早期快速康復護理對腹腔鏡肝癌切除術患者的影響

田 野,劉瑋麗,官 艷

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢 430030)

肝癌是機體在病毒感染侵襲下,肝臟間葉和上皮組織發生病理性增生的惡性疾病。據統計,全球年病死例數為25萬,位居癌癥致死病因第二[1]。臨床借助腹腔鏡直觀視野,將局部癌腫及其周圍組織進行完全切除,控制癌細胞的轉移與擴散,有效改善患者臨床癥狀[2]。但由于手術治療為侵入性手段,所引起的應激反應無法避免,極易發生感染、血栓等并發癥[3]。因此,為達到減輕患者心理壓力與負擔、改善術后恢復效果的目標,圍術期需采取連續性、精細化康復護理干預。以往常規康復護理模式,無法滿足患者需求[4]。早期快速康復護理于2001年丹麥外科醫生首次提出,該理念主要以循證為原則,強調多學科相互協調互助,結合患者實際情況,于圍術期進行一系列科學、全面的康復護理干預,在緩解乳腺癌術后患者心理負擔、減少術后并發癥方面發揮顯著效果[5]。本研究旨在探討早期快速康復護理對腹腔鏡肝癌切除術患者的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日我院收治的腹腔鏡下行肝癌切除術患者200例,符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015年版)》中肝癌診斷標準[6]。納入標準:①經磁共振成像、計算機斷層掃描、甲胎蛋白(AFP)等檢查,符合肝癌診斷標準者;②年齡>18歲且首次確診者;③AFP>400 ng/ml,符合腹腔鏡根治切除術指征者;④臨床資料完整,簽署知情同意書者。排除標準:①術前行靶向、化療、放療者;②合并凝血機制異常障礙性疾病者;③合并肺、腦、骨等多器官轉移者;④離體肝切除自體肝移植者。將2018年1月1日～12月31日100例患者納入對照組,男52例、女48例,年齡(65.42±3.45)歲;Child-Pugh分級:A級53例,B級47例;病程(15.42±1.38)個月;受教育年限(10.39±1.42)年;腫瘤直徑(4.25±0.14)cm;腫瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 47例,Ⅱa～Ⅱb 53例。將2019年1月1日～12月31日患者納入干預組,男51例、女49例,年齡(65.46±3.43)歲;Child-Pugh分級:A級56例,B級44例;病程(15.33±1.41)個月;受教育年限(10.41±1.39)年;腫瘤直徑(4.22±0.15)cm;腫瘤分期:Ⅰa～Ⅰb 44例,Ⅱa～Ⅱb 56例。兩組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級、病程、教育年限、腫瘤直徑、腫瘤分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理干預。①術前:護理人員將疾病相關知識制成健康教育手冊;患者入院后進行發放,患者翻閱學習期間從旁指導,主動與患者溝通,進行目的性提問,引導患者正確認知不良情緒,給予疏導和安慰;告知患者術前6 h禁食,術前2 h禁飲。②術中:密切關注患者心率、超聲心動圖、血壓、體溫等指標變化情況,出現異常立即配合醫生采取相應搶救措施;維持手術室適宜溫濕度,借助保溫毯、輸注液體及沖洗液體加溫等方式維持患者術中體溫處于正常范圍。③術后1～5 d:a.腹膈肌訓練。護理人員在康復治療師協助下,指導患者進行早期腹式呼吸、有效咳嗽排痰等康復訓練。囑患者跟隨指令,經鼻腔最大限度吸入氣體,腹部呈隆起充盈狀態,屏氣3～5 s后經口腔緩慢呼出,循環反復,每組15～20次,每次2組,2～3次/d。3～5次腹式呼吸后,關閉聲門3～5 s,身體微微向前傾斜,隨即進行快速有力的咳嗽,連續3次,咳嗽結束后將肺內部殘余氣體呼出體外。b.床上翻身。護理人員指導患者彎曲對側下肢,雙手拳握床邊欄桿,腳心踩于床面借力進行翻身,每2 h 1次。在此過程中針對患者個體差異性,于臀部、肩膀處給予助力,協助其完成翻身。④術后6～10 d:a.踝泵運動。護理人員協助患者擺放舒適體位,指導其放松雙下肢,足背部過伸、過屈,腳趾尖上翹、下壓等交替活動,每個動作維持3～5 s,20次為1組,3～4組/d。b.床邊端坐。鼓勵患者將雙下肢自然垂落于床邊進行端坐,家屬或護理人員以圍護性準備姿勢站立于患者身旁進行觀察,每次端坐5～8 min。⑤術后11～14 d:a.床下站立。端坐過程中,護理人員密切關注患者有無惡心、頭暈、嘔吐等情況,若無不適,與家屬分別站立于患者兩側,攙扶患者床邊站立,每次站立10～15 min。b.室內、走廊慢行。鼓勵患者在病室、走廊緩慢行走,指導患者手扶輸液架或走廊扶手,訓練過程中至少1名家屬或護理人員陪同,避免發生跌倒等意外。護理周期為14 d。

1.2.2 干預組 在常規康復護理基礎上實施早期快速康復護理。①組建康復護理干預小組,組員包括普外科總住院醫師1名、護士長1名、科室責任護士3名、心理科醫師1名、營養咨詢師1名、康復治療師1名。開展護理干預前,組員進行肝癌發生發展、腹腔鏡切除術流程、注意事項等相關知識的集中學習培訓,由護士長全程管理監督,住院醫師從旁指導協助,提供專業性建議或意見,培訓周期為5 d。培訓結束后統一考核,成績達標者參與臨床康復護理工作。護理人員按照患者護理干預模式的不同,將其進行居住病室的區別劃分,明確告知患者及家屬在交流談話過程中切勿涉康復護理干預內容。②強化早期加速康復護理意識:詳細講解培訓早期加速康復原理、目的、實施流程、重要性等相關知識。以肝癌、腹腔鏡、加速康復護理等作為關鍵詞檢索相關參考文獻,在權威專家指導下,依據科室、患者等實際情況,在制訂具備臨床可行性的干預措施。③入院1 d:護理人員創建互聯網交流溝通平臺,指導患者掃碼關注,定時推送疾病相關知識,將自我康復護理管理內容以圖文結合、有聲視頻演示等形式呈現。④術前1 d:護理人員對患者進行術前溝通與訪視,給予心理疏導,同時講解腹腔鏡手術優勢、既往成功案例、主治醫生學習情況及臨床經驗等。⑤術前6 h:為患者演示術前腹式呼吸、有效咳嗽訓練技巧,指導患者學習和鍛煉。⑥術后6 h:患者麻醉清醒后,飲少量溫水;每2 h協助患者翻身1次,生命體征穩定后將患者床頭抬高15°～30°。⑦術后12 h:播放患者喜歡的節奏輕緩的音頻,控制音量30～45 dB,每次20～25 min;指導患者進行踝泵運動、床上翻身等,訓練過程中注意觀察、保護手術創口。⑧術后24 h:根據患者下肢肌力情況,鼓勵其進行床邊端坐、床下緩慢行走等運動,遵循循序漸進原則。之后康復護理內容同對照組,家屬督促患者每天規律完成康復訓練項目。護理周期為14 d。

1.3 評價指標 ①比較兩組入院1 d及干預14 d自我感受負擔量表(SPBS)評分。SPBS包括情感負擔(5項條目)、經濟負擔(2項條目)、身體負擔(3項條目)3個維度,每項條目滿分5分,總分0～50分,分值越高說明心理負擔越重,量表Cronbach′s α為0.60～0.874,效度為0.632[7]。②比較兩組術后肛門排氣時間、術后進食時間、首次下床活動時間及肺活量(VC)、肺總量(TLC)。VC正常范圍:2.5～4 L,TLC正常范圍:女2.81～6.81 L、男3.61～9.41 L。③比較兩組術后并發癥發生率,包括肺部感染、胸腔積液、胃腸道反應、血栓等。

2 結果

2.1 兩組入院1 d及干預14 d SPBS評分比較 見表1。

表1 兩組入院1 d及干預14 d SPBS評分比較(分,

2.2 兩組術后肛門排氣時間、術后進食時間、首次下床活動時間及VC、TLC比較 見表2。

表2 兩組術后肛門排氣時間、術后進食時間、首次下床活動時間及VC、TLC比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較(例)

3 討論

肝癌發病率、病死率均較高,臨床多以腹水、黃疸、肝區疼痛等癥狀為典型表現,還會誘發肝腎功能衰竭、上消化出血等并發癥,為延長患者生存周期,采取早期積極有效的臨床干預手段至關重要。雖可徹底切除局部病灶組織,改善臨床癥狀,但由于肝臟血管脈絡豐富,手術難度大,加之患者臨床配合依從性較差,心理壓力較大,患者預后未能達至預期理想狀態[8]。因此,采取高效率、細節化康復護理干預尤為重要。

護理人員早期通過互聯網技術手段,將疾病、手術等相關知識通過易懂、直觀的形式進行講解,告知此治療手段具有經濟適用、安全性能高等優勢,協助患者樹立正確的疾病、手術觀念,注重患者心理疏導,合理宣泄其負性情緒,保持積極正向心理狀態以應對疾病。研究結果顯示,干預組干預14 d SPBS評分低于對照組(P<0.01);干預組術后肛門排氣時間、術后進食時間、首次下床活動時間短于對照組(P<0.01),VC、TLC高于對照組(P<0.01),術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因:患者術后早期進食,在滿足機體恢復營養需求的同時,維持代謝平衡穩定狀態,最終改善肝功能各項指標,加速機體康復;護理人員指導患者早期進行康復訓練,對于術后肌肉和肢體功能維護、胃腸功能恢復起到積極促進作用,增加外周循環血流灌注量,加速機體營養物質的吸收與代謝,增強免疫力,有效避免感染、壓力性損傷等術后并發癥的發生[9]。

綜上所述,對腹腔鏡下肝癌切除術患者采取早期快速康復護理措施,患者疾病感知負擔減輕,術后機體康復指標及肝功能水平改善,并發癥發生率降低,在推動科室、醫院、社會經濟與發展共贏局面展開中起到了積極效果。