不同劑量氨甲環酸對老年股骨頸骨折全髖置換術失血的影響

李傳波 鄒阿鵬 王青青 曲哲 付繁剛 王京生

摘 要 目的：分析術前靜脈滴注高、低劑量氨甲環酸（tranexamic acid， TXA）對老年股骨頸骨折全髖置換術（total hip arthroplasty， THA）失血的影響。方法：選取THA 患者87例，分為低劑量A組（43例，TXA 15 mg/kg）和高劑量B組（44例，TXA 50 mg/kg）。比較兩組圍手術期失血量，術后血紅蛋白減少量，輸血量及下肢深靜脈血栓形成。結果：兩組間顯性失血量（DBL）、總失血量（TBL）、術前與術后24 h測得的血紅蛋白量差值的比較差異有統計學意義，而輸血量及并發癥差異無統計學意義。結論：術前0.5 h靜脈滴注50 mg/kg高劑量TXA在減少手術失血量方面效果好，且不增加血栓等并發癥形成風險。

關鍵詞 氨甲環酸 股骨頸骨折 全髖置換術 血紅蛋白 輸血

中圖分類號：R973.2； R687.4 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2023）07-0019-03

引用本文 李傳波， 鄒阿鵬， 王青青， 等. 不同劑量氨甲環酸對老年股骨頸骨折全髖置換術失血的影響[J]. 上海醫藥， 2023， 44（7）： 19-21.

Effects of different doses of tranexamic acid on blood loss in elderly patients with femoral neck fractures undergoing total hip arthroplasty

LI Chuanbo 1， ZOU Apeng 1， WANG Qingqing 2， QU Zhe 3， FU Fangang 1， WANG Jingsheng 1

（1. Department of Bone and Joint； 2. Department of Traumatic Orthopedic； 3. Department of Emergency， Yantai Hospital affiliated to Binzhou Medical University， Yantai 264100， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical effect of preoperative intravenous infusion of high- or low-dose tranexamic acid （TXA） on blood loss in elderly patients with femoral neck fracture undergoing total hip arthroplasty （THA）. Methods： A total of 87 elderly patients with femoral neck fracture undergoing THA were selected and divided into group A （43 cases， TXA 15 mg/kg） and group B （44 cases， TXA 50 mg/kg）. Perioperative blood loss， postoperative hemoglobin reduction， blood transfusion volume， lower limbs deep vein thrombosis were compared between the two groups. Results： There were significant differences between the two groups in dominant blood loss （ DBL）， total blood loss （TBL）， the difference of hemoglobin content determined between pre-operation and 24 hours after operation， but not in blood transfusion volume and incidence of complications. Conclusion： High-dose TXA （50 mg/kg） given intravenously at 0.5 h before surgery has good effect in reducing blood loss without increasing the risk of complications such as thrombosis.

KEY WORDS tranexamic acid； femoral neck fracture； total hip arthroplasty； hemoglobin； blood transfusion

全世界老年患者骨質疏松性髖部骨折的發生率持續增長，股骨頸骨折是老年人群中最常見的髖部骨折類型，用全髖置換術（total hip arthroplasty，THA）治療有較好的療效[1]。隨著圍手術期管理和康復技術的提高，大大降低了髖部骨折術后的死亡率。老年患者往往罹患多種疾病，術前貧血也很常見，而THA術中及術后出血也在所難免，因此，臨床常使用氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）減少圍手術期出血。國內外文獻[2-3]報道的其靜脈常用劑量為10 mg/kg或15 mg/kg。在本研究中，于術前0.5 h分別靜脈滴注TXA 15 mg/kg或50 mg/kg 1次，分析其對初次THA手術失血量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據納入與排除標準，收集本院2020年1月至2021年3月共87例股骨頸骨折患者，由同一位醫生為患者進行THA手術，根據TXA用藥劑量不同分為低劑量A組（15 mg/kg）43例，男23例，女20例；高劑量B組（50 mg/kg）44例，男19例，女25例。

1.2 納入標準

①低能量損傷的單側股骨頸骨折，無其他部位合并傷；②年齡大于65歲；受傷前能夠自主行走，生活自理；③術前評估顯示患者身體狀況能夠耐受手術和麻醉。本研究經醫院倫理審查委員會審查通過，手術前簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

①病理性股骨頸骨折；②既往有深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞和腦梗死史的患者；③凝血功能障礙的患者，國際標準化比值（INR）以及活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）高于正常范圍1倍以上者；④對TXA過敏；⑤嚴重的心肺肝腎功能不全，不能耐受手術和麻醉；⑥術前血紅蛋白（Hb）量低于100 g/L，預計圍手術期需要輸血者。

1.4 治療方法

所有手術均由科內同一位高資歷醫生完成，手術入路均采用后外側入路，假體同為生物型髖關節假體（德國LINK），切皮前0.5 h給予靜脈滴注TXA，術后均放置引流管，于24 h后拔除。住院期間兩組患者均按術后12 h開始給予依諾肝素預防量每日1次皮下注射抗凝，出院后口服利伐沙班片至35 d預防下肢深靜脈血栓形成。

1.5 評價方法

測定術前Hb、術后24 h Hb含量及計算其差值。一般根據Gross[4]提出的公式來計算總失血量（total blood loss，TBL）及基于紅細胞壓積來計算失血量，包括組織外滲的失血量。公式為：TBL=EBV×（Ho-HF）÷HAV，其中EBV（總循環血容量）用Nadler[5]方法來計算，總血容量=k1×身高（m）3+k2×體質量（kg）+k3（男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3），Ho為患者術前的紅細胞比容（hematocrit value，HCT），HF為患者術后HCT，HAV為患者術前術后HCT的均值。顯性失血量（dominant blood loss，DBL）可認為是術中出血量和術后總引流量之和。術中出血量=術中引流瓶總量-沖洗的液體量+紗布上的血液量。隱性失血量= TBL-DBL+總輸血量。采用統一的輸血方案，即術后Hb量低于70 g/L或Hb量低于80 g/L且伴有明顯貧血癥狀（頭暈，惡心，心率大于100次/min，血壓低于90/60 mmHg，并有下降趨勢）則給予術后輸血。術后注意觀察患肢腫脹情況，彩超復查下肢靜脈有無深靜脈血栓。

1.6 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。兩組計數資料的比較采用χ2檢驗。兩組計量資料以x±s表示，組間的比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

組間性別分布、年齡、術前HCT差異無統計學意義（表1，P>0.05）。

術前0.5 h靜脈應用高劑量TXA，DBL、TBL均顯著低于低劑量組，術前與術后24 h Hb測量差值對比有統計學意義（表2，P<0.05）；術前高劑量TXA靜脈滴注較低劑量能夠明顯提高術后Hb量，但在輸血率方面差異無統計學意義（表2，P>0.05）。

3 討論

全髖關節置換的手術量隨老年股骨頸骨折的增加而逐漸增多，應用氨甲環酸減少出血是圍手術期的重要組成部分[6]。孫朝軍等[7]在研究中證實了TXA在THA中減少失血方面的效果。多數研究者[8-9]支持在切皮前0.5 h給予TXA能減少失血，對保持術后Hb量有益，并且降低了住院費用以及輸血和貧血的風險。

TXA的止血作用已被很多文獻證實有效，故本研究中未再設置空白對照組。Reina等[10]報道在THA中按照30 mg/kg單次應用TXA能夠顯著減少出血。Lin等[11]報道術前應用高劑量TXA較低劑量的出血更少。有關TXA的隨機雙盲安慰劑對照試驗證實其半衰期為3.1 h[12]，所以本研究術后12 h開始抗凝時不會影響TXA作用結果和并發癥發生率。

本研究結果表明，TXA能減少出血，且在一定劑量范圍內效果隨其劑量增大而增強，但并沒有很顯著的提高。研究中兩組患者均未發現肺栓塞、下肢靜脈血栓及其他并發癥發生，說明TXA 50 mg/kg高劑量應用的安全性有保障，且未發現并發癥發生率的增加。這些與崔丹荔等[13]和其他一些學者[14-15]在他們類似研究中所報道的結果基本一致。

本研究也存在一些局限性，如排除了高?；颊?；未考慮在手術技術和輸血方案上的差異及術中止血類型及技巧對出血量的影響。因此，應該繼續前瞻性研究監測高劑量TXA報告的不良事件的發生率。

參考文獻

[1] Wood GC， Mclauchlan GJ. Outcome assessment in the elderly after total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2006， 21（3）： 398-404.

[2] 施林軍， 曹揚， 姜丹生. 不同劑量氨甲環酸對初次全髖關節置換失血量的影響[J]. 臨床骨科雜志， 2015， 18（4）： 437-439.

[3] Wind TC， Barfield WR， Moskal JT. The effect of tranexamic acid on transfusion rate in primary total hip arthroplasty[J]. J Arthroplasty， 2014， 29（2）： 387-389.

[4] Gross JB. Estimating allowable blood loss： corrected for dilution[J]. Anesthesiology， 1983， 58（3）： 277-280.

[5] Nadler SB， Hidalgo JH， Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery， 1962， 51（2）： 224-232.

[6] Hare GM， Freedman J， David Mazer C. Review article： risks of anemia and related management strategies： can perioperative blood management improve patient safety？[J]. Can J Anaesth， 2013， 60（2）： 168-175.

[7] 孫朝軍， 李紅， 胡志富， 等. 短期多次使用氨甲環酸對人工膝關節置換術后出血量的影響[J]. 云南醫藥， 2013， 34（6）： 487-489.

[8] Xu S， Chen JY， Zheng Q， et al. The safest and most efficacious route of tranexamic acid administration in total joint arthroplasty： a systemic review and network metaanalysis[J]. Thromb Res， 2019， 176： 61-66.

[9] Maalouly J， Tawk A， Ayoubi R， et al. Efficacy of the combined administration of systemic and intra-articular tranexamic acid in total hip arthroplasty secondary to femoral neck fracture： a retrospective study[J]. Adv Orthop， 2020， 2020： 9130462.

[10] Reina N， Fennema P， Hourlier H. The impact of mild perioperative hypothermia on the effectiveness of tranexamic acid in total hip arthroplasty[J]. Int Orthop， 2017， 41（1）： 55-60.

[11] Lin Jd， Lenke Lg， Shillingford JN， et al. Safety of a high-dose tranexamic acid protocol in complex adult spinal deformity： analysis of 100 consecutive cases[J]. Spine Deform， 2018， 6（2）： 189-194.

[12] CRASH-2 collaborators， Roberts I， Shakur H， et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients： an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial[J]. Lancet， 2011， 377（9771）： 1096-1101.

[13] 崔丹荔， 雷一霆， 許宏， 等. 人工全髖關節置換術中首次大劑量聯合術后五次靜脈應用氨甲環酸的前瞻性臨床研究[J]. 中國修復重建外科雜志， 2019， 33（8）： 935-939.

[14] Wang D， Luo ZY， Yu ZP， et al. The antifibrinolytic and antiinflammatory effects of multiple doses of oral tranexamic acid in total knee arthroplasty patients： a randomized controlled trial[J]. J Thromb Haemost， 2018， 16（12）： 2442-2453.

[15] 劉艦. 氨甲環酸不同用法在初次全髖關節置換圍手術期臨床療效比較分析[D]. 長春： 吉林大學， 2017.