膝關節鏡手術聯合活血祛瘀湯治療膝關節炎的效果

樊峰，李文海，秦紅安，張光雪

隨著人們年齡的增長，關節逐漸退化，骨關節炎便是人們最常見的一種退行性關節炎，而其中尤以膝關節炎較為多見[1]。膝關節炎患者大多表現為關節紅腫、酸脹不舒及活動后加重甚至積液、關節變形等[1-2]。就現階段而言，臨床治療膝關節炎分為保守治療與手術治療，而手術治療以微創膝關節鏡清理手術為主，術后則常規實施玻璃酸鈉注射液膝關節腔內注射治療，以起到有效的鎮痛、消腫、保護關節組織的效果，但由于該藥物對于患者的機體恢復并無顯著作用，且當機體炎癥反應較大時還會加重患者的炎癥反應，故而整體的療效并不是十分理想[3-5]。在中醫學中，膝關節炎歸屬于“痹癥”“骨痹”等范疇，其是由于外邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血運行不暢所導致，加之患者經歷手術，氣血瘀滯，故而對于實施膝關節鏡術后患者予以活血化瘀的中藥更加有利于患者機體恢復[6-8]。基于此種情況，筆者選取信陽市人民醫院與信陽市中心醫院近年來收治的膝關節炎患者作為研究對象，分組后分別對其實施差異化的干預方案，旨在分析膝關節鏡手術聯合活血祛瘀湯治療膝關節炎的效果及對骨代謝指標的影響，現進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年1月至2022年12月，選取信陽市人民醫院與信陽市中心醫院收治的膝關節炎患者，樣本總量為105例。按照患者治療方法的不同將收治病例分為兩組，分別為對照組(45例，膝關節鏡手術+玻璃酸鈉注射液)與觀察組(60例，膝關節鏡手術+活血祛瘀湯)。對組間年齡等相關資料實施統計并利用SPSS 18.0統計學軟件進行對比處理后，其結果顯示組間對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有較高的可信度，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s)]

?組別 例數 性別 平均年齡/歲 平均病程/年 Kellgren-Lawrence分級男性 女性 Ⅱ級 Ⅲ級觀察組 60 33(55.00) 27(45.00) 69.84±5.49 5.48±2.03 32(53.33) 28(46.67)對照組 45 24(53.33) 21(46.67) 70.02±8.56 5.39±1.71 27(60.00) 18(40.00)統計值 0.029 0.131 0.240 0.464 P值 0.865 0.896 0.811 0.496

1.2 選取標準 納入標準：單膝發病；患者均經X線片檢查、實驗室檢查等確診為膝關節炎，且符合文獻[1-2]中的相關診斷標準；患者均符合膝關節鏡手術的相關指征；膝關節鏡術后存在關節腫脹、疼痛癥狀；臨床治療及隨訪依從性較高；患者及家屬自愿參與此次研究；本研究經醫學倫理委員會審核批準(2023-009)。排除標準：繼發性膝關節炎及其他類型關節炎；患者伴有嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙以及凝血功能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤等；對此次研究用藥存在較為嚴重的過敏反應或易敏體質者；臨床資料缺失或中途自動退出研究者。

1.3 方法 對照組：膝關節鏡手術+玻璃酸鈉注射液。患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾、麻醉后，由膝前內外側置入關節鏡，對患者的患側膝關節進行檢查后，實施微創膝關節鏡清理手術，清理干凈后使用質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉溶液進行沖洗，確認無殘留物質且無異常后進行創口縫合并妥善包扎。術后，患者每周進行1次玻璃酸鈉注射液(華熙生物科技股份有限公司，國藥準字H20143093，2.5 mL∶25 mg)膝關節腔內注射治療，連續注射2周。

觀察組：膝關節鏡手術(同對照組)+活血祛瘀湯。術后，患者連續服用2周活血祛瘀湯(丹參30 g、薏苡仁30 g、蒼術20 g、當歸15 g、桃仁15 g、赤芍10 g、獨活10 g、川牛膝10 g、杜仲10 g、木瓜10 g、防己10 g、桑枝10 g、甘草10 g)，1劑/d，水煎煮后早晚各溫服200 mL。

1.4 觀察指標 對比兩組療效以及用藥前后的骨代謝指標、炎癥因子、視覺模擬評分(VAS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)評分水平差異。①用藥2周后評估患者的療效，參照文獻[9]中尼莫地平法，將該指標分為臨床控制：WOMAC評分減分率≥95%且患者膝關節不適癥狀消失，能夠正常生活與行走；顯效：WOMAC評分減分率在70%～94%，患者膝關節不適癥狀顯著改善，對其日常生活無顯著影響；有效：WOMAC評分減分率在30%～69%，患者膝關節不適癥狀改善，但日常生活與行走受限；無效：未達到上述標準。其中WOMAC評分減分率＝(治療前分數-治療后分數)/治療前分數×100%；總有效率=100%-無效率。②用藥前及用藥2周后，抽取患者的空腹靜脈血液5 mL，經3 000 r/min離心處理15 min后取上清液保存待檢，利用全自動生化分析儀CS-T180(迪瑞醫療科技股份有限公司，吉械注準20182400051)檢測患者的骨代謝指標[骨保護素(OPG)、軟骨寡聚基質蛋白(COMP)、Ⅱ-型膠原蛋白C末端肽(CTX-Ⅱ)、核轉錄因子-κB受體活化因子配體(RANKL)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)]，利用化學發光法檢測患者的炎癥因子水平[白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]，試劑盒均購自英國西門子醫學診斷產品有限公司(IL-1：國 械 注 進20192401863，IL-6：國 械 注 進20192401704，TNF-α：國械注進20162401126)。③用藥前及用藥2周后，利用VAS評分評估患者的疼痛程度，總分0(無疼痛)～10分(劇烈疼痛)，分數越高表示患者的疼痛程度越重。④用藥前及用藥2周后，利用WOMAC評分評估患者的膝關節功能，總分0～96分，得分越高表示病情或功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 利用SPSS 18.0統計學軟件對本次研究所得數據進行分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，對比采用t檢驗，計數資料用率[n(%)]表示，對比采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率高于對照組(91.67% VS 73.33%)，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后骨代謝指標比較 兩組治療前的骨代謝指標對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的OPG升高，而COMP、CTX- Ⅱ、RANKL、MMP-3降低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后骨代謝指標比較(±s)

注：OPG＝骨保護素，COMP＝軟骨寡聚基質蛋白，CTX- Ⅱ＝Ⅱ- 型膠原蛋白C末端肽，RANKL＝核轉錄因子-κB受體活化因子配體，MMP-3＝基質金屬蛋白酶-3。

組別 例數 OPG/(pg·mL-1) COMP/(μg·L-1) CTX- Ⅱ/(μg·mL-1)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后觀察組 60 118.76±10.27 238.14±18.56 4.63±0.82 2.74±0.53 2.59±0.88 0.90±0.35對照組 45 121.35±15.68 169.42±20.32 4.52±1.01 3.45±0.47 2.62±1.01 1.71±0.46 t值 1.021 18.026 0.616 7.126 0.162 10.251 P值 0.310 ＜0.001 0.539 ＜0.001 0.872 ＜0.001組別 例數 RANKL/(pg·mL-1) MMP-3/(μg·L-1)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后觀察組 60 84.32±14.06 54.32±11.39 4.27±1.40 2.59±0.46對照組 45 86.69±10.74 72.78±9.86 4.35±1.35 3.01±0.52 t值 0.943 8.697 0.294 4.377 P值 0.348 ＜0.001 0.769 ＜0.001

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較 兩組治療前的炎癥因子對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的IL-6、TNF-α、IL-1降低(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較(±s)

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較(±s)

注：IL-6＝白介素6，TNF-α＝腫瘤壞死因子α，IL-1＝白介素1。

組別 例數 IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(ng·mL-1)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后觀察組 60 122.32±23.84 26.85±8.62 41.65±9.73 19.14±5.35 79.61±12.96 35.16±8.19對照組 45 121.53±17.95 49.71±10.13 40.38±10.54 28.81±4.14 78.87±17.34 50.30±9.72 t值 0.186 12.471 0.639 10.069 0.250 8.650 P值 0.852 ＜0.001 0.524 ＜0.001 0.803 ＜0.001 IL-1/(ng·mL-1)

2.4 兩組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分比較 兩組治療前的VAS評分、WOMAC評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的VAS評分、WOMAC評分降低(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后VAS 評分、WOMAC評分比較(±s) 單位：分

表5 兩組患者治療前后VAS 評分、WOMAC評分比較(±s) 單位：分

注：VAS＝視覺模擬評分，WOMAC＝西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數。

組別 例數 VAS WOMAC治療前 治療2周后 治療前 治療2周后觀察組 60 7.82±1.44 1.59±0.51 80.16±8.94 20.78±5.24對照組 45 7.65±1.29 2.84±0.68 81.29±6.85 39.15±7.39 t值 0.626 10.768 0.706 14.905 P值 0.533 ＜0.001 0.482 ＜0.001

3 討論

膝關節炎是一種由膝關節退行性改變和慢性累積損傷引起的疾病，其主要病理特點是膝關節軟骨的病理改變與破壞、軟骨下骨硬化與其他結構的破壞與修復之間的不平衡[10]。近年來，伴隨著人口老齡化結構加劇，膝關節炎的患病率有上升的趨勢。膝關節炎的發病機制較為復雜，創傷、骨質疏松、慢性勞損等均可誘發其病[11-12]。膝關節炎作為一種與關節軟骨破壞程度有關的疾病，對其實施微創膝關節鏡清理手術的療效較好，經較多研究證實，該手術方式對患者造成的創傷較小，且可有效緩解患者的關節疼痛、彈響等不適癥狀，但其不足之處是術后易誘發局部水腫、滑膜粘連等不良狀況[13-14]。因此微創膝關節鏡清理手術后需常規進行玻璃酸鈉注射液膝關節腔內注射治療，以有效改善患者術后發生的關節水腫、粘連等情況，但由于該藥物對于患者的機體恢復并無顯著作用，且當機體炎癥反應較大時還會加重患者的炎癥反應，另外，該藥物一旦發生藥液外漏，會引起患者的疼痛反應，因此對于注射的準確性要求較高。

近年來，中醫藥在膝關節炎的治療中取得了令人較為滿意的效果。在中醫學中，膝關節炎歸屬于“痹癥”“骨痹”范疇，隨著年齡的增長，身體機能下降，易致肝腎不足，進而筋骨不得養，經絡不通，易感染外邪，并留滯于關節，最終誘發疾病，且患者經歷膝關節鏡手術后，創傷也易導致機體產生瘀血，故而針對此類患者，筆者認為應以活血祛瘀為主要用藥原則，兼之補肝腎、強筋骨，進而促進患者的術后恢復[15-17]。本研究中，丹參、當歸、桃仁、赤芍可消腫活血、化瘀止痛，川牛膝、杜仲補肝腎，薏苡仁、蒼術、防己可利水祛濕，獨活通痹止痛，木瓜、桑枝可舒筋活絡、通利關節，甘草調和諸藥。本研究結果顯示：觀察組總有效率高于對照組(91.67% VS 73.33%)，P＜0.05；兩組治療前的VAS評分、WOMAC評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的VAS評分、WOMAC評分降低(P＜0.05)。上述結果提示，膝關節鏡手術聯合活血祛瘀湯治療有助于患者的術后恢復，緩解患者疼痛情況，改善關節功能。

任何手術都會對機體造成一定程度的損傷，導致機體出現炎癥反應。IL-6、IL-1、TNF-α是患者實施微創膝關節鏡清理手術后較常應用的機體炎癥反應觀察指標，其水平異常升高，則表示患者術后炎癥反應較高，不利于其預后恢復[18-19]。本研究結果顯示：兩組治療前的炎癥因子對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的IL-6、TNF-α、IL-1降低(P＜0.05)，提示膝關節鏡手術聯合活血祛瘀湯治療可有效調節異常炎性細胞因子水平，減輕炎癥反應對機體的刺激，促進患者病情恢復。

有研究學者指出，膝關節炎發病機制中骨代謝相關指標的表達失衡是導致關節疾病發生發展的重要因素，尤其是患者實施微創膝關節鏡清理手術后，骨代謝相關小分子多肽水平與機體的軟骨流失量增加，導致體內骨代謝異常，如MMP-3、COMP、CTX-Ⅱ等呈現高表達水平，對患者的預后恢復產生一定的不良影響[20]。本研究結果顯示：兩組治療前的骨代謝指標對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療2周后，與對照組相比，觀察組患者的OPG升高，而COMP、CTX- Ⅱ、RANKL、MMP-3降低(P＜0.05)，提示活血祛瘀湯應用于膝關節鏡術后KOA治療中，可有效調節患者機體的骨代謝，改善臨床患肢疼痛、腫脹等癥狀，促進關節功能的恢復，進而達到治療效果。

綜上所述，膝關節鏡手術聯合活血祛瘀湯治療膝關節炎的效果較好，可有效改善患者的骨代謝指標，抑制由于膝關節鏡手術誘發的炎癥因子升高，進而降低患者的疼痛程度，提高患者的膝關節功能，故而具有較高的臨床應用價值。