何成瑤教授治療子宮內膜異位癥合并崩漏經驗

曹梓平 孟嬌 曹俊巖

摘要：總結何成瑤教授治療子宮內膜異位癥合并崩漏經驗。何成瑤教授認為內異癥的發病以腎虛血瘀為主，氣滯、痰濕、寒凝等均為致病因素。治療上以“養精育胞”為理論原則，建立“寧心堅腎、溫樞三焦”的治法。

關鍵詞：子宮內膜異位癥；崩漏；養精育胞法；何成瑤

中圖分類號：R711.71 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）03-0010-03

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指具有活性的子宮內膜組織在子宮體腔以外的部位生長、浸潤而引起的癥狀^［1］。其中月經異常占10%-30%，因異位內膜侵犯卵巢正常組織影響排卵，表現為淋漓下血不斷，或經量增多、經期延長。近年來EMs發病率不斷升高，與宮腔鏡操作、剖宮產率及人工流產增多密切相關。EMs具有易復發、病程長、癥狀重、病變廣泛的特點，對患者及其家庭造成惡劣的影響。近年來，諸多中醫學者結合自身臨床實踐經驗，從中醫角度探索內異癥的病因病機，且結合傳統醫學的治療方法，在治療上取得了一定的療效。

何成瑤，教授，全國名老中醫，醫術尤為精湛，從醫已有60余年，在處理婦科經帶胎產癥等疑難雜癥疾病方面都頗有精深造詣，在中醫藥對EMs的辨證治療應用上更易有其獨特深刻的見解。本文旨在介紹何成瑤教授以養精育胞法治療子宮內膜異位癥合并崩漏的經驗。

1 病因病機

何老認為腎虛血瘀，阻滯沖任是EMs的主要病機。內異癥是一種激素依賴性病癥，異位內膜會因雌孕激素變化，而出現周期性的出血。《血證論·瘀血》中曰：“然既是離經之血.雖清血鮮血.亦是瘀血。”婦女情志內傷或經期感受風寒、或房事不節或孕育過頻等均可使沖任不固，經血失于固攝，發為離經之血，形成瘀血。瘀血阻滯于臟腑經絡，形成癥瘕。腎為先天之本，是人體生命活動的動力。“經水出諸腎”，腎氣有余，則天癸有源，月經定期來潮；若腎氣虧虛，沖任虛衰，天癸漸竭，則月經和生殖能力皆受影響。腎精既稟受于先天，亦受后天水谷精微滋養，無論是先天不足或是后天失養皆可致腎精虧虛，氣血運行失常而致蓄血成瘀。腎虛日久，累及他臟，亦使氣血失和，損傷沖任，胞脈瘀積。脈絡瘀阻，氣血運行不暢，亦可阻礙腎臟生理功能，兩者互為因果。

2 治療

何成瑤教授首創“養精育胞”理論統領婦科證治，認為胞宮精血足，經不失其信，月事適時至矣，則孕胎易成；胞宮氣血和，胞絡得其養，胞脈得其充矣，則無諸病痛。在此理論指導下立“寧心堅腎、溫樞三焦”之法，自擬調經、消炎、通阻諸方靈活用于經帶胎產雜諸病。

2.1 寧心堅腎，化瘀調攝 何成瑤教授認為，腎為沖任之本，天癸之源，胞絡系于腎。若腎陽虛則陽氣溫煦、推動血行力量減弱，氣血瘀滯，損傷胞絡；胞宮失于溫煦，陰寒內生，不能攝精成孕。若腎陰虛則虛火內生，燔灼津液而成瘀，阻滯于沖任。腎虧精少，則沖任不充，血海虧虛，胞宮失于濡養，兩精相搏受阻，故不能受孕；腎氣虧虛，則沖任失固，經血失于調攝，胞宮蓄溢失常；同時瘀血不去，新血不能歸經，經血非時以下。病程日久，氣血兩虛，累及多臟。

夏桂成教授提出心腎子宮軸學說，認為正常月經周期是心腎交合下人體內陰陽消長轉化的過程，由心主宰子宮的開瀉，以達到動態平衡^［2］。何成瑤教授同樣認為心腎交合在陰陽消長轉化和子宮定時藏瀉過程中起重要作用。心腎兩經同出于少陰經，心位于上焦，屬火；腎居下焦，屬水。心火和腎水相交才能維持陰陽、水火的動態平衡。情志內傷或煩心過度皆可耗傷心血，虛及心陰，心陰不足不能下濟腎陰，影響腎的生理功能，從而影響子宮的藏泄功能^［3］。若水火失濟，可致沖任損傷，子宮藏瀉失司，陰虛火旺，擾動血海，甚則陰虛及陽，陽不足致瘀，瘀阻胞絡，離經之血不能歸經，發為崩漏^［4］。因此腎虛血瘀為本病發病之本，治療上當以寧心堅腎，化瘀調攝為主。

2.2 溫樞三焦，疏肝健脾 三焦是人體氣、血、津、液生發和運行的場所，在病理狀態下亦是有形或無形之邪傳變的通道。且三焦系膜是腎主生殖及運輸天癸的通路，是運行沖任氣血的途徑，亦是胞宮、胞脈、胞絡的重要組成部分^［5］。三焦功能的正常運行有賴于各臟腑功能正常及相互協調，若任一臟腑的功能出現異常，皆有可能引起三焦運行失常，導致氣滯、痰凝、濕阻等病理產物的產生，從而引發疾病。何成瑤教授認為氣滯、寒凝、濕熱等均可為EMs的致病因素。而三焦氣化樞轉是氣血生化之根本，三焦為瘀濕阻滯，必影響其升降出入，不利化生。

脾胃同屬中焦，脾胃之氣的升降協調是人體陰陽協調平秘的保證之一^［6］。《四圣心源》中言：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病……四維之病，悉因于中氣。”脾胃健運則氣機升降有常，氣血運行有序，百病不生。然脾喜燥惡濕，易受濕邪困擾。若脾為濕困，氣機運行受阻，易致氣滯血瘀，沖任不暢，胞脈瘀滯。《傅青主女科》言：“血乃中州脾土所統攝，脾不統血，是以崩漏，必治中州也。”脾主統血，脾氣不足，則血失固攝，溢于脈外，阻滯脈絡，甚則發為崩漏。脾又為后天之本，飲食水谷皆經脾之運化成精微物質，若脾氣不足且飲食不節，過食生冷寒涼油膩之品，勢必損傷脾胃陽氣，使寒凝經脈，阻滯脈絡；脾腎兩者互相滋養，若后天氣血化生不足，則腎失所養，血海虧虛，胞宮失于濡養。中焦承接上下，氣血同出于中焦，若中焦斡旋運化失司，則上焦之氣無從生化，下焦之精血無以充盈^［7］。“女子以肝為先天”，婦人病多以血分不足或氣血失和而起。肝主疏泄，肝氣條達與氣血調和密切相關。在現代生活中，女性面對生活、工作、生育等方面的壓力常多思慮，耗氣傷血，造成肝氣不疏、肝血虧虛，日久可致血瘀。同時，抑郁、焦慮等情緒可促進EMs的發生、發展，EMs也可從多方面引起患者的抑郁、焦慮等情緒，從而影響氣機正常運行^［8］。而情志過極常使肝疏泄失常，氣機運行受阻，形成兼夾氣郁、血瘀等復雜病癥。

肝脾兩者在生理病理上相互影響。脾氣健運，運化不失其常，水谷精微充沛，才能滋肝養肝；肝之疏泄有序，才能將精微物質輸送全身，調暢全身氣血。而肝之疏泄有賴于脾臟之氣升降。無論是肝氣郁結致木旺乘土或脾失運化致土虛木乘，皆可導致肝脾不和，氣血運行不暢，瘀血內阻。因此治療時應兼顧溫樞三焦，疏肝健脾。

2.3 方藥分析 何成瑤教授結合多年臨床經驗認為婦科出血病證在整體病變上與“陰虛陽博”，腎陰精水不足有關，而局部病變上又與“瘀結血室致血不歸經”有關。病程長者，氣隨血脫，氣虛失于固攝，經血非時以下，且陰虛生熱，迫血妄行。自擬調經3號方以滋陰益氣，止血調經。方藥組成：黃芪 15 g，黨參 15 g，益母草30 g，金櫻子15 g，烏賊骨15 g，白芍 10 g，白術10 g，升麻10 g，艾葉炭15 g，炒梔子15 g，女貞子12 g，墨旱蓮 12 g，茜草 12 g，麥冬 12 g，五味子 10 g，烏 藥 12 g，生地炭 15 g，甘草6 g。本方由安沖湯、舉元煎、二至丸加減組成。方中以白術、黃芪、黨參、升麻為君以補氣養血；茜草涼血止血；墨旱蓮滋陰止血；艾葉炭、生地炭化瘀止血，以防后害；金櫻子、烏賊骨、麥冬滋陰收斂止血；益母草、白芍養血調經；女貞子益腎養陰；烏藥溫腎散寒；炒梔子涼血止血；五味子補腎養心；甘草調和諸藥。寓崩漏者，塞流與澄源并用。現代研究表明，安沖湯可通過降低子宮內膜中卵巢激素受體含量，影響雌二醇和孕酮對內膜的作用，以達到止血的目的，同時可使患者VEGF、EGF的表達均顯著升高，以促進子宮內膜和血管生長，促進創面修復，其作用機制并不是抑制卵巢功能從而達到改善內分泌，而是通過非甾體途徑，因此療效及安全性更佳^［9-10］。現代研究表明，二至丸在縮短凝血時間、調節自身免疫功能、保肝降酶、抗炎等方面有較好的作用^［11］。加減：兼血瘀者，養血化瘀止血，加失笑散，藥用五靈脂，入肝經，通利血脈；瘀熱交阻者加馬鞭草，清熱化瘀止血，增強益母草、茜草化瘀止血作用。頭暈耳鳴者加酸棗仁以增強麥冬、五味子養陰清心，益氣生津之功。

3 典型病案

劉某，女，27歲，2021年8月6日因“月經量增多2月多，不規則陰道流血14天”就診。患者2月多前無明顯誘因出現月經量多，經期時間延長，經行腹痛加劇，曾于外院診斷為巧克力囊腫。14 d前再次出現陰道流血，至今未凈，起初量多，夾大量凝血塊，現仍有少量陰道流血，色淡紅，稍感小腹隱痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，易感勞累。舌質淡苔白膩，脈細弱。婦科檢查：右側附件區捫及一直徑約4cm囊性包塊，質軟，無壓痛，活動差。輔查：婦科B超提示：右側卵巢內囊性結構，考慮巧克力囊腫可能。中醫診斷：崩漏 腎虛血瘀癥。西醫診斷：巧克力囊腫。方藥：調經3號方，組成：炙黃芪40 g，黨參15 g，麩炒白術30 g，升麻10 g，當歸20 g，川芎10 g，女貞子12 g，旱蓮草及茜草各12 g，益母草30 g，金櫻子15 g，烏賊骨15 g，白芍及五味子各10 g，麥冬12 g，艾葉炭15 g，炒梔子15 g，烏藥12 g，生地炭15 g，荊芥炭15 g，甘草6 g。5劑，顆粒劑，每日１劑，3次/日，每次用１００ｍＬ水沖服。健脾生血顆粒5 g×24袋，15 g，3次/日。二診：2021年8月13日，訴服藥后出血量明顯減少，其他癥狀均有好轉。舌淡紅苔薄白，脈細弱，繼續上方服用2劑后血止。

按：該患者瘀血阻滯胞脈，沖任不暢，胞宮藏瀉失司，則經量增多，久而不止；腎陽虛失于溫煦顧見腰膝酸軟、形寒肢冷；日久氣隨血脫，則見神疲乏力；氣虛失于固攝，則經血非時而下；氣虛推動無力，血行受阻，則瘀血漸生，新血不得歸經，加重出血。顧以補腎養陰，調經止血為法，以調經3號方加減，患者出血癥狀明顯改善，但對于腎虛血瘀，胞脈瘀阻的病癥仍需長期治療。

4 小結

目前西醫在治療EMs上采用手術聯合藥物治療及長期管理的綜合治療方法取得的了一定的療效，但EMs的復雜性、長期性給臨床治療帶來了巨大的挑戰^［12］。因此如何改善患者臨床癥狀是婦科研究熱點領域之一。中醫通過其獨特的診療方法在本病的治療上取得了顯著療效。何成瑤教授在辨證時認為久病多虛，本病多以虛實夾雜，單以祛瘀之法難以達到療效，因此要以整體思維辨證論治，以補腎活血，溫樞三焦為治法以期取得較好的療效。何成瑤教授在對該病進行藥物治療的同時也幫助患者減輕心理壓力，倡導調暢情志，注重飲食宜忌，為EMs的預防和治療提供了新的思路。

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（收稿日期：2022-04-24）