三圓互交價值醫療模式紓解人民群眾的就醫問題

劉彥 付梅英 屈梅 鄧柯 余海

摘?要：當前，人民群眾仍然面臨著看病難、看病貴、看不好病等就醫問題。解決就醫問題必須堅持人民至上和生命至上的生命核心價值觀，構建和實施三圓互交價值醫療模式以擴容醫療資源、提高醫療質量和提升患者滿意度，彰顯社會主義醫療的人民性、公益性和時代性。

關鍵詞：就醫問題；三圓互交；價值醫療模式

中圖分類號：F23?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.12.054

黨的二十大報告指出醫療衛生體系要“堅持人民至上、生命至上”“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置”和“健全公共衛生體系，加強重大疫情防控救治體系和應急能力建設”。這些戰略性表述為我國醫療衛生事業提供了思想動能、目標動力和行動導航——價值醫療綜合改革紓解人民群眾的就醫問題。

1?從宏觀視域看，就醫問題是世界性的普遍問題

醫學的高速、高階和高位發展，使人們得到了前所未有的更多、更高、更全的醫療服務。然而，人們對于醫學的懷疑和醫療的不滿卻與日俱增——就醫問題的世界性和普遍性。

1.1?生存活動的矛盾性決定了疾病永遠會發生——治不完病

世界是矛盾的對立統一體，矛盾是普遍存在的。人的生存具有矛盾性，生存的矛盾性決定了疾病永遠會發生，治不完病。生命是自然界發展的產物和客觀存在，生命維系需要足夠的生存資源和合適的生存環境。生存資源和生存環境是有限的且不具有主動供給和主動服務，人類需要主動改造和能動適應環境才能獲得良好生存。生存活動具有矛盾性生存活動改善了生存狀態和提高了生存質量，刺激產生過度的生存欲望；過度的生存欲望引發資源爭奪、環境破壞和生存內卷等問題，從而影響人的心理健康和生理健康，最終出現生存與疾病的矛盾性并存。當今是一個激烈競爭和開放競爭的時代，惡性生存競爭導致資源耗竭、環境污染和社會動蕩等問題，這些問題將導致身心疾病的大量涌現，醫學有治不完的病。保護生態環境、人與自然和諧相處、減少疾病的發生是解決就醫問題的首要策略。

1.2?生命內涵的矛盾性，疾病最終會發生——治不了命

生命具有出現的隨機性、過程的短暫性和消失的必然性，使生老病死是生命的自然規律。生命內涵具有矛盾性：一是生命規律的矛盾性，即出生的可能與死亡的必然相互矛盾。二是生命意義的矛盾性，即過程的短暫性與求生的永恒性相互矛盾。歸結起來，生命內涵的矛盾性就是生命的主觀訴求與自然的客觀規律間的矛盾，即“想活”與“必死”的水火不容。“想活”使得人類發明和創造了醫學，醫學的發展使得人類能活和活好。然而，無論醫學多發達、多先進、多高級，都不可能讓人重生和永生，醫學治病不治命，生命的盡頭最終都會以“疾病”的形式結束。當前，世界人口的猛增與老齡化，老年病高發、積累和難治，醫學已經陷入了生命矛盾的陷阱中：壽命越長，老齡化和疾病累積越多，醫療資源多且價值不高，醫療負荷過重且價格攀高，醫患都處于焦躁不安中，醫患矛盾容易誘生。康養、預防、治療“三管齊下”，延緩疾病的扎堆爆發，由此緩解醫療資源和醫療負荷的矛盾；生命、健康、宣傳“三教齊上”，樹立人們的現實生命觀，由此達到理性就醫和價值醫療的目標，這是解決就醫問題的現實策略。

1.3?精準醫學的缺陷性，醫師儀器依賴癥——不會看病

精密設備和精尖技術不斷涌現，醫學進入精準醫學時代。精準醫學推動了醫學和醫療的縱深發展，但其固有缺陷也逐漸顯現：一是知識精尖卻缺少整合，精準醫學聚焦于生命機理“點”的研究與認識，容易陷入“失全”“失真”“失聯”和“失動”的錯誤中，只見樹木不見森林。二是疾病診治準確卻被動，精準醫學過度看重設備和技術的先進性和便捷性所帶來的準確性，卻忽視了生命與疾病的整體性、聯系性和動態性，嚴重減退了醫師診治疾病的主觀能動性，使“人”的醫學變成“物”的修葺。過度倚重精準醫學容易患儀器依賴癥、檢查依靠癥，徒勞增加醫療負擔和醫療費用，醫療成效不顯著。傳統與現代融合、精準與整體整合、效果與成本兼顧，是解決就醫問題的可行策略。

1.4?現代醫療的矛盾性，功利擠壓公益性——看病太貴

醫療作為認知、探究和護佑生命的活動，其民眾性、公平性和公益性是亙古不變的。然而，現代醫學受世界市場經濟和資本逐利思想的影響，正滑向或淪陷于功利性的利益渦流中——“功利擠壓公益性”，“看病貴”已成為世界性難題。現代醫療功利擠壓公益性，體現在三方面：醫療資源商品化，醫療失去民眾性；醫療服務交易化，醫療失去公平性；醫療活動利益化，醫療失去公益性。當醫學服務于資本，資本控制了醫療，那么醫學和醫療就背離了其初心和宗旨，淪為資本攫取利益的工具，那么醫療價格就嚴重偏離成本，人們看病就太貴。驅除資本在醫學和醫療領域的控制性，回歸和捍衛醫學的本然使命，這是現代醫療建構人類命運共同體的應然之義和必然之路。

我國就醫問題與世界就醫問題間有上述的共性原因，又有自身的個性成因。

2?從中觀視野看，就醫問題是我國的民生性問題

我國醫療衛生具有“人民至上、生命至上”的制度優越性，即人民性、社會性、公益性。然而，當前人民群眾就醫問題卻成了一個民生性問題，這是為什么呢？

2.1?大醫院病員多、排隊就醫——看病難

中華人民共和國成立70年來，我國醫療衛生在教研產療等方面取得重大成就。然而，當前群眾看病難的問題卻日益突出。其原因有四：優質醫療資源總量不足且分配不均，東部地區和大醫院的優質醫療資源分布多，發達地區和大醫院具有強大的就醫吸引力——“想去大醫院”；經濟、信息和交通的發展，基本衛生需求得到實現后，大多數國民具有高漲的就醫消費力——“能去大醫院”；城市化、環境污染、食品安全、老齡化等社會問題導致發病率和病員總數連續攀升，患病群眾具有被迫到大醫院的求醫驅動力——“只得去大醫院”；大醫院承擔著教學、科研、醫療、地方服務等諸多功能，人力資源比較緊張，大醫院肩負著沉重的責任力——“大醫院排隊看病”。

2.2?檢查多、治療多、花銷多——看病貴

過去，經濟不發達，人民收入低，小病熬大病拖，醫院盡量采用價廉物美的治療方法。現在，經濟發達，人民收入增加，求醫訴求增強，但卻面臨醫療費用高于收入而出現看病貴的困境。看病貴的原因有五：醫院粗獷發展投資大，需要提高診治費用；醫療追求高品質服務，診治成本自然增加；醫療活動公益性失守，過度檢查導致費用高；醫療規范與監督不力，虛假或過度治療費用高；其他開銷也在增加，如車旅費、“黃牛黨”倒票費等。

2.3?專家多、設備貴、檢查排隊——看不好病

常聽病人說，“大醫院專家多、設備貴、檢查排隊，還看不好病。”公正地講，這話有偏見也有客觀。首先，很多群眾對醫學的功能和作用認識有偏頗，缺乏醫學常識，認為現在醫學發達了，什么病都可以或應該能治好。事實上，醫學僅能“偶爾治愈、常常幫助、總是安慰”，很多病不僅現在治不好，將來也可能治不好，比如癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病等，所謂的治愈僅僅是對癥治療、改善生存質量。所以，群眾不能苛求專家治好所有的病。其次，很多專家看不好病也是客觀事實，這些專家理論高、學歷高、頭銜多，但是紙上談兵不切實際、臨床經驗少，診治疾病靠“兩高”（高端設備和高級藥物），崇尚西醫的精準，丟掉中醫的自信。

由上可見，實施健康中國戰略、保障人民健康就開展中西醫結合、整合醫療、價值醫療，才能真正紓解人民群眾的就醫問題。

3?從微觀視角看，三圓互交價值醫療模式紓解就醫問題

3.1?我國價值醫療的現狀與不足

2016年，我國正式引入價值醫療。我國價值醫療改革是以“國考”（國家對公立醫院績效考核）為領動，以醫保（DRG支付體系）為督促，以醫改（醫院精細化管理）為推動的價值醫療體系。客觀地講，我國現有價值醫療體系在三級公立醫院中確實起到了“節約成本、提質增效、服務患者”等改革成效，但是對于紓解人民群眾就醫問題卻成效不夠理想。表現有三：一是價值醫療主體“缺全員”，醫企和基層醫院未納入價值醫療體系，僅靠三級公立醫院節約醫療資源不足以緩解“看病難”問題；二是價值醫療關系“缺互交”，醫企、醫保、醫院和患者間彼此間缺少交流和互信，利益博弈的關系壁壘未打破，僅靠“國考”和DRG支付并不能切實降低醫療價格而不足以緩解“看病貴”問題；三是價值醫療評判“缺全面”，“三主一被”（公立醫院被國家、醫保、患者“三位主裁判”評判），這不利于激發公立醫院開展價值醫療的積極性和引導患者理性就醫而不足以緩解“看不好病”問題。

鑒此，筆者提出了價值醫療的新范式——價值醫療共同體。價值醫療共同體的理論表達式是三圓互交價值醫療模式（以下簡稱“模式”），該模式遵循“主體全員”“關系互交”“評價全面”的原則，能從很大程度上紓解當前人民群眾的就醫問題。

3.2?三圓互交價值醫療模式的哲學思想和具體內涵

3.2.1?模式的哲學思想：互交哲學與三圓互交哲學模式

互交哲學是探究宇宙自然界和人類社會的運動規律以及相互關系的思想方法，其理論表達式為三圓互交哲學模式（圖1）。互交哲學認為：（1）系統各要素可看成三（多）個相交的圓，圓與圓之間通過彼此間的核心公共區發生聯系，構成動態穩定的“三角形”關聯。（2）圓與圓間以“公共區”為平臺，不斷實現彼此間物質、能量和信息的“互交”，才能互信互利。同時，各圓的非公共區要對核心公共區做出貢獻和奉獻，核心公共區對各圓非公共區進行支持和涵養，才能實現互利共生。（3）整合是系統產生強大內生動力的關鍵，“公共區”尤其“核心公共區”統領各要素的“非公共區”而產生向心力和凝聚力。（4）良好的外部生態對系統產生順向推動力，使各圓同心、同向、同頻共振，從而產生疊加效應和形成良性循環的共生態。

互交哲學為我國當前的價值醫療提供了思想論，三圓互交哲學模式為構建三圓互交價值醫療模式提供了方法論。

3.2.2?模式的具體內涵：構建“一中”“五三”的價值醫療共生態

（1）模式的概念。三圓互交價值醫療模式遵循系統論、系統論和生態論的基本原理，參照互交哲學和三圓互交哲學模式的基本觀點，按照“全員參與”“關系互交”“全面評判”的基本原則，架構以患者利益為中心的國家主導、醫企支持和醫院改革的“三圓互交”價值改革體系，促進社會主義醫療的高質量和可持續發展，體現社會主義醫療制度的優越性（人民性、社會性和公益性）。

（2）模式的內涵。三圓互交價值醫療模式的內涵可以概括為“一中”“五三”。所謂“一中”是指一個中心，即價值醫療要以患者利益為中心，所有的主體和參與者都必須以患者利益（看病不難、看病不貴、理性就醫）為重，以此確保社會主義價值醫療體系的人民性。所謂“五三”是指三個主體（國家主導、醫企支持、醫院改革）、三個參與（藥監部門監管市場、醫保指導價值支付、政府組織招標采購）、三個維度（人民至上達成思想共同、生命至上達成利益協同、價值醫療達成行動協同）、三大路徑（國家通過增加投入確保價值醫療的人民性、醫企通過外貿盈利支持醫療事業確保價值醫療的社會性、醫院通過以技養醫確保價值醫療的公益性）、三大要求（綜合考核、全員參與和全面改革）。其機制是以“一中”作為思想統領和指導方針，達成思想共同，打破原有的思想梗阻和利益壁壘，通過價值醫療的體系和制度使各主體和參與者達成行動協同，在此前提下國家增加投入、醫企通過外貿盈利支持醫療、醫院通過以技養醫減少成本消耗，以此實現利益非公共區對核心利益公共區（患者利益）的涵養和支持，徹底改變原來那種只從核心利益公共區索取而不對其做貢獻的功利性博弈格局，通過國家衛健委、藥監督局和醫療保險等部門的指導、監督和調節，架構穩定性的互交關系格局，最終建構起具有中國特色的價值醫療共生態。

（3）模式的價值意蘊。三圓互交價值醫療模式的價值意蘊有三。一是醫療資源的豐富性。全員參與價值醫療，有助于匯聚更多的主體力量和醫療資源，使得價值醫療的醫療資源得到極大地豐富，由此紓解因醫療資源供不應求而導致人民群眾看病難的問題。二是醫療活動的價值性。采取外吸取資源、內節省資源、中合理消費資源，這樣就可以節約資源、合理分配資源和有效利用資源，降低醫療成本和提高醫療性價比，由此緩解因成本消耗過大導致人民群眾看病貴的問題。三是醫療關系的和諧性。通過思想共同、利益趨同和行動協同三維度建構起價值醫療共同體，各主體和參與者在價值醫療互交活動中達成互信、互諒、互助的和諧穩定關系，從而消解人民群眾與醫護間因關系緊張而導致的醫患矛盾問題。此外，通過實施價值醫療三圓互交，倒逼各主體規范生產、規范診治、規范收費，切實提高醫療質量、服務質量和醫療成效，消除“專家看不好病”的過往認知。

歸言之，價值醫療是實施健康中國戰略的應有之義和必由之路，三圓互交價值醫療模式可有效紓解當前人民群眾面臨的就醫問題。

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