懸吊運動治療慢性腰痛療效的Meta分析

杜麗梅,王晚紅,丁 麗

1.甘肅省中醫院,甘肅730050;2.甘肅中醫藥大學

慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)主要是以腰、骶及臀部疼痛為癥狀,并伴有神經、肌肉、骨骼生物力學紊亂的綜合征[1]。據報道,慢性腰痛全球平均患病率為18.3%,40～69歲為易患人群,其女性患病率高于男性,慢性腰痛嚴重影響了病人的生活質量,成為病人就醫的主要原因[2];目前其造成的醫療經濟負擔位居全球第六位,已成為世界重大公共衛生問題[3-4]。國內外治療慢性腰痛的方法眾多,如藥物治療、沖擊波治療、推拿治療、電刺激治療,但停止治療后易復發,且費用昂貴,給病人心理帶來較大的傷害[5-6]。因此,積極尋找關于治療慢性腰痛的策略至關重要。運動療法在慢性腰痛治療中有著不可替代的作用,對慢性腰痛病人提高生活質量具有重要的意義[7]。懸吊運動訓練或懸吊運動療法(sling exercise therapy,SET)是一種特定形式的穩定訓練,主要通過在不穩定的表面上進行機體感覺訓練,使參與運動穩定性的神經肌肉力學正常化,重新訓練肌肉運動單元,喚醒被抑制的動作,可以增強腰背肌肌力、改善功能障礙、防止肌肉萎縮、提高脊柱穩定性、緩解病人疼痛[8]。目前,國內外有關SET治療慢性腰痛的相關報道較多[9-10],但大部分研究樣本量較少,方法學質量較低,尚未有文獻從SET針對慢性腰痛的治療進行高質量的系統評價及Meta分析,缺乏高質量的循證醫學證據?；诖?本研究通過詳細的系統評價和Meta分析,對SET治療慢性腰痛的療效進行綜合分析,以期為臨床治療的選擇提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究對象

符合國內外診斷標準的慢性腰痛病人,其性別、種族、國籍、病程、年齡不限。

1.1.3 干預措施

試驗組采用SET治療,對照組采用其他治療。綜合療法如對照組采用其他治療,試驗組在對照組的基礎上加SET治療的也予以納入,如針刺治療與SET加針刺治療比較。

1.1.4 結局指標

①視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS);②腰痛功能障礙指數評定量表(Oswestry Low Back Pain Disability Index,ODI);③疼痛數字評分量表(Numerical Pain Rating Scale,NPRS);④背伸肌力。

1.1.5 排除標準

①既往腰部手術史或腰部外傷史;②信息不全且無法獲取相關數據;③重復發表的文獻;④非中、英文文獻;⑤綜述等二次研究;⑥病人中途退出較多的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、萬方數據庫、中國知網和維普數據庫,檢索國內外有關SET治療慢性腰痛的隨機對照試驗研究,各數據庫檢索時限為建庫至2022 年5月10日。另外,對所有納入文獻的相關參考文獻進行逐一溯源,對符合納入及排除標準的文獻一并納入。采用對主題詞和自由詞相結合的檢索方式,中文檢索詞包括腰痛、腰背痛、下腰痛、下背痛、懸吊運動、懸吊訓練等;英文檢索詞包括:sling exercise,suspension exercise,low back pain,low back ache,low backache,lumbar pain,backache,dorsalgia,LBP,lumbago。以PubMed為例,其具體檢索策略如下。

#1 low back pain[MeSH Terms]

#2 low back pain*[Title/Abstract]OR low back ache*[Title/Abstract]OR low backache*[Title/Abstract]OR lumbar pain[Title/Abstract]OR backache[Title/Abstract]OR dorsalgia[Title/Abstract]OR LBP[Title/Abstract]OR lumbago[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 sling exercise*[Title/Abstract]OR suspension exercise*[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名本研究相關人員獨立依據納入和排除標準進行所有文獻的篩選、提取相關資料并交叉驗證納入結果,如產生分歧,則通過第3名研究人員共同判斷,再次檢索數據并協商解決。文獻篩選首先去重,再閱讀文獻題目,排除明顯不符合納入標準的文獻,進一步閱讀相關文獻摘要及全文以確定最后納入的文獻。在提取資料過程中,如有需要,可以通過互聯網平臺,如電話、郵件聯系原始研究者獲取相關材料。提取內容主要包括:①基本資料(納入研究文獻的題目、第一作者、國家地區及發表年份);②納入研究方法(隨機對照方法、分配隱藏法、盲法等);③研究的基線資料(年齡、性別、樣本量、病程);④試驗組和對照組的干預措施(干預措施、療程、治療頻次等);⑤結局指標(主要指標、次要指標、結果測量數據及隨訪時間)。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

質量評價由2名相關人員依次獨立完成并交叉核對結果,如有分歧咨詢第3名研究人員。偏倚風險采用Cochrane手冊中RCT偏倚風險評價工具,從以下7個方面對相關文獻進行質量評價:①隨機序列的生成;②分配隱藏隨機方案;③對研究對象及干預者設盲;④結果測評者的盲法設定;⑤結局數據的完整性分析;⑥研究結果的選擇性報告;⑦其他方面的偏倚。

1.5 統計學方法

運用RevMan 5.4軟件進行納入數據分析,連續型定量資料選擇均方差(mean difference,MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD),當定量資料因評分系統及計算單位不同時采用SMD為效應指標;相同時采用MD,各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(confidence interval,CI)。定性資料采用比值比(odds ratio,OR)為效應指標,同時計算95%CI。研究結果間的異質性通過χ2檢驗(檢驗水準為α=0.05),并結合I2值分析異質性。若I2<50%且P>0.1時,異質性較小,則運用固定效應模型進行Meta分析;若I2≥50%且P<0.1時,表明存在統計學異質性較大,則應進一步分析異質性的原因,在消除異質性的影響后,運用隨機效應模型再次進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢獲得631篇,通過嚴格篩選,最終納入12篇[11-22],涉及701例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1,最終納入12篇[11-22]。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 偏倚風險評價結果

納入的12篇文獻[11-22]中,均有隨機分配,其中6篇[12-14,17-19]采用隨機數字表法,1篇[11]采用計算機隨機分組法,其余文獻均提及隨機分組。在隨機分配方案隱藏及盲法實施方面,其12篇均未提及。2篇文獻[9,13]有報道具體的失訪分析,其均為低風險,1篇文獻[20]未描述失訪分析,為高風險,其余文獻結局數據均完整。在選擇性報告方面,12篇均為低風險。偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 疼痛評分

納入的12項研究[11-22]均報道了疼痛評分,其中9項研究[11-12,15-20,22]采用VAS,3項研究[13-14,21]采用NPRS。納入的研究間異質較大(P<0.000 01,I2=77%),根據干預和對照措施的不同運用亞組分析,5項研究[11-12,17-18,20]比較了SET與中醫治療的疼痛評分,Meta分析結果顯示試驗組及對照組對病人疼痛的緩解差異有統計學意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.01,-0.56),Z=7.11,P<0.000 1];7項研究[13-16,19,21-22]比較了SET與常規運動治療的疼痛評分,Meta分析結果表明試驗組與對照組對疼痛改善差異有統計學意義[SMD=-0.84,95%CI(-1.48,-0.20),Z=2.57,P=0.01]。見表2。

2.4.2 ODI評分

共納入10項研究[11-12,14-19,21-22],報道了ODI評分,各研究間異質較大(P<0.000 01,I2=78%),根據兩組不同治療方式進行亞組分析,4項研究[11-12,17-18]比較了SET與中醫治療的ODI評分,結果顯示兩組不同干預方式對病人功能改善差異有統計學意義[MD=-4.61,95%CI(-8.03,-1.19),Z=2.64,P=0.008];6項研究[14-16,19,21-22],比較了SET與常規運動治療的ODI評分,結果提示試驗組較對照組對功能改善差異有統計學意義[MD=-3.54,95%CI(-5.80,-1.28),Z=3.07,P=0.002]。見表2。

2.4.3 背伸肌力

共納入2項研究[16,19]報道了背伸肌力情況,異質性檢驗顯示各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=72%),異質性的來源可能與文獻的質量有關,則使用隨機效應模型分析,Meta分析結果顯示差異有統計學意義[SMD=6.22,95%CI(3.94,8.51),Z=5.34,P<0.000 01)],說明SET在增加背伸肌力方面優于常規運動。見表2。

表2 Meta分析結果匯總

3 討論

本Meta分析結果顯示,在緩解疼痛和改善功能障礙方面SET比常規運動療法和中醫治療更有益,在增強背伸肌力方面,SET治療比常規運動療法更有效。近年慢性腰痛患病率明顯增加,給社會和醫療帶來了沉重的負擔[23]。從解剖結構及生物力學角度看,慢性腰痛是由腰部結構不穩、不足以承受腰椎以上的負荷,從而引起腰椎穩定性下降。不良坐姿、局部核心肌力萎縮、椎間盤退變及功能異常都有可能導致腰椎穩定性下降[24]。而中醫學認為引發慢性腰痛的原因有風寒濕邪入侵、腎氣虧虛引起機體勞損、外傷;隨著病情的遷延不愈,使腰局部氣滯血瘀,不通則痛,從而引發疼痛。除此之外,慢性腰痛病人處于一種肌力減弱、腰椎結構不穩的薄弱狀態。腰椎穩定性往往依靠小關節骨性結構、肌肉和韌帶、中樞運動神經系統3個亞系維持。研究表明,深部核心肌肉腹橫肌、多裂肌、盆壁肌和膈肌對維持脊柱穩定性起重要作用[25],依靠肌肉的主動收縮來控制脊柱小關節的穩定性[26]。疼痛會延遲腹橫肌、多裂肌的收縮并抑制肌肉的活性,導致脊柱的穩定性變差[27]。

慢性腰痛以往最初的藥物治療只能針對病人的某種癥狀,只緩解了癥狀,而對病人的肌力及穩定性未起到作用。隨著對慢性腰痛臨床治療認識的不斷加深,SET療法在醫學領域受到廣泛青睞。既往研究顯示,SET療法能顯著減輕疼痛、改善功能、提高穩定性和協調性[28-29],其機制是提高軀干及四肢肌肉的活化,促進腰部感覺刺激的輸入,激活軀干更深的肌群[30-31]。研究表明SET較常規療法更能有效緩解慢性腰痛[32]。SET主要是針對肌肉骨骼疾病的一項新興療法[33],是由幾個吊索安裝在天花板上,通過將身體某些部位懸掛在懸吊系統上,使機體在一種不穩定狀態下訓練[34]。SET療法主要通過在一種不穩定平面下募集更多的運動神經元,激活更多的肌纖維,增強肌力,使深部萎縮的肌肉充分暴露,有效地到達深層病灶,從而激活神經、肌肉系統,提高肌肉與神經傳遞,推動正確的收縮模式,緩解腰部疼痛,改善腰部功能障礙,增強軀干穩定性[35-38]。本研究結果顯示,SET療法與其他療法相比,可改善腰部功能障礙,這與Koumantakis等[39]報道的研究結果一致。

本研究結果顯示,SET可有效緩解病人疼痛癥狀,改善慢性腰痛病人的腰部功能障礙,提高背伸肌力。但本研究也存在一定的局限性:①納入研究中對照組治療方案不統一,這可能導致了研究間存在廣泛的臨床異質性;②由于語言及本研究的納入與排除標準,導致納入文獻數量相對較少,可能影響結論的外推性;③納入的研究全部提到了隨機分組,但有一部分沒有具體說明隨機分組法的產生、分配隱藏法、盲法,這樣可能造成一定的偏倚,從而影響研究結果。因此,未來需要開展多中心、大樣本、高質量的RCT研究,為采用SET治療慢性腰痛提供更可靠的臨床依據。