漸進性床上康復訓練對直腸癌手術(shù)患者的影響

孫妤婷,謝幼華,王 芳

(宜興市人民醫(yī)院 江蘇宜興 214200)

直腸癌系原發(fā)于直腸黏膜上皮的臨床常見消化道惡性腫瘤,臨床發(fā)病率較高,2018年全球直腸癌新發(fā)病例約70.4萬,其中死亡病例達31.0萬,死亡率超過40%,且90%以上的新發(fā)病例為45歲以上的中老年人[1]。現(xiàn)階段,臨床治療該病以根治性手術(shù)效果最佳,并且伴隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點的腹腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù),手術(shù)治療效果提升,促使存在淋巴轉(zhuǎn)移的直腸癌患者5年生存率為30%～50%,未發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的直腸癌患者經(jīng)手術(shù)治療后生存率可達到90%左右。但即便如此,患者依然會受到手術(shù)創(chuàng)傷影響,恢復期消耗大量營養(yǎng),加上患者術(shù)后易引發(fā)腹瀉、肛門失禁等并發(fā)癥,影響其吸收,從而增加患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風險,嚴重阻礙患者術(shù)后身體恢復,故采取有效措施加快患者術(shù)后胃腸功能恢復、改善營養(yǎng)狀態(tài),對改善患者預后具有重要意義[2]。由于直腸癌患者術(shù)后身體較虛弱,因此針對此類患者早期康復訓練應以循序漸進為主。本研究構(gòu)建漸進性床上康復訓練模式,并對其改善直腸癌手術(shù)患者胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的有效性進行研究分析,經(jīng)臨床觀察,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年1月31日我院收治的89例直腸癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標準:直腸指檢、直腸鏡檢、盆腔磁共振等檢查結(jié)果符合中國臨床腫瘤學會發(fā)布《結(jié)直腸癌診療指南(2019年版)》中直腸癌診斷標準[3];直腸指檢可觸及質(zhì)硬、凹凸不平腫塊;伴有排便習慣改變、血便、腹瀉、便秘等,大便逐漸變細或伴尿路刺激、下肢水腫、會陰疼痛等表現(xiàn)[4];處于TNM分期Ⅱ～Ⅲ期;年齡18～75歲;自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準:復發(fā)性腫瘤,合并其他惡性腫瘤;合并心、肝、腎等器官嚴重功能障礙;合并精神疾病,伴有認知、語言、聽力等功能障礙,無法正常交流;合并嚴重肢體功能障礙,無法耐受床上康復訓練;住院期間發(fā)生嚴重不良事件或并發(fā)癥;近期參與類似康復訓練。將患者隨機分為兩組。對照組40例,男23例、女17例,年齡42～71(55.25±2.73)歲,TNM分期:Ⅱa期8例、Ⅱb期9例、Ⅲa期15例、Ⅲb期8例;觀察組49例,男28例、女21例,年齡41～75(55.61±2.78)歲,TNM分期:Ⅱa期10例、Ⅱb期11例、Ⅲa期18例、Ⅲb期10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。加強健康教育,向患者及家屬講解術(shù)后注意事項;通過交流了解患者情緒狀態(tài),針對存在消極情緒的患者采取針對性心理疏導;根據(jù)醫(yī)囑指導患者用藥,告知其按時按量用藥的重要性與必要性;通過營養(yǎng)風險篩查評分簡表(NRS2002)評估患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài),依據(jù)評估結(jié)果制訂營養(yǎng)支持方案;鼓勵患者盡早參加早期功能康復訓練,加強并發(fā)癥預防。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上行漸進性床上康復訓練。

1.2.2.1 第一階段 術(shù)后6～12 h。給予患者無糖口香糖,每次2～3片,咀嚼15～20 min,3～5次/d,直至患者肛門恢復排氣。咀嚼過程中,每2 min對患者口腔進行1次檢查,以防患者吞咽口香糖。

1.2.2.2 第二階段 術(shù)后12～24 h。訓練內(nèi)容:①腹式呼吸。患者取仰臥位,播放舒緩音樂,引導患者將注意力集中于聆聽音樂,待患者完全處于放松狀態(tài),將一只手放置于患者腹部,指導患者經(jīng)鼻呼吸,直至腹部隆起至最大限度,且維持1～2 s后,用口將氣體完全排出,每分鐘腹式呼吸5～6次,每4 h訓練4～5 min。②腹部按摩。由康復治療師操作,患者取仰臥位,四肢并攏,注意避開手術(shù)切口,適度用力,避免對手術(shù)切口造成較大垂直向張力,按摩時以臍部為中心,用手在患者腹部做順時針圓周運動,從內(nèi)到外,由輕到重,速度適中,每次5～10 min,3次/d。按摩過程中實時關(guān)注患者生命體征、面部表情及意識變化,囑患者如出現(xiàn)不適感受,立即告知醫(yī)護人員,暫停按摩,并為其實施對癥干預。

1.2.2.3 第三階段 術(shù)后24 h以后。訓練內(nèi)容:①上肢訓練。a.握拳訓練。患者取仰臥位,雙手緊握彈力球,盡可能伸展十指,緊握至最大限度維持3～5 s后,放松雙手,間歇2～3 s后重復上述訓練步驟,每組20～30次,3組/d。b.滑輪吊環(huán)訓練。患者取仰臥位,雙手抓住可移動式床上活動康復架吊環(huán),雙腿和臀部固定于床面,憑借上肢力量緩慢拉起上半身,維持2～3 s后緩慢恢復至原位,間歇5～10 s后重復,每次10下,3～5次/d。c.擴胸訓練。患者取仰臥位,床頭抬高30°～45°,雙手緊握彈力帶兩端,用力向外拉至最大限度,維持3～5 s后緩慢恢復至原位,間歇2～3 s后重復,每組15～20次,3組/d。②下肢訓練。a.抬腿訓練。患者取仰臥位,雙臂緊貼軀干,雙腿交替緩慢抬高45°,維持5 s,每次5～10 min,3次/d。b.抬臀訓練。患者取仰臥位,雙膝屈曲,雙腿蹬床,雙肩或雙肘為支點,緩慢抬起臀部至最大限度,同時收縮會陰部肌肉,維持3～5 s后恢復至原位,且放松全身肌肉,間歇5 s后重復,每次抬臀10～15下,3～5次/d。c.騰空蹬自行車訓練。患者取仰臥位,雙膝屈曲,雙腳交替緩慢上蹬,每次2～3 min,3～5次/d。分別選用Fugl-Meyer評定量表上肢分量表(FMA-UE)和下肢分量表(FMA-LE)評估患者運動能力,FMA-UE總分0～66分,FMA-LE總分0～34分[5]。如FMA-UE評分<40分、FMA-LE評分<20分,由康復治療師輔助被動完成訓練;FMA-UE評分≥40分、FMA-LE≥20分,由患者自行完成訓練。訓練過程中實時關(guān)注患者各項生命體征變化,囑患者如出現(xiàn)明顯疲勞感,應立即告知醫(yī)護人員,并暫停訓練。經(jīng)治療護理,給予對癥干預,并結(jié)合患者引流液性狀和生命體征對訓練強度進行適當調(diào)整。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后胃腸功能恢復時間、干預前后營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。①術(shù)后胃腸功能恢復時間:包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進流質(zhì)飲食時間。②營養(yǎng)狀態(tài):通過檢測白蛋白(ALB)(參考值:35～51 g/L)、白蛋白(ALB)(參考值:280～360 mg/L)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)(參考值:220～400 mg/dL)、總蛋白(TP)(參考值:60～80 g/L)、上臂肌圍(AMC)(參考國際標準:男性25.3 cm,女性23.2 cm,測定值>90%標準值為正常)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)(參考值:男性11.3～13.7 mm,女性14.9～18.1 mm)評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。③生活質(zhì)量:選用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之大腸癌量表(QLICP-CR)評估患者生活質(zhì)量,該量表涉及軀體功能(8個條目)、心理功能(9個條目)、社會功能(8個條目)、共性癥狀與副作用(7個條目)、特異模塊(13個條目)5個領(lǐng)域,每個條目設(shè)置5個選項,從“一點也不”到“非常”,依次賦予1～5分,總分45～225分,評分越高代表患者生活質(zhì)量越高,Cronbach′s α為0.830。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復時間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復時間比較

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)指標水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)指標水平比較

2.3 兩組干預前后QLICP-CR量表評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QLICP-CR量表評分比較(分,

3 討論

直腸癌手術(shù)主要通過部分或全部切除直腸,清除病變組織,抑制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移,以達到減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的效果。但在患者直腸被部分或全部切除后,其肛門直腸解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,術(shù)中處理不當還有可能引發(fā)直腸及肛管周圍神經(jīng)系統(tǒng)受損,導致新建直腸受神經(jīng)刺激減弱,使患者發(fā)生胃腸功能障礙[6]。直腸癌患者還會因手術(shù)創(chuàng)傷,促使機體進入高代謝狀態(tài),分解代謝能力增強,肌肉蛋白分解,糖異生反應加快,導致患者處于負氮平衡狀態(tài),從而引發(fā)營養(yǎng)不良,對機體免疫功能造成影響,并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險,嚴重阻礙患者術(shù)后身體康復[7]。故在直腸癌患者術(shù)后開展護理干預,能促進胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)改善,并且有利于患者術(shù)后恢復及預后。

術(shù)后早期開展?jié)u進性床上康復訓練易被患者接受,且不會增加患者疼痛感和并發(fā)癥發(fā)生風險。術(shù)后6～12 h給予患者咀嚼口香糖,旨在通過模仿進食動作刺激口腔,增強神經(jīng)反射,增加消化道體液分泌,從而促進機體胃腸蠕動,加快胃腸功能恢復。韋巧玲等[8]認為,咀嚼口香糖僅為咀嚼運動,并未有食物進入腸道,可在不增加腸道負擔的基礎(chǔ)上促進腸道蠕動,屬于一種相對安全、方便、經(jīng)濟的假飼訓練方式。本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進流質(zhì)飲食時間均短于對照組(P<0.05)。王瑞等[9]針對胃腸腫瘤術(shù)后患者實施早期床上運動干預,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間均短于僅行常規(guī)處理的患者,提示早期床上運動能有效加快患者術(shù)后胃腸功能恢復;與本研究結(jié)果基本一致。術(shù)后12～24 h進行腹式呼吸,是通過加快腹肌運動和橫膈膜上下移動,實現(xiàn)對機體胃腸道的按摩,腹部按摩則能對胃腸蠕動和腸管運動進行刺激[10]。術(shù)后24 h后開展肢體訓練,不僅能加快機體血液循環(huán),同時可增強腸道相對運動,從而促進胃腸蠕動[11]。此外,各部分訓練項目分階段進行,遵循循序漸進原則,可有效避免因訓練負擔過重引發(fā)不良事件,并且能有效提高腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力,進而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果表明,干預后,兩組ALB、PAB、TRF、TP、AMC、TSF水平均高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。田野等[12]針對直腸癌術(shù)后患者實施床上漸進康復運動訓練,結(jié)果顯示,對照組干預后Hb、PAB、TRF水平較干預前降低,而觀察組干預前后無明顯差別,提示床上漸進康復運動訓練能有效緩解手術(shù)創(chuàng)傷對患者營養(yǎng)狀態(tài)造成的影響;與本研究結(jié)果相符。隨著機體胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)恢復,患者生活質(zhì)量提升,本研究結(jié)果表明,干預后,兩組QLICP-CR量表各領(lǐng)域評分及總分均高于干預前(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。楊靜等[13]探究早期床上運動對ICU老年患者自理能力的影響,結(jié)果顯示,患者Barthel指數(shù)評分由轉(zhuǎn)入ICU時的(28.11±13.20)分提升至轉(zhuǎn)出ICU時的(59.76±8.83)分,提示患者自主生活能力和生活質(zhì)量提升;與本研究結(jié)果大致吻合。

綜上所述,漸進性床上康復訓練能有效改善直腸癌患者術(shù)后胃腸功能和營養(yǎng)狀態(tài),對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。