敘事護理在1例伴有非自殺性自傷青少年抑郁癥病人中的應用

許穎超,孔凡貞,莊 燁,劉莉莉

蘇州市廣濟醫院,江蘇215000

青春期是一個特殊的發展階段,容易出現一些情緒和行為問題[1],青少年是非自殺性自傷行為的高發人群[2]。非自殺性自傷行為(non-suicidal self-injury,NSSI)是指個體在沒有自殺意圖的情況下,反復、故意、直接地傷害自己的身體,且不被社會認可的行為[3]。據統計,全球青少年非自殺性自傷行為的終生患病率為22.1%,我國青少年抑郁癥非自殺性自傷行為發生率高達44.0%[4-5],非自殺性自傷行為不僅造成青少年身體傷害,還嚴重影響身心健康[6]。目前,藥物干預、物理干預和心理干預是非自殺性自傷行為的主要護理干預方式[7],已有研究表明心理干預可以有效緩解青少年抑郁癥病人負性情緒,減少非自殺性自傷行為的發生[8]。敘事護理是護理人員通過對病人的故事傾聽、吸收,幫助病人實現生活、疾病故事意義重構,并發現護理要點,繼而對病人實施護理干預的護理實踐[9]。目前敘事護理已在癌癥病人、精神疾病、慢性疼痛等疾病中[10-12]取得了很好的效果。本研究將敘事護理應用于1例伴有非自殺性自傷的青少年抑郁癥病人中,探索病人內心被束縛的問題,并將其外化、重構、改寫其生命故事,緩解負性情緒,減少非自殺性自傷行為,改善親子關系,并促進社會功能及心理健康的恢復。現報道如下。

1 病例介紹

病人,女,14歲,初中二年級學生,因“間斷不悅、悲觀消極、易煩躁2年”于2022年7月20日第1次入院。主要為心情不悅、悲觀,伴自傷自殺觀念,既往多次割腕、吞藥自殺未遂,2021年1月,與家人沖突后,頓服舍曲林74片,喹硫平47片,文拉法辛52片,給予催吐洗胃等治療。2021年9月,割腕自殺,后至醫院縫合。查體:雙前臂數條陳舊性劃痕,已愈,余無特殊。既往史、個人史、家族史:無特殊。入院診斷為重度抑郁發作,予氟西汀、富馬酸喹硫平片等藥物治療。入院后病人表現情緒低落,悲觀消極,懶言少動,交談時病人伴哭泣,說道:“小時候爸媽忽視我,姐姐又那么優秀,無形之中,爸媽和我自己都給我很多壓力,我也想和她一樣優秀,可是我可能行動力上不足。我老是會被刺激到,腦子里都是以前的令人不開心的事情,就像禁錮在我身上的枷鎖,甩也甩不掉。心情不好的時候就想劃手發泄。”住院期間姐姐陪護,對護理及治療能夠配合。給予二級護理,自殺風險評估量表(NGASR)評估為13分,護士用住院病人觀察量表(NOISE)評分182分,焦慮自評量表(SAS)評分68分,抑郁自評量表評分(SDS)評分72分。

2 敘事護理

成立病區敘事護理小組,制定敘事護理方案,告知病人及家屬實施敘事護理的目的、意義和方法,征得病人同意后,簽署知情同意書。敘事護理實施的時間共4周,每次約40 min,每周2次。敘事護理包括外化、解構、改寫、外部見證人及治療文件等五大核心技術[13]。

2.1 問題外化

傾聽主流故事,繪制家譜圖,外化問題,且將問題命名,澄清消極自我認同,并聚焦問題、明確狀態,增加病人對疾病的掌控感[14]。外化對話是敘事護理首要步驟,外化技術可通過將問題對象化,將自己與問題分開看待,讓人們體驗到自己不是問題,從而擺脫問題的束縛,讓人們更清晰地看待自己與問題的關系[15]。與病人接觸交流時,采用問題外化的方式進行溝通,將問題與自身分開,并對問題命名,與病人形成治療同盟。產生如下對話,并引出圖1。

護士:說到你的家里的事,讓你如此的難受,如果給這個狀態起個名字,你覺得叫什么好?

病人:想到爸媽對我的不關心,以前對我傷害,和那些壓力,我怎么甩都甩不掉。這個狀態就叫“禁錮的枷鎖”吧!

護士:那這個“禁錮的枷鎖”有沒有給你的生活帶來什么影響?

病人:給我帶來很多很多的不開心,我整天都擺脫不了它,實在太難受的時候我就想要用刀劃兩下,死了算了。

護士:這把枷鎖讓你實在太痛苦了,那它有沒有給你帶來什么好的影響?

病人:好的影響可能就是平時我都是一個人待著,沒人陪我,這次我姐姐來陪我了吧,還有我爸媽平時對我要求挺嚴格的,現在也比以前關心我,心里是這么想的了。我其實只想和正常人一樣好好地生活而已。

護士:你看,它是給你帶來了一點好處的。如果你愿意,我們來一起打開這把枷鎖好不好?

病人:真的嗎?

護士:當然。

圖1 對病人實施外化對話圖

2.2 解構與改寫

通過解構式的聆聽,回溯對話,協助病人追溯困擾病人問題的源頭,弱化癥狀,瓦解問題。解構就是探索問題或病人所發生行為背后的社會文化脈絡;改寫的過程就是尋找例外事件,進而形成支線故事的過程[16]。通過與病人的交談中發現病人父母對病人心理關心少,忽視病人病態化心理的過程,同時姐姐學習成績優異,導致病人覺得自己不被看重、自暴自棄。病人自我評價低,認為自己不如姐姐,看不到自身優點。幫助病人帶著解構的思維和視野回顧病人既往的生活經歷,發現例外事件,病人發現自己也有讓姐姐羨慕和令人驕傲的優點,比如:病人身體素質好、運動能力強;病人幼時便能獨立坐公交車;病人吃完食物后能及時整理、擦凈桌面;病人人際交往能力強,能與朋友長久保持良好關系。見圖2。

圖2 對病人實施改寫對話圖

2.3 改寫與重塑

通過病人故事的改寫,發掘特殊意義事件,尋找病人存在資源和認同,利用行動藍圖、認同藍圖豐厚故事,重建自我認同;并利用重要人物對病人的雙重貢獻,達到治療的效果[17]。

在病人住院過程中,病人的姐姐對病人提供了體貼的陪護,在與病人的溝通中也十分注意方式、方法,細心地觀察病人心理變化,配合醫護人員共同協助病人擺脫心靈的痛苦。姐姐在病人疾病康復的過程中有著重要的作用,針對姐妹關系,重塑病人與姐姐的雙向貢獻,促進雙方自我認同感的產生,即貢獻是雙向的。見圖3。

圖3 病人重塑對話圖

2.4 治療性文件與外部見證人

采用外部見證人,產生共鳴,修復家庭關系,治療性文件的加持,創造儀式感,表揚和傳播成功經驗,重拾信心[18]。

病區醫護團隊為病人舉辦生日會,提前讓父母錄制生日祝福視頻,姐姐書信挖掘病人閃光點。在播放父母給她的生日祝福,當聽到爸爸說到“兩個千金啊,你們辛苦了,都是我的寶貝,我愛你們”,媽媽說“我們家可愛的寶寶,乖乖的,媽媽最喜歡你了”時,病人淚流滿面。不善言辭的父母,第一次以這樣的方式隔空傳遞對女兒滿滿的愛意,而見證這一時刻的醫護人員,也是熱淚盈眶,感動萬分。用書信表達情感的姐姐,字里行間流露出她對病人滿滿的愛,病人表示要積極面對生活,重新開啟新的人生,姐姐在活動過程中表示這次住院生活也讓她成長了許多,敢于挑起了家庭的擔子,直面困難,對她來說也是一次挑戰。并對醫護團隊表達感激,通過生日會讓家庭隔空團聚,同時幫助家庭緩解緊張的親子關系,病人在生日會后主動聯系父母,表達感激和理解,能夠主動結交病友,拿起畫筆,對生活充滿了信心。

出院時刻,護患共同見證,相約美好的明天。病人出院當天,在生命樹下寄托未來的期望,姐姐心愿貼祝福妹妹擁有美好的明天,護士贈送祝福,一起將心愿貼在生命樹上,并頒發獎狀,打開病人禁錮的枷鎖,重燃生活信心。

針對病人非自殺性自傷行為和負性情緒采用敘事護理的方式。病人病情逐步平穩、焦慮、抑郁負性情緒緩解,住院期間未發生自殺自傷行為,對生活重燃希望,好轉出院,見表1。

表1 病人住院期間病情評估 單位:分

3 討論

通過1例伴有非自殺性自傷青少年抑郁癥病人,采用敘事護理模式,利用“外化、解構、改寫、治療文件、外部見證人”這五大核心技術,幫助病人從被禁錮的枷鎖,到問題外化,將問題與人分開;從自覺一無是處,到發現例外事件,協助病人挖掘自身閃光點,并通過改寫和重塑病人生命故事,進而為病人打開枷鎖,找回信心。利用治療性文件及外部見證人,讓病人感受家庭的溫暖和工作人員關愛,對病人的積極行為起到強化作用,幫助病人重新回歸生活、適應社會。本案例證實了敘事護理有利于促進護患關系,對青少年抑郁癥病人有一定療效,與揭秋云等[19]研究結論一致,敘事護理可以作為緩解兒童和青少年情緒障礙的重要手段之一。

在我國,青少年抑郁癥發病率越來越高,并呈上升趨勢[20]。非自殺性自傷行為嚴重影響病人的社會功能,并增加病人自殺的風險[21]。敘事護理重視病人的生命故事,將問題外化,增加病人的自我認同感[22]。護理人員通過傾聽、理解病人的故事,尋找、探索事件發生的脈絡,幫助病人實現生活和疾病故事意義的重構,發現護理要點,對病人進行心理護理[23-24]。本案例中,醫護人員、病人及家屬多方參與,共同體驗疾病的外化與敘事的療效,建立并加強信任關系,提高病人治療配合程度,促進病人疾病的康復,將護理工作升溫。而對于護理人員本身也產生了不小的觸動與反思,更有利于以后護理工作質量的提升。但因敘事護理在國內仍處于初始階段,臨床心理科護理人員的敘事能力普遍較低,且敘事護理培訓體系尚未健全,因此要加快對臨床護士進行敘事護理系統培訓,不斷提高護士敘事護理的能力。