膿毒血癥合并急性腎損傷患者經(jīng)CRRT聯(lián)合血液灌注療法治療的療效評(píng)價(jià)

焦相，吳金海，李翠英，李想

膿毒血癥是全身性嚴(yán)重炎性反應(yīng)綜合征，可引發(fā)內(nèi)循環(huán)與多器官功能障礙，其中并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)者約占5%，ICU患者達(dá)30%～50%，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。血液灌注是膿毒血癥常用血液凈化方案，可有效吸附血液中炎性因子、毒物等；但其單獨(dú)使用效果有限，對(duì)于并發(fā)AKI患者療效欠佳[2]。近年血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)逐漸應(yīng)用于膿毒血癥，通過(guò)持續(xù)性過(guò)濾清除血液內(nèi)代謝廢物、炎癥物質(zhì)及多余水分，有利于改善患者機(jī)體代謝，對(duì)腎功能具有改善作用[3]。基于此，本研究聯(lián)合應(yīng)用CRRT、血液灌注治療膿毒血癥合并AKI患者，以期為臨床治療提供新思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的110例膿毒血癥合并AKI患者，根據(jù)治療方案不同分為觀察組(n＝55)、對(duì)照組(n＝55)，兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，征得家屬簽字同意。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡/歲感染原發(fā)病灶 共存慢性病肺部感染 腹腔感染 泌尿系統(tǒng)感染 冠心病 高血壓 慢性腎臟病 糖尿病觀察組 55 29/26 63.71±6.08 38(69.09) 8(14.55) 9(16.36) 10(18.18) 24(43.64) 7(12.73) 14(25.45)對(duì)照組 55 31/24 64.02±5.92 33(60.00) 10(18.18) 12(21.82) 13(23.64) 27(49.09) 6(10.91) 9(16.36)統(tǒng)計(jì)值 0.147 0.271 1.003 1.732 P值 0.702 0.787 0.801 0.785

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》《KDIGO指南解讀：急性腎損傷的診治》中膿毒血癥、AKI 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；AKI≥2期；急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分≥15分；3個(gè)月內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明顯出血傾向；伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥；存在免疫功能缺陷；有腎移植史；存在重要臟器病變；對(duì)本研究治療方法不耐受。

1.3 方法 入院后均進(jìn)行抗感染、血管升壓、液體復(fù)蘇、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療及營(yíng)養(yǎng)支持。治療前進(jìn)行凝血狀態(tài)評(píng)估，制定抗凝治療方案(以低分子肝素為主)。兩組均治療7 d后觀察療效。

1.3.1 對(duì)照組 給予血液灌注療法，采用高壓造影注射器(上海貝特醫(yī)療器械，型號(hào)：BT 200)，參數(shù)設(shè)置為透析液：300 mL/min，血流量：220 mL/min，灌注時(shí)間：2 h；并采用置換方式進(jìn)行血液過(guò)濾，超濾量：2 200～4 000 mL/次，置換液量：2 200 mL/h，治療時(shí)間8～10 h/次。

1.3.2 觀察組 在血液灌注基礎(chǔ)上給予CRRT治療，股靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管，采用血濾機(jī)(德國(guó)FreseniusMedicalCareAGo.KGaA，型號(hào)：muti-Filtrate)、配套管路與濾器(型號(hào)：Ultraflux AV600)，每套管路、濾器使用時(shí)間＜24 h。模式設(shè)置為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)，置換液流量：3 000 mL/h，給予肝素抗凝保持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為40～60 s，治療12 h以上。

1.4 觀察指標(biāo) 均于治療前、治療7 d后次日清晨采集5 mL空腹靜脈血，離心(3 000 r/min，10 min)獲取血清，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。①腎功能，采用全自動(dòng)生化分析儀(羅氏生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：Cobas 8000)檢測(cè)血清尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、α1-微球蛋白(α1-MG)水平。②凝血功能及氧合指數(shù)(OI)，采用血凝分析儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUN-2048A)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)及APTT水平；采用氧指數(shù)測(cè)定儀(北京航天偉創(chuàng)設(shè)備科技，型號(hào)：HC-2)測(cè)定OI值。③炎性因子水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平。④APACHE Ⅱ評(píng)分與感染相關(guān)器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分，其中APACHE Ⅱ評(píng)分包括3個(gè)維度，共計(jì)71分[年齡(0 ～6 分)、急 性 生 理 學(xué)(0 ～60 分)、慢 性 健 康 狀況(2～5分)]，≥15分為重癥；SOFA評(píng)分包括機(jī)體6項(xiàng)系統(tǒng)功能：呼吸、中樞神經(jīng)、肝臟、血液、腎臟及心血管系統(tǒng)，每項(xiàng)計(jì)4分，總計(jì)24分；二者均以分值越高代表病情越嚴(yán)重。⑤記錄兩組尿量恢復(fù)時(shí)間及心血管事件發(fā)生情況。⑥隨訪比較兩組30 d生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能水平比較 治療7 d后兩組BUN、Scr較治療前降低，α1-MG較治療前升高，且觀察組BUN、SCr低于對(duì)照組，α1-MG高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能水平比較(±s)

表2 兩組患者腎功能水平比較(±s)

注：BUN＝尿素氮，SCr＝血肌酐，α1-MG＝α1- 微球蛋白。

組別 例數(shù) BUN/(mmol·L-1) Scr/(μmol·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 14.20±4.63 6.12±1.06 214.72±36.86 70.93±12.33 4.67±0.84 12.37±1.55對(duì)照組 55 13.87±4.36 8.95±1.24 206.17±37.02 86.42±14.56 4.81±0.92 8.14±1.96 t值 0.385 12.866 1.214 6.021 0.833 12.554 P值 0.701 ＜0.001 0.228 ＜0.001 0.406 ＜0.001 α1-MG/(mg·L-1)

2.2 兩組患者凝血功能及OI值比較 治療7 d后兩組APTT、PT較治療前下降，F(xiàn)IB、OI值較治療前升高，且觀察組APTT、PT低于對(duì)照組，F(xiàn)IB、OI值高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能及OI值比較(±s)

表3 兩組患者凝血功能及OI值比較(±s)

注：APTT＝活化部分凝血活酶時(shí)間，F(xiàn)IB＝纖維蛋白原，PT＝凝血酶原時(shí)間，OI＝氧合指數(shù)；1 mmHg＝0.133 kPa。

-1組別 例數(shù) APTT/s FIB/(g·L) PT/s OI值/mmHg治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 46.72±5.34 36.33±4.27 1.72±0.44 3.13±0.73 22.16±1.88 14.36±1.51 161.93±26.52 246.67±22.52對(duì)照組 55 45.62±5.42 41.48±4.62 1.80±0.36 2.39±0.47 22.05±1.92 18.33±1.62 163.48±26.45 217.70±50.88 t值 1.072 6.071 1.044 6.321 0.304 13.295 0.307 3.861 P值 0.286 ＜0.001 0.299 ＜0.001 0.762 ＜0.001 0.760 ＜0.001

2.3 兩組患者炎性因子水平比較 治療7 d后兩 組 血 清hs-CRP、L-FABP、HMGB1 水 平 均 較 治療前下降，且觀察組3項(xiàng)炎性指標(biāo)均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(±s)

注：hs-CRP＝超敏C反應(yīng)蛋白，L-FABP＝肝型脂肪酸結(jié)合蛋白，HMGB1＝高遷移率族蛋白B1。

組別 例數(shù) hs-CRP/(mg·L-1) L-FABP/[Ug·(g·cr)-1]治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 22.43±4.08 7.63±1.23 82.66±7.34 52.13±5.38 851.67±89.84 415.36±59.74對(duì)照組 55 22.07±4.15 11.52±1.69 83.05±7.42 60.04±5.76 844.57±88.12 497.55±68.42 t值 0.459 13.802 0.277 7.443 0.418 6.711 P值 0.647 ＜0.001 0.782 ＜0.001 0.677 ＜0.001 HMGB1/(ng·L-1)

2.4 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較治療7 d后兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前下降，且觀察組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較(±s) 單位：分

表5 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：APACHE Ⅱ＝急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，SOFA＝感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分。

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ SOFA治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 20.87±2.84 12.43±3.74 14.33±4.16 4.42±1.39對(duì)照組 55 21.49±3.21 16.39±3.95 14.69±3.94 6.18±1.72 t值 1.073 5.399 0.466 5.902 P值 0.286 ＜0.001 0.642 ＜0.001

2.5 兩組患者尿量恢復(fù)時(shí)間及心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組尿量恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組心血管事件發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者尿量恢復(fù)時(shí)間及心血管事件發(fā)生情況對(duì)比[(±s)，n(%)]

表6 兩組患者尿量恢復(fù)時(shí)間及心血管事件發(fā)生情況對(duì)比[(±s)，n(%)]

心血管事件發(fā)生率

2.6 兩組患者生存情況比較 隨訪30 d，觀察組病死率為10.91%(6/55)，低于對(duì)照組的25.45%(14/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝3.911，P＝0.048)。

3 討論

膿毒血癥引起AKI受多種因素影響，病理機(jī)制較為復(fù)雜，主要在于腎臟組織受炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、內(nèi)皮功能失調(diào)及內(nèi)毒素影響，血管內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞出現(xiàn)級(jí)聯(lián)免疫反應(yīng)，大量分泌炎性細(xì)胞因子，損傷腎小管、腎小球[6-7]。血液灌注常用于膿毒血癥引起AKI臨床治療，通過(guò)建立體外血液循環(huán)并通過(guò)灌流器吸附、清除、凈化循環(huán)中的代謝廢物[8]。CRRT作為新型血液凈化技術(shù)可代替腎臟緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，對(duì)臟器功能具有支持作用[9-10]。與對(duì)照組相比，觀察組BUN、SCr較低，α1-MG較高(P＜0.05)，究其原因，在血液灌注基礎(chǔ)上，CRRT通過(guò)對(duì)流、吸附、彌散、附著等機(jī)制清除膿毒血癥患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、代謝廢物，抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，糾正水電解質(zhì)失衡[11-12]。CRRT聯(lián)合血液灌注可通過(guò)改善血液循環(huán)、消除炎性因子，進(jìn)而改善血氧及凝血功能。

hs-CRP作為常用炎性指標(biāo)，可敏感反映患者機(jī)體炎癥狀態(tài)；L-FABP廣泛表達(dá)于腎臟組織，當(dāng)腎組織發(fā)生炎癥損傷，其水平存在明顯升高，可用于監(jiān)測(cè)膿毒血癥合并AKI患者病情變化；組織細(xì)胞變性壞死時(shí)HMGB1大量釋放，該因子可介導(dǎo)多種炎癥因子分泌，且炎癥反應(yīng)又可加速HMGB1合成，形成惡性循環(huán)，造成患者長(zhǎng)期炎癥狀態(tài)[13-14]。本研究結(jié)果中，觀察組血清hs-CRP、L-FABP、HMGB1水平低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明CRRT聯(lián)合血液灌注治療可減輕膿毒血癥合并AKI患者腎組織炎癥損傷。觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組，且尿量恢復(fù)時(shí)間更短，生存預(yù)后相對(duì)較好(P＜0.05)，經(jīng)分析，CRRT聯(lián)合血液灌注療法的療效機(jī)制可能與強(qiáng)化清除腎組織循環(huán)中的過(guò)量促炎癥介質(zhì)及炎性因子有關(guān)，二者結(jié)合較單純血液灌注更利于重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，減輕膿毒血癥炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)腎臟組織的損傷，延緩腎臟功能衰竭，對(duì)腎功能起到保護(hù)、恢復(fù)作用[15]。本研究仍存在一定不足之處：研究樣本量較小，有待臨床多中心、多渠道擴(kuò)大樣本量，完善樣本資料，進(jìn)一步證實(shí)CRRT聯(lián)合血液灌注療法對(duì)膿毒血癥合并AKI患者的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CRRT聯(lián)合血液灌注療法治療膿毒血癥合并AKI患者療效較好，可緩解機(jī)體炎癥，提高腎功能與凝血功能，促進(jìn)尿量恢復(fù)，安全性較高。