碳酸氫鈉林格液對控制性低中心靜脈壓肝切除術病人內環境及蘇醒的影響

劉曉榮 李心怡 鄭勇萍 謝友利

肝部分切除術是治療肝臟良、惡性腫瘤及肝內膽管結石等疾病的有效方法,減少手術出血使術野暴露清晰可為精準肝切除提供有效保障。研究表明,控制性低中心靜脈壓術(controlled low central venous pressure,CLCVP)的應用可以減少肝切除術中出血[1],但由于輸液量的限制及血管活性藥的應用,可能對病人重要臟器組織灌注及氧供需平衡產生一定影響,甚至引起機體內環境紊亂。碳酸氫鈉林格液作為新一代的晶體液,在補充細胞外液的同時,還具有糾正酸中毒且不經過肝腎代謝等優點。本文旨在觀察碳酸氫鈉林格液對CLCVP肝切術病人內環境及蘇醒質量的影響。

資料與方法

一、對象

2021年10月～2022年5月我院行肝葉及半肝切除病人80例,均應用CLCVP術,根據術中輸液種類不同,采用數字隨機法將病人分為乳酸林格液組(lactate Ringer’s Solution LR組)及碳酸氫鈉林格液組(Bicarbonate Ringer’s Solution BR組),每組各40例。LR組2例病人因失血量>800 ml而需輸入血制品被排除,1例因血壓不能維持而放棄使用CLCVP術,BR組1例病人因失血量>800 ml被排除,最終納入病人76例,其中男44例,女32例,年齡36～75歲,兩組病人年齡、身高、體重、手術方式等一般資料見表1。納入標準:ASA分級Ⅰ～Ⅲ級,肝功能Child-Pugh分級為A～B級,手術均由同一組醫生完成。排除標準:出血量>800 ml、合并嚴重心腦血管及呼吸系統疾病、嚴重肝腎功能、凝血功能障礙及甲狀腺功能低下。本研究獲得武漢大學中南醫院倫理委員會批準(2022135K),病人均知情同意。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.手術方法:開放靜脈通道,LR組輸注乳酸林格液,BR組輸注碳酸氫鈉林格液。常規監測心電圖、脈搏、血氧飽和度,腦電雙頻指數。局麻下行橈動脈穿刺置管,連接Flotrac/Vigileo設備監測直接動脈壓(ABP)、心輸出量及每搏變異量(SVV)。以咪達唑倫0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg及順式阿曲庫胺0.15 mg/kg麻醉誘導,氣管插管后行機械通氣,VCV模式,潮氣量6～8 ml/kg,頻率12～15次/分,不使用PEEP,調節呼吸參數維持呼末二氧化碳濃度35～45 mmHg。麻醉維持泵注丙泊酚每小時3～5 mg/kg,瑞芬太尼每分鐘0.2～0.4 μg/kg,順式阿曲庫胺每小時0.06～0.12 mg/kg及吸入七氟烷濃度0～2%,根據病人生命體征,手術進程及腦電雙頻指數值等調節麻醉藥物劑量,手術結束前30分鐘停止輸注肌松劑及吸入麻醉藥。誘導麻醉后行右側頸內靜脈穿刺并置管監測中心靜脈壓(CVP),ABP及CVP換能器位置均置于腋中線第四肋水平。采用多模式鎮痛方案,術畢予0.375%鹽酸羅哌卡因兩側各20ml在B超引導下行腹橫肌神經阻滯,待清醒拔管后開啟電子靜脈自控鎮痛泵,舒芬太尼1μg/kg+酮洛酸氨丁三醇60mg+托烷司瓊5mg鹽水稀釋至100ml配泵,背景劑量2ml/h,單次按壓2ml,鎖定時間15分鐘,拔管后若病人訴傷口疼痛,即給予單次按壓。病人常規帶管入麻醉恢復室(PACU),待自主呼吸恢復,予新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用,完全清醒后拔除氣管導管。PACU轉出標準:Stewards蘇醒評分(根據清醒程度、呼吸通暢程度、肢體活動程度三項評分,每項分值均為0～2分,分值越高表明質量越好)>4分且病人生命體征平穩。PACU停留時間超過90分鐘稱為蘇醒延遲。所有病人肝切除完成前均采用限制性輸液措施,以每小時1 ml/kg速度輸注液體,調節體位及麻醉藥物,將CVP降至5 cm H2O以下,若CVP達不到理想值,則以每分鐘0.3μg/kg初始量泵注硝酸甘油并逐漸加大劑量使CVP降至5cmH2O以下,若出現MAP<60 mmHg,則以每小時2～10μg/kg泵注多巴胺、若血壓仍不能維持,則改為泵注去甲腎上腺素,保持尿量每小時>0.5 ml/kg,必要時給與速尿。肝斷面止血徹底后,開放補液使CVP恢復至6 cm H2O以上,每搏變異量維持8%～12%。

三、統計學方法

結果

表2 兩組病人血氣比較

2.術中指標及術后蘇醒比較:兩組病人手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、輸液總量及血管活性藥物使用情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),BR組尿量顯著多于LR組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。BR組術后睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間及蘇醒延遲例數均顯著少于LR組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組病人術中指標比較

表4 兩組病人術后蘇醒指標比較

討論

本研究中,BR組術畢清醒時間及拔管時間顯著短于LR組,可能與碳酸氫鈉林格液改善了機體酸中毒狀態,且不增加外源性乳酸濃度,減輕了肝臟負擔,使其更好地發揮解毒功能,促進了丙泊酚及麻醉藥物的代謝有關。

綜上所述,碳酸氫鈉林格液用于CLCVP肝切除術病人,能有效維持機體的酸堿平衡穩定,減輕肝臟負擔,降低乳酸值,增加尿量,縮短蘇醒及拔管時間,有利于病人術后恢復。