劉華一基于“虛、滯”治療痞滿經驗

顧相如,劉華一

1.天津中醫藥大學,天津 301617; 2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120

“痞滿”又名胃痞病,是以患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒為主要臨床表現的一種常見脾胃病[1]。由胃腸本身引起痞滿的病變有胃腸神經官能癥、胃腸功能紊亂、功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等[2-4]。明清以前醫家將其病因總結為外感、內傷兩大類,外感有暑邪、濕邪等,內傷包括飲食所傷、七情失和等[5]。現代醫家認為,本病為虛實夾雜之證,正虛為陰陽氣血不足,標實為氣滯、食積、寒凝、痰濁、瘀血等[6-7]。劉華一教授為天津中醫藥大學博士研究生導師,天津市名中醫,國家中醫藥管理局重點專科建設單位脾胃病專科學術帶頭人,擅長治療脾胃病。其根據現代人群的飲食、運動特點,在張仲景通法、溫法的基礎上以行氣化瘀、兼以補虛法治療痞滿,取得顯著療效。筆者有幸師從劉華一教授,現將其治療痞滿的經驗總結如下。

1 著眼于通,兼以扶正

張仲景在《傷寒論》中頗為詳盡地論述了本病的理法方藥,“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬”“傷寒中風,醫反下之……心下痞硬而滿”等。闡明本病為汗、下之后,內虛外滯所致脾胃之氣不和,升降之機乖戾,使氣痞于心下而成。劉老師以此作為古說參證,指出氣血運行阻滯是本病的關鍵病機,因滯致虛,虛滯夾邪致脾胃升降失和,氣機阻結于中焦,治療應著眼于通,行氣化瘀,燮理升降,同時酌情益氣和胃,消補兼施,無問何證,均應稍加行氣化瘀藥物,如桔梗、枳殼、厚樸、枳實、柴胡、升麻、荷葉等。葉天士言:“上焦不行,則下脘不通。”[8]桔梗為藥中之舟楫,載諸藥之力上達胸中,使氣機升浮,枳殼主下胸中之氣,消胸中痞塞,兩藥合用,一升一降,使胸中之氣流轉條達。厚樸與枳實化裁于小承氣湯,兩藥相伍下氣除滿力強。脾氣不升,濁陰壅滯,亦為痞滿之機,用柴胡、升麻、荷葉等升發脾氣[9]。氣血同源,共居脈中,氣滯則血行不利,日久必瘀,用丹參、木香、三七粉等行氣化瘀[10]。

脾胃虛弱是本病的根本病機,治療時應重視補虛健脾復運。脾虛主要包括脾氣虛、脾陽虛,另外還有胃陰虛,葉天士首創胃陰學說,指出“肺胃津液枯澀,因燥而不舒”[11-12]。脾氣虛以人參、白術、黃芪益氣健脾。“濕勝陽微”,陽微者,微在脾陽[13],脾陽不足以黃芪建中湯、理中丸溫中補虛,建中焦陽氣,合用蒼術、豆蔻、砂仁等化濕。胃陰虛予女貞子、墨旱蓮、麥冬、沙參、玉竹、石斛等甘涼濡潤之品,或荷葉、淡豆豉等清養悅胃之品,使胃津得復,虛痞自消[14-15]。

2 辨證施治

2.1 寒熱不調,以和理之脾為太陰濕土,屬陰多病虛,虛則易生寒,胃為陽明燥土,屬陽多病實,實則易積熱。若中陽受損,又感受外邪,傳里化熱,脾寒與胃熱相互搏結,清氣不升,濁氣不降,心下痞結而滿。葉天士在《臨證指南醫案》中指出:“納食主胃,運化主脾;脾宜升則健,胃宜降則和。”強調脾胃病的治療需注重升降、陰陽的調和。清代程鐘齡指出,“和法”作為八法之一,不同于其他七法的專于補虛或祛邪,而是平調陰陽、寒熱,補瀉兼施,虛實相顧[16]。

寒象較重者,若多用溫補之品則易助胃火而傷津液;熱象偏重者,若多用苦寒之品則易傷脾氣而生寒濕。故劉老師以《傷寒論》中半夏瀉心湯為主方治療寒熱不調之證,方中黃連、黃芩苦寒,半夏、干姜辛溫,配以甘平之人參、甘草、大棗,辛開苦降,調和寒熱。對于體質虛弱的患者,劉老師以對藥蒲公英30 g,紫蘇葉15 g代替瀉心湯。《本草新編》云:“蒲公英,能瀉胃火,而不損土也。”“蘇葉性輕而味濃,性輕則上泛,味濃則下沉,可以通達內外矣。”紫蘇葉辛溫,蒲公英苦寒,兩藥相合,寒溫并用,辛苦配伍,與半夏瀉心湯法效功同。

2.2 肝胃氣滯,理氣為要《血證論》云:“食氣入胃,全賴肝木以疏泄之。設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所不免。”《景岳全書》云:“暴氣怒傷,肝氣未平而痞。”憂思惱怒,焦慮緊張,則肝郁犯脾,致脾失健運,出現胃脘脹滿、堵悶、嘈雜、噯氣等癥。研究表明,應激和負性情緒反應可改變中樞神經系統神經遞質的釋放[17],而腦腸肽是調節腦腸軸的重要物質,其功能失調可產生腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀[18-19]。

劉老師常以四逆散治療該證,方中柴胡入肝膽經,升發陽氣,疏肝解郁,透邪外出,配伍枳實理氣解郁,泄熱破結,一升一降,疏暢氣機,升清降濁[20]。酌情加入郁金、香櫞、佛手、玫瑰花等疏肝解郁之品,使木氣條達,脾土則安。劉老師于此證中亦常用木香,《雷公炮制藥性解》言木香:“主心腹一切氣疾。”木香為三焦理氣要藥,升降諸氣,氣機條暢,土得木則達,中滿得除。氣滯較重者,劉老師常用丁香 10 g,郁金15 g以消除胸膈滯氣,兩藥一溫一寒,一入氣、一入血,一升一降,寒溫并用,氣血同治,升降互因,肝脾同調[21]。兼氣逆噯氣頻頻者,加旋覆花、代赭石,旋覆花性溫味咸,可降氣除痞;代赭石性寒味苦,質重以降虛逆,兩藥合用,順降胃氣,止噯定逆效果頗佳。

2.3 脾虛濕阻,消補兼施《圣濟總論》曰:“脾象土,若虛則生寒,令人心腹脹滿,水谷不消。”脾虛易生寒;水飲不化,易生痰濕;谷食不化,則成食積;痰食阻郁,郁而化熱。

劉老師常在健脾的基礎上根據兼邪加減用藥,兼寒邪者,用辛溫開散之獨活、烏藥,獨活除寒濕,烏藥消寒氣。兼痰濕者,用半夏,半夏性燥,治寒濕之痰正宜,有濕則陽氣滯,用防風散濕,引清陽上達。兼濕困者,用藿香、佩蘭等輕靈醒脾之品芳香化濕,和理脾胃,亦可用荷葉、枇杷葉升清降濁,化濕行氣。兼食積者,加炒麥芽、炒雞內金等,炒雞內金消食健脾,炒麥芽健脾消谷食。兼郁而化熱或濕熱交結者,清熱與化濕并舉,用黃芩、茵陳、龍膽等苦寒之品與藿香、佩蘭、蒼術、厚樸等辛溫之品清利中焦。此外,劉老師臨證善用陳皮,《本草經解》言陳皮同補氣藥配伍補氣,同破氣藥配伍破氣,同消痰藥配伍祛痰,同消食藥配伍化食,各從其類以為用也。

3 驗案舉隅

王某,女,62歲,2021年6月21日以“胃脹20余年,加重1年余”為主訴來診。現病史:患者20年前無明顯誘因出現胃脘脹滿不適,近一年脘腹脹滿堵悶加重,隱痛不適,累及腰背部,少腹墜脹,進食后諸癥加劇,偶燒心,口干,平素乏力,短氣,大便日1行,初成形,后稍溏,小便可。舌暗苔薄白,脈弦。予丹參飲和四君子湯加減治療,藥物組成:丹參30 g,木香10 g,砂仁10 g,黨參10 g,茯苓30 g,炒白術 10 g,炒麥芽30 g,炒雞內金10 g,烏藥20 g,香櫞 10 g,佛手10 g,生黃芪30 g,升麻10 g,柴胡15 g,枳殼30 g,玫瑰花10 g。7劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

2021年6月28日二診:服上方后矢氣轉頻,諸癥較前有所緩解。舌淡暗苔薄白,脈弦細。首診方去玫瑰花,加陳皮15 g,厚樸10 g,炒山楂15 g,川芎20 g。7劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

2021年7月5日三診:自覺諸癥明顯緩解,胃脘部時有脹滿,停藥即復,下墜感減輕,納少,寐可,大便正常。舌淡暗苔薄白,脈弦細。首診方去厚樸,加玫瑰花10 g,14劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

按語:患者老年女性,痞滿遷延20余年,脾胃素弱,胃脘部堵悶不適,進食后諸癥加劇,大便不調,頭暈,乏力,短氣,少腹墜脹等皆為脾虛無力運化,氣虛無力固攝所致。胃脘畏寒為兼有寒邪,舌暗苔薄白,脈弦為氣滯血瘀之象,故本患者為痞滿氣虛夾瘀兼寒之證,治以健脾行氣,化瘀消寒。劉老師以丹參飲和四君子湯為主方配伍黃芪、香櫞、佛手、枳殼、玫瑰花等行氣血、補脾虛,柴胡、升麻助陽益胃,升舉脾氣,烏藥消寒,并佐以焦三仙消食復運。次診患者腹脹減,但諸癥仍在,舌質轉淡,大便黏,加入陳皮、厚樸行氣燥濕,三診脹滿明顯好轉,但停藥即復,效不更方,但恐厚樸散氣,換為玫瑰花,香而不散,理氣和血。又服14劑后腹脹消,納轉佳,便成形。