不同臥位對扁桃體腺樣體切除術后患兒的影響

李艷紅,張衛杰,王鳳娟,楊柳青

(河南省直第三人民醫院 河南鄭州 450001)

扁桃體和腺樣體均為淋巴組織,其中腺樣體主要附著于鼻咽部后壁,因小兒鼻咽部狹小,在兒童階段易寄生細菌而造成扁桃體或腺樣體感染、增生、肥大。腺樣體肥大是導致鼾癥的主要原因,可促使患兒張口呼吸,造成面骨發育障礙,上頜骨變長,硬腭高拱,牙列不整,上切牙外露形成腺樣體面容;同時也容易造成鼻竇排泄分泌不通暢,導致歐氏管堵塞,進而出現打鼾、鼻塞、聽力下降等癥狀甚至發生智力發育遲緩[1-2]。全麻氣管插管下行低溫等離子扁桃體及腺樣體切除術是治療該疾病的有效方案,在口腔或鼻腔內操作,易對患兒咽喉部產生較大刺激,患兒蘇醒期間可發生口咽部滲血、喉頭水腫、分泌物增多等,誘發誤吸、嘔吐、低氧血癥、躁動等。目前,臨床上針對降低或預防術后患兒拔管相關并發癥的護理主要在于拔管體位的選擇,去枕平臥位可確保患兒呼吸道通暢,但難以避免嘔吐、舌后墜等并發癥;側臥頭后仰位便于口腔、呼吸道內分泌物的引流,最大限度降低了氣道梗阻風險,有效提高患兒術后蘇醒期舒適度[3-4]。本研究探討不同臥位對扁桃體腺樣體切除術后患兒的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2022年6月30日收治的113例行扁桃體/腺樣體等離子切除術后患兒作為研究對象。納入標準:患兒具備扁桃體腺樣體等離子切除術手術指征;患兒實施氣管插管及全身麻醉;患兒ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;患兒家長已簽署手術、麻醉知情同意書。排除標準:合并心、肝、腎功能不全者;麻醉藥物過敏者,術前2周出現呼吸道感染癥狀者。隨機分為對照組56例和觀察組57例。對照組男31例、女25例,年齡3～7(5.03±1.12)歲;手術時間30～90(45.05±15.47)min;體質量12～30(18.13±2.48)kg。觀察組男34例、女23例,年齡3～7(5.51±0.87)歲;手術時間30～90(45.52±14.33)min,體質量13～30(18.54±2.85)kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組給予去枕平臥位。觀察組給予側臥頭后仰位。指導患兒取側臥位,采用薄枕頭將肩背部墊高,頭部稍向后仰,使下頦向上抬高、下頜骨向前移,上腿屈曲,下腿伸直,雙腿之間放一軟枕。兩組患兒均連接呼吸機和多功能心電監測儀,實時監測生命體征,使用中心負壓吸引器吸痰,清除會咽部的分泌物,并給予40%氧濃度吸氧。均在呼吸頻率穩定、生命體征平穩、意識恢復后送至病房。

1.3 觀察指標 ①蘇醒期躁動:記錄患兒躁動發生率,采用Ricker鎮靜-躁動評分(見表1),包括躁動發生率和術后躁動評分。②呼吸道通暢度:觀察并記錄兩組患兒吸痰次數、舌后墜、呼吸異常、打鼾發生情況。舌后墜判斷標準:患兒拔管后出現吸氣性喘鳴、反常呼吸甚至呼吸困難,并伴有心率加快、血氧飽和度(SpO2)下降、血壓升高。③SpO2水平:記錄SpO2水平異常率,在入室時、蘇醒時及出院時采用科曼STAR-8000E型心電監測儀記錄。

表1 Ricker鎮靜-躁動評分

2 結果

2.1 兩組蘇醒期躁動情況比較 見表2。

表2 兩組蘇醒期躁動情況比較

2.2 兩組呼吸道通暢度比較 見表3。

表3 兩組呼吸道通暢度比較[例(%)]

2.3 兩組不同時間SpO2水平比較 見表4。

表4 兩組不同時間SpO2水平比較

3 討論

3.1 小兒扁桃體腺樣體切除術后現狀分析 全麻氣管插管下行低溫等離子扁桃體和腺樣體切除術是治療該疾病的有效手術方案。因小兒患病后出現上呼吸道狹窄、舌體肥大等癥狀,加上手術操作易對患兒咽喉部造成刺激,術后麻醉藥物的殘余等,導致蘇醒期患兒產生呼吸道梗阻、喉頭水腫、滲血、分泌物增多等并發癥[5-6]。且手術部位與患兒氣道鄰近,在術后蘇醒期間受麻醉藥物抑制作用,難以進行自主咳嗽,上呼吸道分泌多不斷增多,吸痰反應也隨之增多,導致患兒發生呼吸異常、SpO2水平下降、躁動等嚴重并發癥。以上諸多因素使患兒在扁桃體腺樣體切除術后的蘇醒階段麻醉護理風險增大,如不采取有效的體位管理,將會造成嚴重后果,甚至威脅生命安全[7-8]。因此,采取合理的術后體位對預防扁桃體腺樣體切除術后患兒蘇醒期躁動以及提高患兒呼吸道通暢度具有重要意義。

3.2 側臥頭后仰位對小兒扁桃體腺樣體切除術后呼吸道通暢度、SpO2水平的影響 患兒在全麻下行扁桃體腺樣體切除術后體位安置極為重要,合理的體位有助于觀察患兒病情及呼吸道管理,降低舌后墜、喉部痙攣等并發癥發生風險。本研究結果顯示,兩組出院時SpO2水平比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組吸痰>3次發生率、舌后墜情況、呼吸異常率、打鼾發生率、SpO2水平異常率及SpO2水平均優于對照組(P<0.05),提示經側臥頭后仰位方式安置可有效改善SpO2水平異常,提高呼吸道通暢度。對扁桃體腺樣體切除術后患兒取去枕平臥位,有助于病情觀察,有效預防分泌物誤吸,減輕全身麻醉后口腔不適感,提高患兒舒適度[9-10]。但去枕平臥位屬于強迫性體位,不符合人體正常生理習慣,長時間頸部懸空,會造成口腔、咽部內分泌物及時排出,增加呼吸道梗阻發生風險;加上患兒在全麻蘇醒階段意識模糊、年齡小、認知功能差等多種因素,去枕平臥位易造成患兒身體不適,導致患兒無理性呻吟、哭鬧、四肢亂動等,并伴有反復翻身、頭部不斷左右搖晃等行為,進而使蘇醒期躁動發生風險增大[11-13]。而在麻醉復蘇期將患兒置于側臥頭后仰位時,支氣管開口方向朝下,隨著呼吸道內纖毛運動和重力作用可將下呼吸道內的分泌物排至大支氣管;患兒處于該體位時肩頸部的支撐作用可使頭部于低位狀態,口腔內分泌物在重力的作用下會沿著嘴角流出,當患兒恢復自主咳嗽時,下氣道分泌物咳出至口腔后從嘴角溢出,進而減少了患兒吸痰次數[14]。呼吸時發生吸氣性喘鳴伴鼾聲是舌后墜所造成呼吸道梗阻的常見癥狀,患者在去枕平臥位時,由于下頜骨和舌肌松弛,在重力作用下,舌體墜向咽部而形成呼吸道阻塞。而患兒采取側臥頭后仰位可使肥厚舌體偏向于一側,進而減少舌后墜不良事件。側臥頭后仰位將頭部向后方仰并抬高下頦,可促使舌根向上方舉起開通氣道,進而減少呼吸道閉塞癥狀,使肺內氧含量和通氣/血流比值升高,降低SpO2水平異常率和呼吸異常率[15]。同時該體位可抬高肺部位置,使支氣管開口向下,有助于在口腔內潴留的分泌物隨著向下重力作用流至氣管而排出。降低了呼吸異常、夜間打鼾等不良反應發生風險,有效提高患兒呼吸道通暢度。兩組患兒在出院時SpO2水平較為接近,主要是由于患兒均完成扁桃體腺樣體等離子切除術,手術操作方案一致,達到出院標準才可離開醫院,故出院時SpO2水平比較差異無統計學意義。

3.3 側臥頭后仰位對小兒扁桃體腺樣體切除術后蘇醒期躁動發生頻率的影響 本研究結果顯示,觀察組躁動發生率低于對照組(P<0.05),術后躁動評分高于對照組(P<0.01)。提示采用側臥頭后仰位可有效預防患兒蘇醒期躁動不良事件。側臥頭后仰位可有效放松頸肩部肌肉群,減少手術切口張力,減輕切口疼痛感并緩解因氣管插管麻醉所造成的口腔不適;同時與患兒親密接觸可密切觀察患兒病情,發現問題及時處理。可消除患兒對疾病的恐懼心理,有效緩解蘇醒期躁動,減少醫護人員工作量,提高患兒術后蘇醒期舒適度和安全性[3,16]。

綜上所述,側臥頭后仰位通過提高肺內氧含量和重力作用對扁桃體腺樣體切除術后患兒干預,可有效預防蘇醒期躁動,提高SpO2水平,確保呼吸道通暢。