左西孟旦與托伐普坦對老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人肺動脈壓及相關指標的影響

張 茜,齊曉瑜,楊紅紅,胡艷玉,張 羽

慢性肺源性心臟病發病率呈上升趨勢,急性期因感染加重肺動脈高壓,其次毒素和缺氧使得心功能下降,因此,降低肺動脈壓力、解除容量超負荷、改善心功能是治療老年肺源性心臟病心力衰竭急性期的關鍵[1]。可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)對心血管死亡率及住院率有獨立的預測價值[2]。和肽素(copeptin)水平上升與內分泌系統紊亂及心力衰竭進展有關。左西孟旦是Ⅱ型鈣增敏劑,通過提高病人右心室舒縮功能來降低右心后負荷,改善神經激素的活性。托伐普坦在不影響電解質代謝同時減少集合管對水的重吸收。目前關于老年肺源性心臟病心力衰竭病人預后的相關報道較少,本研究以108例老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人為研究對象,探討左西孟旦與托伐普坦聯合治療對病人肺動脈壓的影響,評價其在早期病情進展及預后預測中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2020年12月于我院接受治療的108例老年慢性肺源性心臟病心力衰竭急性期病人,男58例,女50例;年齡62～79(64.39±3.62)歲。納入標準:①病人符合慢性肺源性心臟病的診斷標準;②美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅳ級。排除貧血、甲狀腺功能亢進誘發的心力衰竭及心律失常及嚴重肝、腎功能不全者。按照隨機數字表法分為對照組(54例)與觀察組(54例)。本研究方案經我院醫學倫理委員會審核通過(編號:2018-1-010)。病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 入院后給予病人氧氣吸入、化痰、抗感染、平喘、改善呼吸功能、利尿、擴血管以及洋地黃類藥物強心治療等。觀察組加用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司生產,批準文號:國藥準字H20110115),每次15 mg,根據病情調整劑量,逐漸增加到30 mg,每日1次,連續口服5 d;左西孟旦注射液(成都圣諾生物制藥有限公司生產,批準文號:國藥準字H20110104),首次劑量12 μg/kg,10 min靜脈注射,然后以0.1 μg/(kg·min)微量泵持續靜脈泵入24 h。

1.3 觀察指標 治療前后,抽取肘靜脈血5 mL,采用7600全自動生化分析儀(日本,日立公司)檢測血肌酐(Scr)、電解質、血清胱抑素C(CysC)、N末端B型腦鈉尿肽(NT-proBNP)。同時采血5 mL,3 000 r/min離心10 min,留取血清后置于-80 ℃冰箱保存,采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測sST2與和肽素水平。采用彩色多普勒超聲測定治療前后右室舒張末期內徑(RVEDD)、肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈平均壓(MPAP),計算心臟運動指數(MPI)。觀察病人心率、血壓、咳嗽、咳痰、呼吸困難、消化道癥狀、肺部濕啰音及雙下肢水腫情況。追蹤病人出院后30 d心血管不良事件(包括心力衰竭再住院、心臟病并發癥、各種惡性心律失常、心源性死亡等)發生率、心率、血壓、肝功能、腎功能、電解質、心臟超聲等。

1.4 療效判定標準 主要根據治療前后病人的臨床癥狀、體征和右心功能的總體變化來評估療效,并參照《疾病治療效果評定標準》以及NYHA、美國心臟病學會(AHA)關于心功能的分級標準。顯效:治療后病人原有的1個以上的癥狀和(或)異常體征顯著改善或消失,而心功能分級提升>2級;有效:治療后病人原有的1個以上的癥狀和(或)異常體征有所改善,而心功能分級提升1級;無效:治療后病人原有的1個以上的上述臨床癥狀和(或)異常體征未能好轉甚至進一步惡化,而心功能也未見改善,甚至有所惡化。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體重、心功能、消化道癥狀、呼吸道癥狀、肺部啰音、雙下肢水腫等情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率(85.19%)高于對照組(68.51%),差異有統計學意義(χ2=4.216,P=0.033)。

2.3 兩組臟器損傷指標比較 治療前,兩組Scr、血鈉、血鉀、NT-proBNP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組血鈉、血鉀、NT-proBNP較對照組明顯改善,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組Scr水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組Scr、血鈉、血鉀、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 兩組sST2、和肽素及CysC水平比較 治療前,兩組sST2、和肽素及CysC水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組sST2、和肽素、CysC水平較對照組降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組sST2、和肽素、CysC水平比較(±s)

2.5 兩組PASP、MPAP、MPI、RVEDD比較 治療前,兩組RVEDD、PASP、MPAP、MPI比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組RVEDD、PASP、MPAP、MPI較對照組降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組PASP、MPAP、MPI、RVEDD比較(±s)

2.6 sST2、和肽素、CysC水平與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院的相關性分析 治療后sST2(r=0.604,P=0.038)、和肽素水平(r=0.648,P=0.023)與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院率呈正相關。CysC與老年肺源性心臟病心力衰竭再住院率相關性差異無統計學意義(r=0.413,P=0.183)。

2.7 sST2、和肽素和CysC對預后的預測價值 ROC曲線結果顯示,sST2、和肽素和CysC聯合預測老年慢性肺源性心臟病心力衰竭病人不良事件發生的ROC曲線下面積(AUC)為0.778,高于sST2(AUC為0.736)、和肽素(AUC為0.722)及CysC(AUC為0.625)各單一指標的預測價值。 詳見圖1。

圖1 sST2、和肽素、CysC聯合預測老年慢性肺心病心力衰竭病人不良事件發生的ROC曲線

3 討 論

老年慢性肺源性心臟病由肺組織長期慢性病變導致肺動脈高壓,最終發生右心衰竭。肺動脈壓升高是中心環節,心力衰竭是其終點結局。肺動脈高壓所致右心衰竭是肺血管阻力增高引起右心容量超負荷或水鈉潴留,導致致死性循環崩潰,甚至發生猝死[3]。臨床通過心臟超聲測量RVEDD、PASP、MPAP實現右心功能的無創評估。

生長刺激表達基因2蛋白(ST2)是白細胞介素-33(IL-33)的配體,IL-33/ST2軸作用于不同組織器官起到保護或者加重疾病的作用[4]。sST2是炎癥和心肌牽張力的機械超負荷指標[5],受機械應力誘導而升高,與心力衰竭預后有密切關系,因sST2不受病人年齡、性別、體重、腎功能和基礎心臟疾病及心房顫動等影響,其水平一定程度上可體現病情惡化程度,可有效地預測心血管不良事件的發生[6]。和肽素是維持血流動力學穩定及調節滲透壓和中樞神經系統的精氨酸加壓素(AVP)前體物,作為內源性應激標志物對心腦血管以及呼吸系統疾病危重癥的早期評估具有預警價值[7],感染、缺氧、酸中毒及低血壓狀態下均使其釋放增加,且與病情嚴重程度密切相關[8]。本研究相關性分析發現,sST2、和肽素水平與老年肺源性心臟病心力衰竭病人再住院率呈正相關。CysC是具有調節免疫系統、抗菌、抗病毒的內源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑,在心力衰竭心室重構、氧化應激、炎癥反應等機制中起重要作用。CysC是早期腎損傷的指標,與慢性心力衰竭的發生發展有關。Matana[9]研究發現,CysC水平與慢性心力衰竭嚴重程度及預后有密切的關系。Akkus等[10]研究發現右室舒張功能不全導致CysC升高。Kim等[11]研究提示CysC和尿酸聯合預測慢性心力衰竭的心臟終點事件及再住院率效果較好。本研究結果顯示,治療前兩組sST2、和肽素、CysC水平比較差異均無統計學意義(P>0.05);治療后,觀察組sST2、和肽素、CysC水平較對照組明顯降低(P<0.05);ROC曲線分析顯示,sST2、和肽素和CysC聯合檢測對老年肺源性心臟病心力衰竭病人心血管不良事件發生有一定的預測價值。

本研究結果顯示,觀察組總有效率(85.19%)高于對照組(68.51%),差異有統計學意義(χ2=4.216,P=0.033)。左西孟旦可改變鈣離子結合信息傳遞,降低肺毛細血管楔嵌壓及肺動脈壓,拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統,抑制心肌細胞的凋亡和重構[12],還可抑制磷酸二酯酶,增強心肌收縮力,改善心臟的舒張功能,降低收縮期肺動脈壓,而心率、心肌耗氧量無明顯變化;同時能夠抗炎、抗氧化、逆轉頓抑心肌的收縮力,減少鈣負荷改變引起的惡性心律失常[13];因其選擇性擴張腎血管,改善腎循環灌流,因此,左西孟旦優于傳統的正性肌力藥物,其可減少老年肺源性心臟病心力衰竭急性期病人心血管不良事件的發生。

托伐普坦是肺動脈高壓導致右心衰竭的理想利尿藥,其可通過提升血漿膠體滲透壓,增加有效腎血流量,緩解腎淤血,調節體內酸堿平衡,抑制水重吸收,減輕心臟容量負荷,且不降低有效循環血容量,抑制心室重構,改善心功能[14-15]。治療前,兩組RVEDD、PASP、MPAP、MPI比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,觀察組RVEDD、PASP、MPAP、MPI較對照組降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。其中,MPI值升高表示右室肌整體功能降低。

左西孟旦聯合托伐普坦能夠有效降低老年肺源性心臟病心力衰竭病人的肺動脈壓,改善心功能,降低sST2、和肽素、CysC水平,有效緩解臨床癥狀,較傳統強心劑和利尿劑安全性高,不良反應少,臨床療效確切。本研究樣本量相對較少,需要開展大規模的隨機對照試驗,來提供更高級別的醫學證據指導臨床應用。

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