苓桂術甘湯加味治療充血性心力衰竭49例*

肖向金,劉國珍,李小軍

于都縣中醫院,江西 于都 342300

充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)是心血管內科常見的一組臨床綜合征,以呼吸困難、喘息、乏力、下肢水腫等為主要臨床表現,亦是各種心臟病發展的最終階段[1-2],嚴重影響患者身體健康及生活質量[3]。目前,臨床治療CHF重點在于保護患者心功能,以藥物對癥治療為主[4]。CHF屬中醫學“心悸”“心痹”等范疇,其中心腎陽虛為其常見證型之一[5]。心陽虧虛、腎失所養為本病的基本病機,臨證時以溫陽益腎、強心利水為主要治療原則[6]。苓桂術甘湯加味是對《傷寒論》中苓桂術甘湯進行化裁,具有通脈寧心、強心益腎、溫陽利水的作用[7]。筆者采用苓桂術甘湯加味治療心腎陽虛型CHF,療效確切,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2022年9月于都縣中醫院就診的98例心腎陽虛型CHF患者,按照隨機數字表法分為對照組和研究組,每組各49例。對照組男27例,女22例;年齡35～71(52.27±6.12)歲;病程1～7(4.06±0.57)年;心功能分級:21例Ⅱ級,28例Ⅲ級。研究組男29例,女20例;年齡37～72(53.13±6.37)歲;病程1～7(4.10±0.51)年;心功能分級:23例Ⅱ級,26例Ⅲ級。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參考《中國心力衰竭診斷和治療指南》[8]中CHF診斷標準,并經心臟彩超確診。

1.2.2 中醫診斷標準符合《中醫內科學》[9]中CHF診斷標準,辨證為心腎陽虛型:心悸胸悶,下肢浮腫,畏寒肢冷,腰酸尿少,舌苔白,脈弦滑。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準;心功能分級Ⅱ～Ⅲ級;存在氣促、乏力等癥狀;年齡18～75歲;近3個月內無心肌梗死;患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準急性心力衰竭患者;存在惡性腫瘤、嚴重感染、嚴重心律失常、心源性休克者;過敏體質;存在肝腎嚴重功能障礙;有血液、內分泌等其他系統嚴重原發疾病者。

1.5 治療方法對照組給予常規西藥治療:螺內酯片(哈藥集團制藥六廠,批號:國藥準字H23020207)每日1次,每次20 mg,口服;酒石酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB,批號:H20140807)口服,每次1片,每日1次;鹽酸貝那普利片(海南先聲藥業有限公司,批號:國藥準字H20063041)每日1次,每次10 mg,口服;呋塞米片(哈藥集團制藥六廠,批號:國藥準字H23020312)每日1次,每次 20 mg,口服。研究組在對照組治療的基礎上聯合苓桂術甘湯加味治療,具體藥物組成:茯苓、人參、麥冬、澤蘭、澤瀉各10 g,白術9 g,桂枝、五味子、甘草各 6 g。由本院中藥房統一煎煮,每日1劑,早晚口服。兩組患者均治療1個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候積分參照《證候類中藥新藥臨床研究技術指導原則》[10]對兩組患者治療前后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少等癥狀按照病情程度無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分。

1.6.2 心功能分級以NYHA心功能分級標準為依據評估兩組患者治療前后心功能情況,患有心臟病,但日常活動量未受限,即為Ⅰ級;患有心臟病,一般體力活動可導致氣喘等,即為Ⅱ級;患有心臟病,小于一般體力活動可導致氣喘等,即為Ⅲ級;患有心臟病,無法從事任何體力活動,休息時亦存在心衰癥狀,即為Ⅳ級。

1.6.3 心功能指標運用彩超對兩組患者治療前后心臟指數、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、每搏輸出量(stroke volume,SV)進行檢測。

1.6.4 N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL,采用全自動生化分析儀測定NT-proBNP水平。

1.6.5 6分鐘步行實驗(6 minute walking distance,6MWD)兩組患者治療前后在平直走廊里盡可能快地行走,測定6 min內步行距離。

1.7 療效判定標準顯效:心功能提高1個級別以上,臨床表征基本消失;有效:心功能提高1個級別,臨床表征有所改善;無效:臨床表征及心功能無改變。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組CHF患者臨床療效比較研究組有效率高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組CHF患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組CHF患者治療前后中醫證候積分比較兩組患者治療后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少評分低于本組治療前,且研究組治療后低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組CHF患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.3 兩組CHF患者治療前后心功能分級比較兩組患者治療后心功能分級優于治療前,且治療后研究組優于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組CHF患者治療前后心功能分級比較 例(%)

2.4 兩組CHF患者治療前后心功能比較兩組患者治療后LVEF、心臟指數、SV高于本組治療前,且治療后研究組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組CHF患者治療前后心功能比較

2.5 兩組CHF患者治療前后NT-proBNP、6MWD比較兩組患者治療后NT-proBNP低于本組治療前,6MWD高于本組治療前,且治療后組間比較,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組CHF患者治療前后NT-proBNP、6MWD比較

3 討論

心力衰竭為臨床常見病,發病率較高,且呈逐年上升趨勢。大部分CHF患者均有心臟病史,過度疲勞、感染、治療不當均可使患者病情加重,對其生命安全造成嚴重威脅[11-12]。西醫常規治療雖可改善CHF患者心力衰竭癥狀及心肌功能,但長期服用藥物易產生一系列不良反應,可影響機體微循環平衡[13-14]。

中醫認為,CHF病位在心,腎、肺等臟腑亦與其有關,心腎陽虛型CHF病因病機為心陽虛衰,心失所養,心脈瘀阻,久病入腎,腎陽虧虛,腎府失養,而致心力衰竭[15-16]。補陽益腎、活血利水、強心溫中為心腎陽虛型CHF的治療原則。苓桂術甘湯加味中茯苓入心經、腎經、脾經、肺經,可寧心、滲濕、利水;人參可大補元氣、安神生津;麥冬生津潤肺;五味子寧心補腎、收斂固澀;澤蘭利水消腫、活血祛瘀;澤瀉利水滲濕;白術燥濕利水;桂枝通陽化氣、發汗散寒;甘草調和諸藥。諸藥配伍,共奏補陽益腎、活血利水、強心溫中之效。李雨濛等[17]研究發現,苓桂術甘湯聯合常規西藥治療慢性心力衰竭(陽虛證)的臨床療效和安全性更好。楊潮等[18]報道,苓桂術甘湯加減聯合西醫治療慢性心力衰竭,可提高患者臨床療效。本研究發現,研究組有效率及治療后心悸胸悶、下肢浮腫、畏寒肢冷、腰酸尿少評分均優于對照組,與上述報道類似,表明相比單一常規西藥治療,苓桂術甘湯加味聯合常規西藥治療心腎陽虛型CHF療效更為確切。

藥理學研究顯示,人參中的有效成分可通過干預核受體活性等生物過程,調節腫瘤壞死因子-α水平,抑制細胞凋亡等發揮強心、抗心肌缺血等作用[19];麥冬中的有效成分可通過和心腦血管疾病相關的神經活性配體-受體相互作用,以保護心血管系統[20];五味子中的木脂素等有效成分對心臟泵功能具有改善作用,可增加心臟每搏量,擴張血管,增強冠脈血流量,改善心血管疾病[21]。

周云等[22]對118例心腎陽虛型CHF患者進行前瞻性研究,發現真武湯合桂枝茯苓丸可明顯提高患者LVEF,改善其心功能。袁晨越等[23]報道,強心方聯合西醫常規療法治療心腎陽虛型CHF,能改善患者心功能,療效優于單一西醫常規治療。本研究中,研究組治療后心功能分級優于對照組,治療后LVEF、心臟指數、SV均高于對照組,表明苓桂術甘湯加味聯合常規西藥治療可明顯改善心腎陽虛型CHF患者心功能。相關研究指出,CHF患者病情進展和NT-proBNP存在一定關聯[24-25]。NT-proBNP作為心力衰竭的常見標志物,主要由心臟合成,反映心臟代償能力,亦是心功能正常與否的重要反映指標[26]。6MWD作為一項無創檢查,主要是利用運動檢查以評估心力衰竭患者的心肺功能[27]。朱婷婷等[28]對98例心力衰竭患者進行前瞻性研究,結果發現升陷活血利水湯加減聯合西藥可明顯降低患者BNP水平,改善心功能。江建鋒等[29]指出,康心導引術聯合苓桂術甘湯加味能提高心力衰竭患者6MWD,改善其運動耐力。本研究中,研究組治療后NT-proBNP低于對照組,6MWD高于對照組,與上述研究結果相似,提示苓桂術甘湯加味聯合常規西藥治療可明顯改善CHF心腎陽虛證患者的心功能及運動耐力。藥理學研究顯示,茯苓中的提取物茯苓多糖可調節機體免疫力,拮抗炎癥及氧化反應[30];澤瀉中的醇提物、水提物等具有保護腎臟、抗炎、利尿等作用,可增加機體排尿量及排鈉量,促機體內水分排出,使心臟負荷減輕,改善心力衰竭[31];白術中的內酯、多糖類等化學成分具有抗炎作用,其中藥復方在心血管疾病中廣泛應用[32-33]。

綜上所述,苓桂術甘湯加味治療心腎陽虛型CHF,可提高臨床療效,改善患者心功能及運動耐力。