然而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中的五點式支撐、三點式支撐訓(xùn)練雖能夠有效改善患者腰部淺層豎脊肌力量，但對于患者病灶周圍深層肌的訓(xùn)練效果欠佳[6]。而深層肌康復(fù)鍛煉能夠針對患者病灶周圍局部深層穩(wěn)定肌群進(jìn)行訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，強化局部肌肉力量，且該訓(xùn)練方式動作幅度小、安全性高，適合中老年人[7]。

由于手術(shù)屬于創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，術(shù)后伴慢性疼痛，且大多數(shù)患者對于手術(shù)治療了解程度較低，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低治療依從性，不利于患者恢復(fù)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d、7 d VAS評分均低于對照組，觀察組干預(yù)后HAMA、HAMD評分均低于對照組，提示采用深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合基于敘事理念的心理干預(yù)能夠有效改善患者心理狀態(tài)，降低疼痛程度。基于敘事理念的心理干預(yù)能夠通過敘事使患者明白問題根本因素，通過結(jié)構(gòu)問題和重寫故事能夠引導(dǎo)患者糾正消極心態(tài)，緩解負(fù)性情緒，建立積極治療觀念[9]。常規(guī)康復(fù)中小飛燕、三點式、五點式訓(xùn)練方案能夠促進(jìn)腰背部肌肉力量和功能恢復(fù)，但缺點明顯，如難度較大、缺乏對深層肌群的調(diào)整和訓(xùn)練，且較高難度的訓(xùn)練會增加患者心理壓力，不利于改善患者負(fù)性情緒。而深層肌康復(fù)鍛煉能夠調(diào)動深層肌群活動，通過對深層肌群反復(fù)牽拉能夠增加局部毛細(xì)血管開放通路，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，加速炎性因子吸收，降低病灶周圍疼痛感[10]，同時該方法動作幅度小，難度低，能夠增加患者康復(fù)信心，進(jìn)一步改善患者心理狀態(tài)。

脊髓神經(jīng)具有支配肢體運動、內(nèi)臟運動、感覺等作用，腰椎間盤突出癥PTED術(shù)后患者易存在神經(jīng)損傷，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能受損，需要通過科學(xué)康復(fù)鍛煉促進(jìn)功能恢復(fù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2、4、8周JOA評分均高于對照組，提示采用深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合基于敘事理念的心理干預(yù)能夠有效改善患者脊髓神經(jīng)功能。基于敘事理念的心理干預(yù)能夠緩解患者負(fù)性情緒，增強患者治療依從性，提高康復(fù)訓(xùn)練完成度[12]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練所采用的訓(xùn)練動作主要作用于腰部淺肌層，對深層穩(wěn)定肌群的鍛煉效果較小，且直腿抬高、三點式、五點式訓(xùn)練動作幅度較大，存在安全隱患，干預(yù)效果欠佳[13]。而深層肌康復(fù)鍛煉中獅身人面式動作采用四肢支撐的方式，安全性高，能夠充分鍛煉脊柱后部深層肌群；腹肌緊張訓(xùn)練不會增加患者腰椎活動范圍，能夠放松背部肌肉；脊柱前部深層肌肉訓(xùn)練有利于強化腰背部力量。通過刺激深層肌肉能夠逐漸激活局部神經(jīng)元，促進(jìn)局部肌肉恢復(fù)正常的生理神經(jīng)支配，改善脊髓神經(jīng)功能[14-15]。

綜上所述，對于腰椎間盤突出癥PTED術(shù)后患者，采用深層肌康復(fù)鍛煉聯(lián)合基于敘事理念的心理干預(yù)效果明顯，能夠有效改善患者情緒狀態(tài)，降低疼痛程度，提高脊髓神經(jīng)功能。