中醫護理技術在預防圍術期患者便秘中的應用進展

劉翠紅,胡 兵,劉 欣,蔡 虹,季 紅

(1.山東中醫藥大學護理學院 山東濟南 250355;2.山東中醫藥大學附屬眼科醫院;3.山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院)

便秘是術后患者常見并發癥,術后便秘發生率30%～70%,不同專科略有差異[1-5],臥床時由于患者排便習慣和排便環境改變,導致腸蠕動減慢,排便反射減弱,手術麻醉特別是全麻及阿片類鎮痛藥物的使用會減弱便意和排便反射,腸內容物通過速度減慢,糞便干結,肛腸手術易使得肛門直腸及其附近組織產生應激反應,從而導致便秘,術后臥床患者發生率高達80%[6]。傳統醫學認為,六腑以通為用,以降為和,大便長期不通會發生多種疫病[7]。術后用力排便易導致切口疼痛,顱內壓、血壓升高,心腦血管意外,特別是顱腦術后加重出血,易誘發腦疝等危及生命;肛腸術后便秘患者久蹲怒責,又會導致傷口水腫、出血和疼痛,形成惡性循環,預后不良,嚴重影響患者生活質量[8]。便秘患者常用導瀉藥物、灌腸等促進排便,但是不能從根本上改善腸道功能,長期使用會讓患者產生依賴性,停藥后容易復發。我國護理事業發展規劃和中醫藥發展戰略規劃綱要中指出,要大力倡導發展中醫護理,充分發揮中醫護理在未病先防、健康管理、疾病治療和康復等方面的作用。中醫護理技術以其簡單、便捷、廉價的特點,得到了肯定和推廣[9]。在肝膽、顱腦、骨折、泌尿系統、介入術后、斷指再植、肛腸等術后便秘的防治中取得了良好效果[5,10]。本文對中醫護理技術防治圍術期便秘的研究進行綜述,以期發揮中醫護理技術獨特優勢,為圍術期便秘的預防提供借鑒。

1 圍術期便秘影響因素的中醫認識

中醫認為,手術出血耗傷元氣,出現陰虧血少,氣血虧損,運行不暢,大腸傳導無力,腑氣郁滯,陰寒內結,致大便無力;患者手術后久臥傷氣,臟腑功能紊亂;便秘不僅是因為病位在大腸,而且與肝、脾、胃相關,肝失疏泄,氣機郁結,升降出入失衡,脾胃運化失常,則糟粕不通;加之術后疼痛、焦慮等所致情志不舒,飲食失調,氣血不足,氣機不暢,大腸通降失常,傳導失司,糟粕內停,導致腹脹、大便秘結[1, 11]。

2 圍術期便秘的中醫護理技術應用進展

中醫護理技術是中醫護理的重要組成部分,涵蓋了穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴壓豆、刮痧、中藥熱敷、拔罐等,以整體護理、辨證施護為特點,其對硬件要求低,不良反應少,效果顯著,在降低醫療費用、疾病防治、加強健康管理、養生保健等方面發揮了重要的戰略意義。

2.1 穴位貼敷 中醫穴位貼敷以整體觀念和辨證論治為原則,是將中草藥制劑貼敷于患者相關部位的經絡、穴位上,透皮給藥,利用其多種中藥成分刺激穴位經絡,鼓動全身經氣,疏通經絡,扶正祛邪,通過經絡系統和藥物的共同作用而發揮生物學效應,糾正患者腸道功能紊亂的狀態。穴位貼敷防治圍術期患者便秘多選用神闕穴[12],傳統醫學認為,神闕穴就是臍中,位于中焦與下焦之間,屬于任脈上的重要穴位,與十二經脈、五臟六腑相通,與奇經八脈相連,具有調節全身、預防治療疾病之功效;臍部皮質層薄且無脂肪,微血管豐富,易滲透,利于藥物吸收。因此,中藥貼敷臍不但可以充分利用神闕穴的穴位作用和透皮給藥的特點,使腑氣通降,大便得行,還可避免肝臟“首過效應”、減少藥物用量和使用次數,是較為理想的給藥途徑之一。余緒超等[12]對觀察組在中醫辨證論治的基礎上在術后第1天,將由大黃、木香、沉香組成的中藥制劑貼敷于神闕穴,其治療總有效率(95.5%)明顯優于口服四磨湯口服液組(80.0%),明顯改善了混合痔術后氣秘型患者便秘的癥狀。中醫學認為,術后便秘多由燥熱內結、氣血不足、津液不足、氣機郁滯等原因致大腸傳導功能失常所致,辨證治療應以順氣導滯、滋陰養血、溫潤通便為主。何小娟等[13]研究中對兩組骨科術后臥床患者均進行飲食指導和腹部按摩,實驗組針對術后便秘的不同證型自行研發中藥配方貼敷于神闕穴,中藥基本組成成分為大黃、芒硝、三棱、莪術、萊菔子,實熱型加枳實、厚樸;虛寒型加附子、干姜;氣滯型加陳皮、厚樸;氣虛型加人參、白術;陰虛型加沙參、生地,結果顯示,實驗組總有效率92%、對照組總有效率48%,說明諸藥合用發揮補中益氣健脾、行氣潤腸通便之作用。楊東澤[14]對痔瘡術后便秘患者采用由大黃、當歸、玄明粉、小茴香制成的大黃通便貼貼敷在神闕穴、天樞穴、中脘穴處,其總有效率、術畢至首次排便時間評分、排便間隔時間評分、便秘癥狀總評分均優于服用聚卡波非鈣片的對照組。此外,大黃穴位敷貼配合橄欖油口服,復方大黃貼穴位貼敷聯合耳針治療可增強大腸蠕動,潤滑糞便,有利于排便。可以看出,穴位貼敷的主要中藥成分為大黃,大黃苦、寒,歸脾、胃、大腸經,能瀉下攻積,瀉熱通便,清熱瀉火,上血解毒、活血祛瘀,有蕩滌腸胃之功效,是最常用的便秘外用藥物。盧玫瑰等[15]對實驗組患者在腹部按摩的基礎上按摩足三里、合谷穴,并配合藥物貼敷上巨虛、天樞、中脘、足三里等穴位,研究結果顯示穴位貼敷組與單純腹部穴位按摩組相比,便秘患者癥狀自評問卷(PAC-SYM)和便秘相關生活質量(CROOL)評分較低,能夠明顯改善術后便秘,提高患者的生活質量。此外,一些獨具特色的穴位貼敷方法在臨床上應用于便秘的預防,有研究用蔥白加鹽制成泥敷于神闕穴,可疏經通絡理氣,促進胃腸蠕動,達到預防便秘的目的。謝燕婷等[16]應用循經取穴膠布療法將傷濕止痛貼粘貼在神闕穴、中脘穴、天樞穴、氣海穴、足三里、涌泉穴等處,在腹脹程度、肛門排氣排便時間方面與中藥封包組療效相當。

2.2 基于子午流注理論中醫護理技術的應用 子午流注理論認為,人體經脈的氣血循經一日十二時辰的陰陽消長規律對應流注于十二經脈,當氣血流注到某經脈臟腑所屬時辰時,該時辰則為該經脈臟腑一天中功能最為旺盛的時刻。每天24 h,用十二地支來代表,每個時辰是2 h,子時為23時～次日1時,卯時為5～7時,正值大腸經功能最為旺盛之時,此時肺經氣血流注大腸經,有利于促進腸道蠕動和排泄。黃瑾等[17]治療老年氣血虛型便秘采用子午流注納子法擇時選穴,安全可行、快捷有效。有研究顯示,卯時起床飲水可使大腸充分吸收水分,潤腸通便,此時段聯合腹部穴位按摩,可增加腹壓,比其他時間段更有效刺激腸蠕動,提高大腸傳導泄濁能力,促進排便[11]。王珊等[18]將96例乳腺惡性腫瘤術后便秘患者作為觀察對象,將時辰護理與穴位按摩相結合,指導患者卯時飲水,并依據子午流注理論,在卯時(5～7時)、午時(11～13時)、申時(15～17時)選擇中脘和天樞穴按摩,并給予通腑合劑口服,能夠有效促進邪氣外出,腸道蠕動,減輕痛苦。周玥彤[1]在常規腹部按摩的基礎上利用子午流注納子法結合辨證取穴,在大腸經活躍的卯時用四子散熱奄包在主穴大腸腧、天樞穴外敷15～20 min,能夠助陽行氣,腹氣暢通,排便費力程度減輕,患者便秘癥狀緩解,焦慮等情志內傷的表現減輕,生活質量改善。陳捷晗等[19]將96例腦腫瘤術后患者隨機分為對照組和試驗組,兩組均進行吳茱萸腹部熱敷,試驗組在對照組基礎上根據子午流注擇時開穴理論選擇大腸經與胃經最旺盛的交匯點06:45～07:20這段時間內進行吳茱萸熱熨,選取大腸腧及腹部的天樞、關元、氣海、中脘穴,順時針用力推熨10 min,防治便秘的有效率(93.7%)明顯高于單純吳茱萸熱敷腹部組(81.3%)。郭玲等[10]對觀察組患者在常規護理的基礎上在子午流注理論指導下,于手術日卯時(5～7時)在神闕穴敷貼通腑臍貼膏,并依據辨證分型進行中醫定向透藥治療,研究表明辨證論治中醫定向透藥治療,能夠通過經絡傳導達到活血通腑、調和陰陽、行氣通絡的作用,卯時神闕穴貼敷效果事半功倍。子午流注理論是長期形成的“氣血應時而旺”的中醫時間醫學,卯時氣血流注大腸經,此時對患者穴位進行熱敷和按摩,體現了中醫“內病外治”的思想,行氣活血,理氣疏脹,明顯減輕術后便秘癥狀,值得推廣。

2.3 耳穴壓豆 《靈樞》有載“耳者,宗脈之所聚也”。耳是機體內臟與體表聯系的重要部位,耳穴壓豆是使用膠布將小粒種子或藥丸等對準相應耳穴壓痛點進行貼壓并固定,適度按摩使患者產生酸麻脹痛的感覺,通過刺激耳穴,疏通經絡、調理氣血,達到健脾強腎、和胃理腸、散結通滯的作用,調整臟腑功能,促進胃腸功能恢復。鐘紅英等[20]運用子午流注理論對股骨骨折術后便秘的30例患者在常規護理的基礎上給予萊菔子耳穴埋藥,取穴三焦、大腸、肺、脾、腹、胃,分別在卯時、辰時、巳時、亥時進行貼壓。黃淑柳等[21]采用小郁子油卯時貼敷神闕穴,并根據不同證型選取耳穴壓豆,加速腸道排空,有效改善了機體消化功能,促進腸道蠕動,縮短了排便間隔時間,改善了便秘癥狀。李梅等[22]運用耳穴壓豆改善腦出血患者術后便秘,其便秘嚴重程度評分明顯低于口服福松組。有研究顯示,耳穴壓豆與艾灸、拔罐、針刺、穴位按摩等中醫技術結合治療,通過遠近取穴相結合;藥物刺激與壓力刺激相結合,共同激發經氣,糾正氣血陰陽失調,對五臟六腑的功能產生良好的調和治理作用,患者術后首次排便時間縮短,腸鳴音次數增加,充分發揮潤腸通便的作用,從而幫助患者解決便秘的痛苦[23]。耳穴壓豆取穴特點是標本兼治,局部整體兼顧,既無口服藥的腸道不適,也無因灌腸而造成患者痛苦。耳穴壓豆防治便秘的可操作性強,王不留行籽簡便易得,且效果明確,臨床廣泛應用。

2.4 艾灸 中醫認為,便秘是因氣血虧虛、大腸積熱或氣滯、寒凝等,使大腸傳導失司及糟粕內停,導致排便困難、大便干結、排便次數減少。治療以調理氣機、補正氣、補元氣、祛寒濕等為主,艾灸通過溫熱刺激作用于穴位,發揮溫經散寒、行氣通絡、扶陽固脫的作用以調節臟腑功能。隔物灸選取神闕、天樞等穴位,通過艾火的溫熱刺激促進藥力內透,使氣血調和,脾胃運化有力,促進胃腸蠕動,使大便正常排出[4,8]。雷火灸比普通艾條滲透力更強,藥力更突出,錢汝等[24]運用雷火灸聯合中藥穴位貼敷,選穴足三里、天樞、關元、氣海、大腸腧、神闕等穴位,明顯改善肛腸術后便秘的癥狀,療效確切。高蘭[25]基于子午流注理論辨證取穴,艾灸中脘、神闕、氣海、關元等穴位有效改善了全髖關節置換術后氣虛血瘀型患者的腹脹便秘癥狀。有研究通過脾經、胃經、任脈取穴行熱敏點灸并在施灸的同時順時針按摩腹部有效預防了早期開顱術后便秘[26]。在艾灸時要注意加強患者狀態評估,避免燙傷。

2.5 中醫辨證施護 中醫辨證施護將中醫護理理論與患者病情相結合,根據便秘的不同辨證分型在理療以及飲食等方面對患者進行護理。雷路陽[27]對痔瘡患者術后便秘辨證分型以施護,腸胃積熱證患者內心煩躁、伴口干、舌苔發黃,排便難度高,飲食宜清淡、偏涼潤為主,忌食辛辣、油膩厚味之品,湯藥放涼后飲用;氣機郁滯證患者情緒低落,舌淡、脈弦澀,大便干結,以梳理情志為主,養成良好的排便習慣,多食蘿卜等順氣食物;陰寒積滯證患者面色蒼白、口唇發青、腰膝冷痛伴排便困難,要注意防寒保暖,避免過度疲勞,多吃狗肉、牛羊肉、山藥等食物,也可配合艾灸提升陽氣,中藥以文火煎煮,飯后溫服;氣血虧虛的患者少氣懶言、乏力、舌淡、脈澀,飲食以補氣血、助消化之物(如山藥、大棗、枸杞等),注意保暖。中醫辨證施護按照“寒則熱之、熱則寒之、虛則補之、實則泄之”的辨證施膳原則對術后便秘患者進行針對性護理干預,對病情控制與癥狀改善發揮了積極作用,不僅經濟、安全,還減少了患者對通便藥物的依賴。關露娟等[28]運用吐納法聯合辨證施膳,可以調暢情志,疏肝活血,促進飲食的納運吸收,使氣血生化之源充足,緩解患者便秘造成的不適。

2.6 中藥熱敷 中藥熱敷是對藥包進行加熱,置于相應穴位,借助熱力將藥效作用于皮膚腠理,以活血祛瘀、疏通經絡、溫經散寒。四子散所含藥物成分為吳茱萸、萊菔子、白芥子、紫蘇子,四子相輔相成、調和氣血、升清降濁、具有化瘀止痛、健脾和胃、潤腸通便之功效。鄭曉捷等[2]通過四子散熱敷聯合腹部穴位按摩;楊明霞[29]采用四子散熱奄包配合吳茱萸、肉桂神闕穴貼敷,有效改善了骨科手術后患者的腹脹便秘癥狀。吳茱萸性熱,味辛、苦,加吳茱萸加鹽制成熱奄包,運用點燙、推熨等熱敷方式,中藥熱敷與穴位按摩的方法相結合,將藥性通過熱能透達體內,疏通經絡,調理臟腑,從而達到緩解便秘腹脹的目的[6-7,30]。中醫外治法的聯合應用比針灸、藥物服用等操作簡便、安全,患者認可度及依從性較高。

2.7 刮痧與穴位按摩 刮痧具有活血化瘀、補益氣血、排毒解毒之功效,通過刺激相應的穴位,恢復臟腑的相應功能,改善患者術后腸道功能。穴位按摩主要通過對穴位進行推拿、按壓、點揉等方式,促進血液循環,改善臟腑功能。金方方[31]、李玉芹等[32]運用刮痧聯合穴位按摩預防骨科術后患者便秘,二者結合充分發揮了祖國醫學增加腸蠕動,恢復腸胃功能的作用,改善患者的便秘問題。

3 討論

中醫從整體觀的角度看待人體,認為臟腑、氣血、經絡緊密相連,息息相通,在圍術期便秘的防治方面有著獨特的優勢,中醫護理干預主張以中醫辨證分型采取個性化護理方案,中醫護理技術方法多樣,具有安全性高,經濟實用,效果明確、不良反應少等優點,具有推廣應用價值。但是目前中醫護理技術在圍術期便秘的預防上尚缺乏大樣本、多中心的臨床實踐研究,且對療效的評價指標尚不統一,實驗方法和流程尚缺乏嚴謹設計,建議開展中醫護理技術與護理常規相結合,建立更科學完善的圍術期便秘中醫護理方案,為圍術期便秘患者提供優質服務,提高術后患者生活質量。