腰椎術后鄰椎病發生的相關性研究進展

曹鵬 向剛剛 高啟龍 黎太友 吳若冰 童猛 楊光 夏鴻 楊景帆 陳建琨 付義

【摘要】 鄰椎病是腰椎術后的一種常見的中遠期并發癥，其發生可嚴重影響腰椎手術的療效，因而鄰椎病也越來越被更多臨床醫師所關注，為了減少本疾病對腰椎術后患者療效的影響，分析腰椎手術與鄰椎病之間的關系就顯得尤為重要。本文就對部分腰椎手術與鄰椎病的發生的相關性進行論述，這不僅有助于認識鄰椎病的部分發病機制，也能為臨床如何預防腰椎術后鄰椎病的發生提供更多證據和參考。

【關鍵詞】 鄰椎病 腰椎術后 發病機制

The Correlation Research Progress of the Occurrence of Adjacent Segment Disease after Lumbar Surgery/CAO Peng， XIANG Ganggang， GAO Qilong， LI Taiyou， WU Ruobing， TONG Meng， YANG Guang， XIA Hong， YANG Jingfan， CHEN Jiankun， FU Yi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： -188

[Abstract] Adjacent segment disease is a common long-term complication after lumbar surgery， and its occurrence can seriously affect the efficacy of lumbar surgery， so adjacent segment disease has been more and more clinical attention， in order to reduce the effect of this disease on the efficacy of patients after lumbar surgery， it is particularly important to clarify the relationship between lumbar surgery and adjacent segment disease. This article discusses the correlation between partial lumbar surgery and the occurrence of adjacent segment disease， which not only helps us to understand the partial pathogenesis of adjacent segment disease， but also provides more evidence and reference for clinical prevention of adjacent segment disease after lumbar surgery.

[Key words] Adjacent segment disease Lumbar surgery Pathogenesis

First-author's address： Kunming Chinese Medicine Hospital， Kunming 650011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.043

鄰椎病（ASD）是發生于椎體鄰近節段的一種退行性病變，也叫鄰近節段病變，包括了鄰近節段椎間盤的退變、關節突關節的退變、椎體不穩滑脫等病變，常常會導致神經壓迫、脊髓損傷、椎體骨折等而出現腰痛、神經放射痛、跛行等癥狀[1]。腰椎術后椎體周圍正常結構改變，導致鄰近椎體的生物力學發生變化，從而引發ASD的發生。腰椎術后該病的發生將影響手術療效，目前ASD成了一個廣受關注的臨床問題，本文就腰椎手術與ASD發生的相關性作一篇綜述。

1 ASD及發病情況

ASD是發生于鄰近節段椎體之間的一種退行性病變，當這種退行性病變未出現相關癥狀時，只有影像學改變如骨質增生、椎體滑移、椎間隙改變等被稱為鄰近節段退變，不影響腰正常功能而不用相關治療。而當出現腰痛、肌力減弱、下肢放射痛等相應癥狀時就叫ASD，這會影響患者腰椎正常的生理功能[2]。關于ASD的發生，目前多數學者認為由椎體生物力學改變引起。腰椎術后椎體的生物力學發生改變，繼而加速相鄰節段發生退行性改變。另外，腰椎術后其鄰近節段的椎間盤退行性變和周圍韌帶復合體損傷也是發生ASD的重要原因[3]。關于腰椎術后ASD的發生情況有學者做了相關研究，Sear等[4]研究了912例行后路腰椎融合術患者的ASD發病情況，發現平均年發病率為2.5%，5年發病率為13.6%，10年發病率為22.2%。Lawrence等[5]研究發現腰椎融合術后ASD平均年發生率為0.6%～3.9%。Hilibrand等[6]通過對374例脊柱融合術患者進行21年的隨訪，發現ASD每年的發生率為2.9%，總發病率達14.2%。有研究發現經皮椎體后凸成形術（PKP）后鄰近節段骨折病變率為9.47%～22.95%[7-9]。巫代友等[10]研究了82例老年腰椎退行性病變患者行椎弓根螺釘內固定術后ASD發病情況，發現ASD的發病患者達20例，發病率為24.39%。Putzier等[11]對53例腰椎間盤置換術患者隨訪17年，發現17%的患者出現ASD征象。Bydon等[12]通過回顧分析了751例首次接受腰椎間盤切除術的患者ASD發病情況，再手術率為4%，累積再手術率為10.79%。盡管不同腰椎術后ASD的發病各不相同，但以上證據均可表明腰椎術后ASD的發病不可忽視。

2 腰椎融合術

對于腰椎融合術后ASD的發生，有學者指出腰椎融合術的融合節段的長度、椎板切除程度、懸浮融合、融合手術方式、內固定等都可能增加ASD發生的風險。

2.1 融合節段的長度 研究發現融合節段長度影響ASD的發生率。一項回顧性隊列研究表明，患者單級融合、二級融合、三級或四級融合后5年和10年ASD的發病率分別是9%和16%、17%和31%、29%和40%[4]。可見融合節段數越多也就是融合節段越長，其患病率也隨之升高。在一項涉及117例經融合術患者的隨訪研究報告中也表明多節段融合ASD發生率為21.4%，高于單節段的5.8%，差異有統計學意義[13]。另外，Ghiselli等[14]研究表明多節段融合患者ASD的風險比單節段高3倍。Shono等[15]的一項腰椎融合術后的生物力學研究表明，融合的節段越多，鄰近節段的活動越大，椎間盤的壓力也隨之增大，也會更容易造成ASD。由此可見，融合節段的長度越長，其生物力學的改變越顯著，則ASD的發生風險也會隨之增加。

2.2 融合手術方式 腰椎融合術可有不同術式，目前分為前入路腰椎間融合術（ALIF）、后入路腰椎間融合術（PLIF）、經椎間孔腰椎間融合術（TLIF）、后外側腰椎融合術（PLF）、側方腰椎間融合術（LLIF）、斜方腰椎間融合術（OLIF）、360°腰椎融合術。一項腰椎融合術后隨訪研究發現PLIF、ALIF及LLIF患者ASD的患病率分別為64.5%、37.0%和41.7%，并且研究發現，ALIF組和LLIF組的椎間盤和椎間孔的高度比PLIF組顯著增加，ALIF組的脊柱前凸也有顯著改善[16]。李加寧等[17]研究發現PLF組和TLIF組術后患ASD的風險是PLIF組的0.54倍和0.47倍。研究發現ALIF組患者ASD發生率為44%，PLIF組發病率為87%[18]。相比PLIF，ALIF、TLIF、LLIF及OLIF對于脊柱后方的結構破壞更少，維持了脊柱生物力學的穩定，對鄰近節段的影響小，從而ASD的發病率更低[19]。可見不同的手術入路對椎體的結構破壞不一樣，使得ASD的發病率而具有差異，從而臨床上可綜合各種利弊來選擇最適合的手術入路。

2.3 內固定 研究發現腰椎融合術是否使用內固定與ASD的發生有一定聯系。行內固定的患者比未行內固定的患者提前發生ASD[20]，而生物力學方面的研究可能解釋該現象。Cunningham等[21]通過研究內固定后椎間盤內的壓力變化來反映內固定對椎間壓的影響，結果提示經器械內固定后，椎間壓力增加了約45%，而又有研究提示壓力大小、持續時間與椎間盤細胞凋亡率呈正相關，是導致腰椎間盤退變、突出的重要因素[22]。從而可推知內固定可能會通過改變椎體的生物力學而引發ASD，也就表明腰椎融合術使用內固定可增加ASD的發生風險。

2.4 椎板切除程度 椎板是脊椎骨上連接上下關節突、橫突及棘突之間的骨質板。在部分經椎體間融合術時常需切除部分骨組織與韌帶，而椎板切除后會導致融合的節段頭端的鄰近節段不穩[23]，相鄰節段的活動度會相應的增加。有限元分析顯示，保留腰椎后方韌帶等組織的半椎板切除與全椎板切除相比，其近端的所受應力會更小[24]，這有利于減少ASD的發病。黃云鵬等[25]通過比較腰椎雙側小關節切除、半椎板切除及全椎板切除對手術后鄰近節段的生物力學影響，發現椎板切除范圍越大，對鄰近的節段產生的影響也越大，那么在融合術中相應的減少對腰椎椎板的切除，盡可能保留其完整結構，從而減少其生物力學的改變，就可能減少ASD的發生。

2.5 懸浮融合 懸浮融合是指融合的節段不包括骶椎和胸椎，有學者發現這種融合更容易導致ASD的發生。詹吉恒[26]的研究指出腰椎懸浮融合固定比腰骶部融合固定更容易發生ASD。有研究發現進行懸浮融合的患者ASD的發生率為11.8%，而融合至S1的患病率為2%[13]。說明懸浮融合時，延伸至其他節段可減小ASD的發生。然而，是否進行懸浮融合時就要延伸至其他節段還存在不同說法，有研究發現融合延伸至L5、S1時并不會減少ASD的發生[27]。因此在進行懸浮融合時是否進行延伸，目前還不是很明確，還要進一步研究以明確懸浮融合時延伸至其他節段與不延伸的ASD發病情況。

2.6 手術損傷范圍 關于腰椎融合術的損傷范圍與ASD發生的關系，有學者進行了相關研究。胡楓等[28]通過將115例腰椎疾病患者根據手術方式的不同分成微創組和開放組，術后患者均獲得隨訪，通過對臨床療效、影像學結果進行評價。結果提示：（1）術后微創組的影像學退變發生率明顯降低；（2）微創組的椎間關節損傷發生率低于開放組，差異有統計學意義；（3）微創組上位鄰近節段椎間盤高度丟失量低于開放組，差異有統計學意義。從研究結果可知，微創手術后ASD的發病率低于開放式手術。一項關于微創與開放式手術腰椎融合術的Meta分析通過對9項試驗和770例患者進行分析，結果發現微創腰椎融合術與開放式手術相比，能降低術后ASD的發病率[29]。從以上研究可推測微創手術相對于開放式手術而言，對于脊柱旁的軟組織破壞較少，結構改變也較少，從而椎體的生物力學改變也較少，所以微創手術術后ASD發生率更低。因而對于減少ASD的發生可從減少椎體周圍組織破壞的方向出發，比如采取微創經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）或者微創后入路腰椎間融合術（MIS-PLIF）的術式，而盡量避免傳統的開放式手術。

3 PKP

PKP是臨床中用于治療椎體壓縮性骨折的一種常見術式，然而部分患者在進行PKP術治療后會再次出現鄰近椎體壓縮骨折的病變。由于ASD的影像學表現其中之一是壓縮性骨折[30]，這也表明PKP術后的再骨折也是腰椎術后ASD的一種情況。張慶富等[31]根據PKP術后再發骨折情況分為T3～T9組和T1～L4組，然后采用生物力學變化的模型對PKP術后鄰近椎體再骨折機制研究，通過有限元模型方法模擬PKP術后情況，量化分析發現PKP術后T10～L4組的所受應力大于T3～T9組，T10～L4組患者再發骨折率也明顯高于T3～T9組。由于T10～L4屬于上身負重的應力產生集中區，因此該部分所受應力大于T3～T9部位，從而再發骨折率也較高。根據該結論可進一步推知PKP術后鄰近節段所受應力越大，ASD的發生率也越高。另外，PKP術中的骨水泥也是一個有關因素。雖然骨水泥注入量與術后疼痛緩解呈正相關[32]，但是有研究表明注入骨水泥的量與鄰近椎體骨折發生也相關。在金明等[33]研究中提示PKP術中骨水泥的注入量和骨折椎體前緣高度恢復及后期的骨折發生時間有相關性，注入骨水泥越多其鄰近椎體越容易發生術后骨折。有研究認為注入骨水泥越多，椎體高度恢復越高，周圍軟組織也將越緊張，從而增大了周邊椎體的承載負荷而導致鄰近節段骨折發生[34]。也有研究認為其注入較多量骨水泥導致該椎體的緩沖作用降低，鄰近椎體受到的應力增大，鄰近節段骨折發生風險也隨之增加[35]。Borensztein等[36]也指出過多骨水泥注入會改變椎體間的生物力學平衡，成為術后椎體再骨折的危險因素。

4 腰椎間盤置換術

腰椎間盤置換術是臨床中治療腰椎間盤退變性疾病常用的一種方式，有著維持椎間盤高度、恢復脊柱患病節段活動等良好的治療效果。有研究也指出腰椎間盤置換術能夠盡可能地保留脊柱的生物力學功能，比腰椎融合術更加減少了對鄰近節段椎體的應力，因而能減少ASD發生[37]。盡管人工椎間盤假體可在一定程度上模擬人體椎間盤的部分功能，但實際上與人體椎間盤始終存在不同，目前仍然沒有可以完全模擬人體椎間盤的生物力學特征的假體[38]，因此椎間盤置換術還是會在一定范圍影響脊柱本身的正常生物力學[39]。研究認為人工椎間盤可在一定程度上恢復椎體的穩定性與活動，但并不能減緩ASD的發生[40]。因而腰椎間盤置換術是否能減少ASD發生也待進一步的研究。

5 腰椎間盤摘除術

腰椎間盤突出癥是骨科常見的引發腰腿疼痛的疾病，治療上首選保守治療，然而保守治療無效時手術就成了重要的治療方式，而椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術就是其中重要的一種手術方式，在臨床治療中得到了廣泛應用[41]。葛磊等[42]觀察腰椎間盤切除前后相鄰運動節段的載荷變化，發現腰椎間盤切除術后鄰近節段的壓力載荷增加（P<0.01），還發現腰椎間盤摘除后會通過“三關節復合體”“杠桿樣作用”“復合載荷間轉換”在局部進一步增加壓力性負荷，這會導致損傷的節段失去穩定，因而ASD的發生風險會相應增加。徐文強等[43]研究發現，在無ASD的椎間盤模型中，通過有限元分析得知腰椎側后路經皮內鏡下髓核摘除術后模型纖維環馮米塞斯應力和椎間盤壓力絕大部分會出現輕度上升，少數情況下會有輕度下降，生物力學指標變化不明顯。有鄰近節段退變的模型與之對比，其ASD發病風險上升，因此椎間盤摘除術并不是引起ASD發病的直接原因，而是在某些情況下與一些危險因素協同增加ASD的發病。

6 總結

以上對腰椎術后ASD的發生進行了討論，可知其與腰椎融合術的融合節段的長度、融合手術方式、椎板切除程度、內固定、懸浮融合、損傷范圍等都密切相關。PKP術后ASD的發生則與術中骨水泥的注入量、椎體恢復高度有著一定聯系，因其可能引起鄰近椎體應力發生變化而進一步增加ASD的發生。對于椎弓根螺釘內固定術，一方面能增加腰椎的穩定性而減緩ASD發病，但是像老年患者不能抵抗該手術的一些力學變化反而有可能增加患ASD的風險，因而椎弓根螺釘內固定術與ASD發病的相關性還待進一步具體研究；腰椎間盤置換術是否能夠減緩ASD發病目前來說還不是特別明確；腰椎間盤摘除術不與ASD發病直接相關，而是在某些風險因素下能與該風險因素起協同作用而增加ASD發病風險。

總之，腰椎術后ASD的發病基本均與腰椎術是否導致腰椎生物力學發生改變有關，也與腰椎術對腰椎周圍肌肉、韌帶及骨的破壞程度有關。因而腰椎術中要注意盡可能保留腰椎正常的組織結構，減少對韌帶復合體、椎板等的破壞，選取合適的手術方式，這樣有利于減少ASD的發生率，也能保證較好的療效。

另外，由于本文只是對部分腰椎術與ASD的發生進行了相關討論，涉及的因素有限，實際上患者本身的因素、術后患者的生活狀態等都可能影響ASD的發生，因此對于其他因素如何影響腰椎術后ASD的發生還可以再進一步的研究。

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（收稿日期：2022-10-13） （本文編輯：張明瀾）