急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后早期血氧參數與認知功能障礙的關系

段榮

【摘要】 目的：探究急性腦梗死患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓后早期血氧參數與認知功能障礙的關系，為患者認知功能障礙防治措施提供循證依據。方法：回顧性分析2021年4月-2022年10月蘭州大學第一醫院115例開展rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。患者治療后均獲得3個月隨訪，依據簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評估患者認知功能障礙發生情況并分組（發生組、未發生組）。查閱、記錄患者基線資料，統計患者靜脈溶栓后第1天的血氧指標[氧減飽和度指數（ODI）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）]，重點分析靜脈溶栓后第1天ODI、SjvO2水平與急性腦梗死行靜脈溶栓治療患者認知功能障礙發生的關系。結果：調查結果顯示，115例接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者中發生認知功能障礙48例，占比41.74%（48/115）。發生組溶栓后第1天ODI、SjvO2水平均高于未發生組，差異均有統計學意義（P<0.001）；發生組溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未發生組，差異均有統計學意義（P<0.001）；組間其他基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。經多因素logistic回歸分析結果顯示，溶栓后第1天ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高是急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后發生認知功能障礙的危險因素（P<0.05）。結論：急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后第1天ODI、SjvO2水平與患者溶栓治療后并發認知功能障礙關系密切，二者水平異常升高會增加患者溶栓治療后認知功能障礙發生風險。

【關鍵詞】 急性腦梗死 靜脈溶栓 重組組織型纖溶酶原激活劑 血氧指標 認知功能障礙

Relationship between Early Blood Oxygen Parameters and Cognitive Dysfunction after Intravenous Thrombolysis with rt-PA in Patients with Acute Cerebral Infarction/DUAN Rong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 018-022

[Abstract] Objective： To explore the relationship between early blood oxygen parameters and cognitive dysfunction after intravenous thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator （rt-PA） in patients with acute cerebral infarction， so as to provide evidence-based evidence for the prevention and treatment of cognitive dysfunction in patients. Method： The clinical data of 115 patients with acute cerebral infarction who underwent intravenous thrombolytic therapy with rt-PA in the First Hospital of Lanzhou University from April 2021 to October 2022 were retrospectively analyzed. All patients were followed up for 3 months after treatment. The incidence of cognitive dysfunction was evaluated according to the mini-mental state examination （MMSE） and the patients were divided into two groups （occurrence group and non occurrence group）. The baseline data of patients were reviewed and recorded， and the blood oxygen indexes [oxygen desaturation index （ODI）， internal jugular vein oxygen saturation （SjvO2）] of the two groups on the first day after intravenous thrombolytic therapy were counted. The relationship between ODI， SjvO2 levels and cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction treated with intravenous thrombolysis at the first day after intravenous thrombolysis was emphatically analyzed. Result： The results showed that 48 cases of cognitive dysfunction occurred in 115 patients with acute cerebral infarction who received intravenous thrombolytic therapy with rt-PA， accounting for 41.74% （48/115）. The levels of ODI and SjvO2 in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolytic therapy， with statistical significant differences （P<0.001）; the levels of Dsv and Ssv in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolysis， with statistical significant differences （P<0.001）; there were no statistical significant differences in other baseline data between groups （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the high levels of ODI， SjvO2， Dsv， Ssv on the first day after thrombolytic therapy were risk factors for cognitive impairment after intravenous thrombolysi therapy with rt-PA for acute cerebral infarction （P<0.05）. Conclusion： The ODI and SjvO2 levels at the first day after intravenous thrombolysis therapy with rt-PA for acute cerebral infarction are closely related to the cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy， the abnormal increase of the two levels would increase the risk of cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction Intravenous thrombolysis Recombinant tissue-type plasminogen activator Blood oxygen index Cognitive dysfunction

First-author's address： The First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.005

急性腦梗死是一種腦部血液循環障礙，具有起病急、病情發展迅速的特點，可對患者神經功能造成嚴重損害，影響其認知、肢體功能[1-2]。重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）為靜脈溶栓治療急性腦梗死常用藥物，應用于急性腦梗死患者中可為其建立再灌注通道，恢復腦組織的血液供應。國內相關研究指出，急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓治療后繼發認知功能障礙并不少見，可直接影響患者預后及其生活質量[3-4]。因此，臨床對rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的認知功能改善格外注重。有研究結果發現，急性腦梗死可對患者腦部血、氧供應及其預后產生較大影響，溶栓后早期血氧參數異常會對患者認知功能造成損傷[5-6]。為進一步明確急性腦梗死患者rt-PA靜脈溶栓后早期血氧參數與認知功能障礙的關系，為臨床預防患者治療后認知功能障礙的發生，本研究收集蘭州大學第一醫院115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，重點探討溶栓治療后早期血氧水平對急性腦梗死患者認知功能障礙發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年4月-2022年10月本院115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：急性腦梗死符合文獻[7]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標準，且經血常規、影像學檢查證實；發病至治療時間<4.5 h，并使用rt-PA行靜脈溶栓治療；年齡≥18歲，溶栓后均完成3個月隨訪；臨床資料保存完整無缺失。排除標準：急性腦梗死患病前合并嚴重意識障礙或精神疾病，如精神分裂癥、阿爾茨海默病；近期發生嚴重負性生活事件，如親人罹難、車禍等；合并難治性高血壓、低血糖；合并血液系統疾病；伴腦出血或顱腦外傷；合并惡性腫瘤或嚴重感染。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準（2022-036）。

1.2 方法

1.2.1 患者基線資料 查閱患者基線資料并記錄研究所需資料，主要包括年齡，性別，體重指數（body mass index，BMI）[根據中國成人體重指數的分類建議劃分：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[8]]，合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L[9]]，并發血管源性腦水腫（腦部白質的細胞間隙有大量液體積聚細胞外間隙擴大且富含蛋白質，核磁共振檢測出T2WI呈高信號，T1WI呈低信號），受教育程度（初中及以下、中專/高中及以上），酗酒史（有、無），溶栓前格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評分[量表包括睜眼反應（1～4分）、語言反應（1～5分）和肢體運動（1～6分）3個方面，總分范圍3～15分，分數越低表明患者意識障礙越嚴重[10]]，溶栓后第1天血壓變化情況[使用動態血壓動態監護儀（生產廠家：上海聚幕醫療器械有限公司，批準文號：國械注進20222070051，型號：ABPM7100），將測定的血壓數據傳至計算機，利用標準差計算公式計算出患者舒張壓連續變異度（Dsv）、收縮壓連續變異度（Ssv）]。

1.2.2 早期rt-PA靜脈溶栓治療后血氧參數 于患者完成rt-PA靜脈溶栓治療后第1天，檢測氧減飽和度指數（oxygen desaturation index，ODI）、頸內靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）。（1）ODI：在患者自然狀態下進入睡眠狀態后進行睡眠監測，監測醫師記錄患者睡眠過程中出現的氧降次數，以每小時血氧飽和度較基礎值出現4%幅度下降的次數計算ODI。（2）SjvO2：協助患者取仰臥位，行頸內靜脈球部、橈動脈血采集（抽取靜脈血的速率<2 mL/min），使用全自動血氣分析儀[生產廠家：沃芬醫療器械商貿（北京）有限公司，注冊證編號：國械注進20182221750，型號規格：GEM Premier 4000]檢測患者SjvO2水平。

1.3 評價標準 急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發認知功能障礙判定，于患者完成靜脈溶栓治療后3個月，采用簡明精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）對所有患者的認知功能進行評估，量表內容包括定向、注意、語言、記憶、視空間技能共30項條目，每項得分0或1分，總分范圍0～30分[11]。若患者MMSE評分<27分則判定為存在認知功能障礙，即為發生組；MMSE評分≥27分則判定為不存在認知功能障礙，為未發生組。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間數據用獨立樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。采用多因素logistic回歸分析檢驗急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發認知功能障礙的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 經評估，115例行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者隨訪期間發生認知功能障礙48例，占比41.74%（48/115），未發生認知功能障礙67例，占比58.26%（67/115）。發生組溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未發生組，差異均有統計學意義（P<0.001）；組間其他基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組早期血氧參數比較 發生組溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平均高于未發生組，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 急性腦梗死患者靜脈溶栓后繼發認知功能障礙的影響因素分析 將初步基線資料比較差異有統計學意義的指標[溶栓后第1天的Dsv、Ssv、ODI、SjvO2作為自變量（均為連續變量）]，以急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后繼發認知功能障礙發生情況作為應變量（1=發生，0=未發生）。經多因素logistic回歸分析，結果顯示，溶栓后第1天的ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高均是急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓治療后發生認知功能障礙的危險因素（OR>1，P<0.05），見表3。

3 討論

靜脈溶栓是目前臨床治療急性腦梗死的主要手段，其將溶栓藥如rt-PA經患者外周靜脈或中心靜脈注射進體內，后溶栓藥通過血液循環，循環至腦梗死血栓部位，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，改善患者腦循環，降低神經損害[12]。但因患者個體因素及血管再通后的腦再灌注損傷的影響，部分患者溶栓后并發認知功能障礙，嚴重者甚至出現癡呆，對其日常生活能力及身心健康造成諸多負面影響[9，13]。因此，積極尋找影響患者治療后認知功能障礙發生的相關指標尤為重要。

現代醫學研究指出，腦梗死患者神經血管單位遭受破壞受多種因素的影響，大腦缺血、缺氧性損傷是神經血管單位被破壞的主要原因，患者早期血氧管理對改善患者紅細胞功能及微循環、防止抗炎因子與促炎因子失衡、減少氧化應激具有重要意義[5，14]。ODI是指人睡眠過程中每小時血氧飽和度下降超過4%的次數，能較為客觀反映急性腦梗死患者缺氧狀態；SjvO2是一項對大腦氧輸送和氧消耗之間的平衡關系的評估指標，對早期反映腦病患者腦組織血流灌注和氧代謝情況有較好的應用價值[15-16]。

相較于同齡的健康人群，急性腦梗死患者的腦血管順應性降低，腦自動調節功能存在損傷，患者多數存在睡眠障礙；其溶栓治療后早期ODI水平越高表明其睡眠過程中間歇性的低氧頻率越高，睡眠障礙程度越嚴重，這會引起神經遞質分泌紊亂，增加顳葉、海馬和額葉皮層神經細胞和星形膠質細胞的凋亡，從而造成患者溶栓治療后大腦結構和功能受損，更易并發學習、記憶能力的損傷和認知功能障礙，這與許莉等[17]研究結果相似。建議醫護人員要注重急性腦梗死溶栓患者的血氧水平管理，密切監測患者早期ODI水平，給予血氧調節藥物和干預措施將之控制在合理范圍內。

rt-PA靜脈溶栓治療后患者梗死血管早期處于缺血-再灌注狀態，此時患者SjvO2水平高提示腦部氧供需失衡、氧供大于氧耗，機體腦血管自動調節機制已經破壞，白細胞易隨恢復灌注的血流大量進入缺血半暗帶區域并黏附聚集在腦血管內皮。后釋放大量蛋白水解酶和氧自由基，誘導炎性級聯反應，破壞血腦屏障，從而導致神經系統受損程度加重，并發認知功能障礙的風險增加[18]。建議醫護人員同時密切監測患者早期SjvO2水平，及早給予血氧調節藥物和干預措施將SjvO2控制在合理范圍內。

此外，本研究結果還顯示，急性腦梗死行靜脈溶栓患者認知功能障礙發生與溶栓后早期Dsv、Ssv水平關系密切，其原因可能為溶栓治療后早期血管舒張、收縮功能會出現過于頻繁的調節，會引起動脈內皮細胞及血管壁的完整性受損，加劇機體氧化應激反應、誘發腦部微循環障礙，使患者腦梗死繼發性腦損害程度加重，從而影響靜脈溶栓治療效果，導致患者認知功能障礙發生風險增加[19]。

綜上所述，急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平高會增加患者溶栓治療后認知功能障礙發生風險，臨床可據此制訂、開展針對性的干預措施來預防患者溶栓治療后并發認知功能障礙。

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（收稿日期：2023-03-08） （本文編輯：張爽）