快速康復外科在老年腹腔鏡膽囊切除圍術期應用效果的Meta分析

李佳欣,余雨楓,姚 婷,周 維,廖 謙

成都中醫藥大學護理學院,四川610000

膽囊疾病常表現為右上腹疼痛、腹脹不適、乏力消瘦等癥狀,常見的膽囊良性疾病包括膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)作為一種微創手術方式,與傳統手術方式相比,具有創傷小、切口美觀、術后恢復快及減輕疼痛等優勢[2],因此,成為膽囊疾病的首選手術治療措施,在臨床廣泛應用[3]。膽囊良性病變多見于中老年群體[4],老年人因年齡增加,身體機能下降,常合并多種基礎疾病,恢復更為緩慢[5]。雖然腹腔鏡膽囊切除術手術能降低術后不良反應的發生率,但仍會引發不同程度的應激反應和功能紊亂,影響術后的恢復,增加病人的痛苦。快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于2001年由丹麥外科醫生Henrik Kehlet提出,旨在采用科學、循證的方法進行一系列措施應用于圍術期,達到減少并發癥發生、降低病人的身心痛苦并促進病人術后快速康復的目的[6]。ERAS包括術前宣教、術前準備、術中麻醉、術后止痛以及減少各種不良反應[7]。近年來,為促進老年病人的快速康復,基于ERAS理念應用于老年腹腔鏡膽囊切除術的報道增多,但缺乏相關系統評價。因此,本研究就ERAS在老年腹腔鏡膽囊切除術圍術期應用的效果進行Meta分析,為臨床的應用與推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:隨機對照試驗。②研究對象:年齡≥60歲,行腹腔鏡切除膽囊的老年病人。③干預措施:試驗組和對照組分別為ERAS理念護理和常規護理。④結局指標:包括首次排氣時間、術后下床活動時間、首次排便時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥發生率。

1.1.2 排除標準

重復發表、會議、學位論文;數據不全或無法獲取的文獻;非中、英文的文獻;質量評價等級為C級的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library和EMbase。檢索時限為建庫至2022年5月,采用主題詞結合自由詞的方式。中文檢索詞包括快速康復護理、快速康復外科、加速康復護理、加速康復外科、腹腔鏡、老年、膽囊切除等。英文檢索詞包括fast track surgery、ERAS、FTS、enhanced recovery、cholecystectomy、laparoscopic、elder、elderly等。

1.3 文獻篩選與數據提取

由經過系統培訓的2名研究者獨立進行文獻的篩選及提取,按照納入與排除標準嚴格交叉核對。產生分歧時則請第3名研究者裁決。資料提取內容包括作者、發表時間、樣本量、干預措施、結局指標。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane 5.1.0手冊進行系統的質量評價。評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、盲法、結局的完整性、選擇報告研究結果、其他偏倚。項目由高風險、低風險、不清楚3部分組成。全滿足,則為A級,部分滿足,則為B級,說明發生偏倚的風險為中度;全不滿足,則為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。根據I2值或P判斷各研究之間是否存在異質性,當P<0.1且I2>50%時,各研究間異質性較大,選擇隨機效應模型分析;當P≥0.1且I2≤50%時,各研究間異質性較小,選擇固定效應模型分析。定量資料采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)為效應指標,定性資料采用危險比(risk ratio,RR)為效應指標。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

通過數據庫初步檢索獲得相關文獻306篇,去除重復文獻后獲得文獻154篇,初步閱讀文題及摘要后獲得55篇,經閱讀全文篩選,符合要求的有34篇[8-41],均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征及質量評價

納入34篇文獻[8-41],涉及2 881例病人,試驗組1 444例,對照組1 437例。文獻質量均為B級。文獻的基本特征見表1,文獻的質量評價見圖2。

表1 納入文獻的基本特征

圖2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后首次排氣時間

共有32篇文獻[8-11,13-25,27-41]報道了采用ERAS理論后對首次排氣時間的影響。各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術后首次排氣時間,差異有統計學意義[SMD=-3.22,95%CI(-3.73,-2.71),Z=12.38,P<0.000 01]。見表2。

2.3.2 術后下床活動時間

共有25篇文獻[8,10-12,14,19-20,22-23,25,27-41]報道了采用ERAS理論后對下床活動時間的影響。各研究之間異質性較大(P<0.000 01,I2=95%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術后病人下床活動時間,差異有統計學意義[SMD=-3.31,95%CI(-3.88,-2.74),Z=11.32,P<0.000 01]。見表2。

2.3.3 術后首次排便時間

共有5篇文獻[8,25,29,34,41]報道了采用ERAS理論后對首次排便時間的影響。各研究之間異質性較大(P<0.000 01,I2=83%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術后病人首次排便時間,差異有統計學意義[SMD=-1.79,95%CI(-2.33,-1.25),Z=6.25,P<0.000 01]。見表2。

2.3.4 住院時間

共有33篇文獻[8-18,20-41]報道了采用ERAS理論后對住院時間的影響。各研究之間異質性較大(P<0.000 01,I2=96%),采用隨機效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS能減少老年腹腔鏡膽囊切除術后病人住院時間,差異有統計學意義[SMD=-2.39,95%CI(-2.84,-1.94),Z=10.44,P<0.000 01]。見表2。

2.3.5 術中出血量

共有3篇文獻[10,35,41]報道了采用ERAS理論后對術中出血量的影響。各研究間異質性較小(P=0.83,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS不能減少老年腹腔鏡膽囊切除術中出血量,差異無統計學意義[SMD=-0.03,95%CI(-0.25,-0.18),Z=0.31,P=0.76]。見表2。

2.3.6 術后并發癥發生率

共有23篇文獻[8-9,11-14,18-21,23-25,27-28,30,32,34-35,37-39,41]報道了采用ERAS理論后對并發癥發生率的影響。各研究之間異質性較小(P=0.93,I2=0%),采用固定效應模型,Meta分析結果顯示,ERAS能降低老年腹腔鏡膽囊切除術后病人并發癥發生率,差異有統計學意義[RR=0.35,95%CI(0.28,0.44),Z=8.93,P<0.000 01]。見表2。

表2 實施ERAS護理對老年腹腔鏡膽囊切除術后病人恢復影響的Meta分析

2.4 敏感性分析與發表偏倚情況

分別將研究的結局指標術后首次排氣時間、術后下床活動時間、術后首次排便時間、住院時間、術中出血量、術后并發癥發生率逐一剔除,結果未發生明顯改變,Meta分析結果基本穩定。因異質性較大,分析異質性來源可能為:①各研究實施快速康復護理的內容存在差異;②各研究針對病人的病情側重點有所差異。

對術后首次排氣時間、術后下床活動時間、住院時間、術后并發癥發生率進行漏斗圖分析,結果顯示各點分散較大,存在一定的發表偏倚。見圖3～圖6。

圖3 術后首次排氣時間漏斗圖

圖4 術后下床活動時間漏斗圖

圖5 術后住院時間漏斗圖

圖6 術后并發癥發生率漏斗圖

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術雖是微創手術,但老年人往往合并糖尿病、高血壓等疾病,在手術過程中容易因麻醉或創傷出現生理或心理應激,延長病人恢復[28]。在圍術期給予病人優質護理,能促進病人康復。ERAS理論是外科領域的多學科合作模式,強調護理、麻醉、外科等多學科的協作與集成,最重要的圍術期措施包括多模式的止痛方案、避免或減少鼻胃管的使用、早期下床、盡早恢復飲食進水、適量的輸液等[42]。近年來,隨著ERAS理論的發展,我國逐漸應用到婦科、結直腸癌、肝膽、產科等領域[43]。有學者將其應用到腹腔鏡膽囊切除術圍術期的護理工作中,護理措施包括:①術前護理中,介紹手術相關知識,指導術前準備及緩解病人不良情緒;②術中護理時,在常規護理基礎上進行保暖措施,給予藥物封閉術中穿刺切口,減輕術后疼痛;③術后護理中實施多模式鎮痛干預,盡早拔管及恢復飲食,并下床活動。

本研究結果顯示,與傳統的腹腔鏡下膽囊切除相比,在ERAS理論的干預下,術后首次排氣時間、下床活動、術后首次排便時間、住院時間均減少,術后并發癥發生率有所下降,差異具有統計學意義,但是不能減少術中出血量。術后早進食有利于促進胃腸蠕動[34],從而促進排氣排便。通過術前健康教育,告知病人術后早期活動,并在術中、術后采取鎮痛干預,鎮痛效果好,有利于病人下床活動。隨著病人的身體恢復加快,住院時間也隨之減少。術中進行保暖,能預防低溫導致的不良后果[32]。此外,早期下床、各類管道管理等措施均能降低并發癥發生率。因此,基于ERAS理論的護理措施具有一定的成效,有利于病人康復。

本研究存在以下局限:納入原始文獻均為中文,可能漏掉重要的信息;大多數RCT文章并未詳細描述隨機化和分配隱藏,未能實施盲法;納入文獻的ERAS實施方案有差異,部分指標異質性較大,可能造成測量指標出現誤差。未來需要更多大樣本、高質量的RCT進行驗證。

4 小結

綜上所述,ERAS能促進老年腹腔鏡膽囊切除術后的恢復,降低并發癥的發生,減輕病人的負擔,縮短住院時間,有利于病人的術后康復。然而,與傳統護理模式相比,未能減少術中出血量,值得進一步探索。