食管癌病人經濟毒性現狀及影響因素研究

呂 揚,朱清淼,劉 暢,王諾筱萱,劉欣哲,孟 越,王 鎮

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院,北京100021

惡性腫瘤是疾病治療負擔最重的高成本經濟支出病種之一。國家癌癥中心于2012年-2014年針對全國1.5萬例癌癥病人調查顯示,77.6%認為疾病治療給其帶來了沉重的經濟負擔[1];尤其隨著近些年新型腫瘤診療技術及精準治療靶向及免疫藥物的不斷出現,惡性腫瘤生存期明顯延長;同時也為病人及家庭帶來了高額的治療成本。“經濟毒性”(financial toxicity,FT)這一術語由美國學者Zafar等[2]于2013年提出,指在癌癥治療過程中所產生高昂費用對病人及家庭帶來的負面影響。這一概念自提出即在腫瘤領域引起廣泛共鳴,昂貴的治療成本給病人及家庭帶來的抑郁、焦慮等心理壓力,迫使病人改變甚至被迫中斷腫瘤治療,造成療效不能達到預期,生活質量下降,生存期縮短[3]。遏制“災難性治療支出”,減輕腫瘤治療造成的沉重經濟負擔,不僅是醫學熱點話題,更是重要的世界性民生問題[3]。2022年2月,國家癌癥中心發布了全國癌癥統計最新數據顯示[4]:食管癌居惡性腫瘤發病率第6位,死亡率第5位。由于食管癌發病區域多集中于農村地區,早期發現率低;加之術前多采取放療、化療等多種新輔助治療手段,手術時間長、創傷大,術后由于禁食所需多種營養制劑支持治療;且由于患病多集中于老年人,合并多種慢性病,術后易發生多種并發癥,康復時間遷延漫長[5-6]。盡管發病率呈現持續下降趨勢,但食管癌作為我國傳統高發癌癥病種,疾病負擔仍然較重[4]。食管癌是癌癥經濟毒性的重點防治與關注人群。了解食管癌病人經濟毒性的發生、流行狀況,明確其重要的影響因素,可幫助臨床醫護人員精準識別面臨經濟毒性高風險病人,同時可為國家政府及臨床管理者制定有效的衛生政策及干預措施提供重要的科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年2月—8月,采用便利抽樣法選取國家癌癥中心北京某腫瘤醫院胸外科就診的食管癌病人作為研究對象。納入標準:①病理診斷為食管癌,經胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除管狀胃代食管頸部吻合手術的病人;②年齡≥18歲;③能夠獨立閱讀和填寫問卷。排除標準:①存在其他嚴重的臟器(心腦腎嚴重病變),精神病史及認知功能障礙病人;②合并其他類型癌癥;③拒絕或因其他原因無法參加研究。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(審批編號:NCC2022C-307)。

1.2 方法

1.2.1 測量指標及研究工具

1.2.1.1 一般資料

回顧國內外相關文獻[7-8],結合食管癌疾病特征,編制病人一般資料問卷,包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等社會人口學資料,以及治療及疾病相關資料,如術前接受放療、化療、免疫治療情況及合并慢性病史等。

1.2.1.2 經濟毒性

采用中文版病人報告結局的經濟毒性綜合評分量表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)[9]評估病人經濟毒性狀況。2017年由于慧會等[10]翻譯成中文版引入國內。中文版COST-PROM內容效度為0.820,Cronbach′s α系數為0.889,是目前應用最廣泛的經濟毒性測評工具。量表由11個條目組成,使用Likert 5級評分法,總分0～44分,分值越低,經濟毒性越嚴重;總分≤22分被判定為高經濟毒性。

1.2.1.3 心理韌性

采用Connor-Davidson心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)測量[11]。該量表用于評估個體心理彈性水平。量表共包括10個條目,各條目采用1～5分5級計分,總分10～50分,得分越高代表心理彈性水平越高。該量表信效度良好,適合在我國成人中應用。

1.2.1.4 壓力感知

采用壓力知覺量表(Perceived Stress Scale,PSS)測量。該量表由美國研究者Cohen等于1983年編制[12],2003年由楊廷忠[13]編譯和修訂,用以測量個體感知到的壓力或應激水平,在國際廣泛用于壓力測量,在國內具有良好的信效度。該量表共4個條目,各條目采用1～4分4級計分,總分4～16分。

1.2.1.5 自我效能

采用美國Lev EL教授研制的癌癥病人自我管理效能問卷(Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH),又稱健康促進策略問卷[14]。我國學者錢會娟[15]將其漢化調試。中文版SUPPH共包括28個條目,總量表Cronbach′s α系數為0.970,各維度Cronbach′s α系數為0.849～0.959。采用5分值計分方式,1～5分分別表示沒有信心、有一點信心、有信心、很有信心、非常有信心。分數越高表明個體自我效能感越強。

1.2.1.6 社會支持

采用Zimet等[16]編制的領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)測量。量表含12個自評項目,采用Likert 7級計分法,1分表示“極不同意”,7 分表示“極同意”,總分由所有條目分值累加,得分越高,社會支持程度越高。該量表各維度Cronbach′s α系數均大于0.8,內容效度和結構效度較好[17]。

1.2.2 資料收集

將所有問卷整合通過問卷星編制成電子版,并生成獨立二維碼。于病人手術后穩定康復期出院當天,取得病人知情同意后,由研究團隊指導病人掃二維碼,并采用統一指導語指導病人獨立填寫,對閱讀能力欠佳者,由研究者逐條閱讀協助填寫。問卷當場填寫并收回,確保可靠性。本研究共發放問卷198份,排除10份無效問卷(填寫時間<30 s),最終回收有效問卷188份,有效回收率為94.9%。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般資料

188例病人年齡為39～78(60.99±8.26)歲;其中89.4%為男性;66.0%來源地為城市,34.0%為農村;文化程度以專科/高中為主(44.1%);94.7%為已婚;就業情況:43.6%為退休;醫療付費方式以城鎮居民基本醫療保險為主(50.5%);20.2%有商業保險;術前129例(68.6%)病人接受化療,化療次數2～6次;術前28例(14.9%)病人接受放療,放療次數2～36次;術前63例(33.5%)病人接受免疫治療,免疫治療次數2～4次;84例(44.7%)有慢性病疾病史(糖尿病、高血壓、心臟病等);住院天數為7～37(12.67±4.45)d。

2.2 COST-PROM得分

COST-PROM總分為(20.78±6.86)分。188例病人中,有136例(72.3%)總分≤22分,具體條目得分及排序見表1。

表1 COST-PROM各條目得分排序(n=188)

2.3 CD-RISC、PSS、SUPPH、PSSS得分

CD-RISC得分為10～50(33.84±8.07)分,處于中等水平; PSS得分為4～16(12.56±2.52)分,處于較高水平;SUPPH-28得分為55～140(95.01±22.78)分,處于中等水平;PSSS得分為12～84(60.99±14.25)分,處于中高等水平。

2.4 經濟毒性單因素分析

單因素分析結果顯示,不同來源地、醫療付費方式、術前接受化療、術前接受免疫治療、總住院天數、社會支持水平、壓力感知水平、自我效能水平的食管癌病人經濟毒性總分差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2、表3。

表2 食管癌病人COST-PROM分類變量單因素分析(n=188)

項目例數(%)COST-PROM總分(x±s) 統計值P職業 事業單位/公務員 55(29.3)21.740±6.612 企業/工人53(28.2)22.110±6.811 公司職員10(5.3)21.430±7.635F=1.7030.132 個體戶10(5.3)21.290±6.601 自由職業者13(7.0)21.000±9.165 其他47(25.0)17.740±5.950醫療付費方式 公費醫療23(12.2)22.810±5.076 城鎮居民基本醫療保險95(50.5)21.570±7.154 農村合作醫療60(31.9)18.540±6.961F=3.9280.010 自費 6(2.3)24.330±1.528 其他 4(2.3)20.000商業保險 有38(20.2)21.650±6.138t=0.7250.470 無150(79.8)20.560±7.042術前化療 是 129(68.6)19.080±6.928t=-2.9320.016 否59(31.4)22.500±6.461術前放療 是28(14.9)20.000±7.165t=-0.5360.593 否160(85.1)20.920±6.830術前免疫治療 是 63(33.5)18.210±8.529t=-2.7220.009 否125(66.4)22.080±5.447其他慢性疾病 無 104(55.3)20.410±7.133t=-0.6850.495 有 84(44.7)21.250±6.536

表3 連續變量與食管癌病人經濟毒性Pearson相關分析(n=188)

2.5 經濟毒性影響因素的多因素分析

以經濟毒性總分作為因變量,以單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量,進行多元線性逐步回歸分析。自變量賦值如下,居住地:城市=1,農村=2;是否化療:是=1,否=0;是否免疫治療:是=1,否=0;其他年齡等連續性變量,以實際數值代入。結果顯示:醫療付費方式,社會支持不是經濟毒性的影響因素;來源地、住院天數、術前化療、術前免疫治療、壓力感知、自我效能是食管癌病人經濟毒性的影響因素,可解釋總變異的32.2%。見表4。

表4 食管癌病人經濟毒性多元線性逐步回歸分析(n=188)

3 討論

3.1 食管癌病人經濟毒性問題嚴重,亟待關注

本研究顯示,食管癌病人COST-PROM得分為(20.78±6.86)分,有136例(72.3%)病人總分≤22分,判定為高經濟毒性,說明72.3%的食管癌病人都遭受嚴重的經濟毒性問題。此外,目前國內研究采用COST-PROM量表同比測量,食管癌病人COST-PROM得分低于國內乳腺癌(21.2±8.1)分[18]、前列腺癌(21.0±4.0)分[19]及腫瘤內科化療病人(21.72±7.9)分[20],同向比較表明食管癌病人較其他癌癥病人其經濟毒性更嚴重,亟待衛生政策管理者及腫瘤領域醫護人員廣泛關注。

具體條目中,經濟毒性表現明顯的內容為:有足夠的存款、退休金和資產來支付治療費用,我對目前的經濟情況滿意及在我的掌控范圍之內、我的治療自費額度比預期的要多很多等得分較低;表現不明顯的內容為擔心不能維持目前的工作和收入、不能像以前那樣工作而感到沮喪等。分析原因主要為食管癌大多受累中老年病人,本研究病人平均年齡為60歲,且絕大部分都已退休,因此患病對其工作及收入影響較小,其經濟毒性主要表現在因為治療費用高而導致的經濟壓力,與其他多受累年輕病人的癌癥病種(如乳腺癌),其經濟毒性的內容表現有所不同[18]。

3.2 食管癌病人經濟毒性影響因素

3.2.1 來源地與住院天數

本研究中,病人一般資料中只有來源地是影響因素,來源于農村的病人其經濟毒性問題更嚴重。由于食管癌全程治療費用較高,使得來自經濟收入較低的農村病人更容易成為經濟毒性的受累人群。然而,來源地是目前納入回歸模型唯一的人口學資料,年齡、職業、工作狀況甚至醫保付費方式對經濟毒性無明顯影響,與其他國外內研究結論有所不同[7-8,18]。可能由于本研究只選擇了1所腫瘤醫院食管癌術后病人,且樣本量有限,建議日后基于多中心大樣本量研究,證實更多的與食管癌經濟毒性有關的人口學因素。

此外,研究顯示住院天數越長,病人經濟毒性越嚴重,與其他研究指出,住院天數是病人高額負擔治療費用主要影響因素的結果一致[21]。住院時間越長,一定程度上代表病人病情更復雜,腫瘤侵襲更嚴重,所需術后恢復時間越長;此外,住院天數的延長也在一定程度上代表病人術后出現并發癥多,如出血、吻合口瘺、肺部感染等,會額外增加用藥及治療花費,加重病人經濟負擔。此研究結果也提示,全程、有效、精心的圍術期護理可以幫助病人降低術后并發癥,如協助病人早期下床、早期預見性判斷及精準防治病人術后多種并發癥的發生,幫助病人加快術后恢復,減少額外藥物及治療費用,縮短住院時間,是幫助病人降低經濟毒性的重要舉措[22]。

3.2.2 治療狀況如化療及免疫治療

本研究結果顯示,術前接受化療、免疫治療的病人,其經濟毒性狀況較未接受病人更嚴重。2010年全美健康調查(NHIS)對1 556例癌癥病人調查顯示,存在復發、轉移及接受化療、放療的病人其經濟負擔比例更高[23]。食管癌目前倡導新輔助治療模式,即在手術前多接受放化療及免疫治療等多種治療方式,便于病灶范圍縮小,利于病人手術切除;然而,除了手術費用本身,術前的化療及免疫治療藥物也給病人治療費用帶來了額外的經濟負擔。有研究者對湖北省城鄉居民進行調查,部分抗腫瘤靶向藥物及免疫藥物即便是降價50%后再經醫保報銷,對相當一部分病人來說依然是很大的經濟支出[24]。尤其是免疫治療,作為一種新型治療手段,是食管癌藥物治療領域的巨大突破,給食管癌病人帶來了顯著的生存獲益;但進口免疫治療藥物價格昂貴,近年來隨著大量國產免疫治療藥物上市并獲得食管癌適應證,且通過國家醫保談判等價格大幅下降,未來醫保覆蓋的抗癌藥物越來越多,相關國家政策醫保政策的出臺,將會有效降低癌癥病人的經濟毒性問題[3]。

3.2.3 壓力感知與自我效能

除了來源地及治療因素外,心理相關因素也是影響病人經濟毒性的重要因素,也是臨床醫護人員有效幫助病人降低經濟毒性的重要突破口。國內外其他研究也證實了社會心理學指標對經濟毒性的重要影響,自費額度并不是導致病人經濟毒性的唯一原因[8,25];進而更加印證了經濟毒性的概念內涵,既包括客觀的經濟負擔,又包括主觀經濟困擾[2]。

壓力感知水平越高的食管癌病人,其經濟毒性越嚴重。癌癥的患病于病人而言,無論在軀體還是心理上,都是重大的甚至是致命的打擊。無論是對于術后所帶來的生理及心理的改變,或是由于患病高額治療費用等諸多原因,都會加重病人壓力及應激水平,壓力感知水平越高,病人感受的主觀經濟負擔越大,其經濟毒性越嚴重[26]。自我效能對癌癥病人從治療到康復、術后身心狀況、生活質量等具有重要影響。具有較高水平自我效能的病人,可以更好應對抗癌過程的負性情緒,具有更高的自我管理能力,可以更好應對治療過程中及術后的副反應,治療療效更好,生活質量越好,康復效果越好[25]。因此,強化病人心理建設,多種心理干預手段的有效介入,幫助病人緩解壓力及應激水平,減輕經濟壓力主觀困擾,增強癌癥自我效能,強化抗癌自我管理信心,減輕癌癥相關癥狀所帶來的藥物、治療、康復、護理費用等客觀經濟支出,提升生活質量,也是遏制食管癌病人經濟毒性的有益策略[27]。

4 小結

本研究證實了食管癌病人經濟毒性問題嚴重,亟待關注。來源地為農村地區、住院天數、術前化療、免疫治療、壓力感知、自我效能是影響食管癌病人經濟毒性的影響因素。經濟毒性問題不僅僅是一個醫學問題,更是社會問題。不同國家地區,經濟毒性不盡相同。未來建議納入更多的指標,全面探索及證實經濟毒性的影響因素。本研究由于納入研究對象大多來自我國北方地區,存在一定局限性,未來期望通過多中心大樣本研究進一步探討并驗證研究結果。此外,建議對病人繼續開展縱向追蹤研究,關注經濟毒性對病人生活質量、治療依從性及遠期預后的影響。