體外受精-胚胎移植治療中超重/肥胖女性有氧運動干預方案的構建

張 艷,楊孟葉,鈕芳芳,錢佳蓉,唐 燕,李建芬

南京醫科大學附屬蘇州醫院/蘇州市立醫院,江蘇215002

隨著社會經濟發展,人們的飲食習慣、生活方式有明顯改變,超重、肥胖人群的比例在不斷攀升。2018年的一項調查顯示,我國育齡婦女超重率和肥胖率分別達到了25.4%和9.2%[1]。本中心數據顯示,超重、肥胖人數達到了體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)治療總人數的25%。超重、肥胖對行IVF-ET治療病人的不利影響有:下丘腦-垂體-卵巢的功能失調、排卵障礙、導致需要更多劑量的促性腺激素、更高的卵巢刺激綜合征和流產風險、增加周期取消率、降低活產率[2-5]。有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的長期、有規律的體育鍛煉,被認為是一種簡單、經濟、有效減重方法。但目前超重、肥胖的不孕癥女性的運動情況及依從性不容樂觀[6-8]。計劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)由美國學者Ajzen提出,包含態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意志、行為五要素,該理論認為影響行為的因素都是經由行為意向來間接影響行為的表現,而行為意向受到行為態度、主觀規范和知覺行為的影響[9]。研究發現基于此理論制定的干預方案能夠有效提高目標人群的自我管理依從性和有效性[10]。本研究擬在計劃行為理論的基礎上,通過德爾菲法構建一套適合IVF-ET治療超重、肥胖女性的有氧運動干預方案,為其提供理論依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

課題小組由8人組成,其中高級職稱4人,中級職稱4人;碩士4人,本科4人;其中3人曾經過系統地循證培訓。課題小組的任務為文獻查閱、擬訂咨詢問卷、發放回收問卷、數據統計分析。

1.2 構建方案初稿

以計劃行為理論為基礎,結合文獻回顧形成方案初稿。課題小組成員檢索中國知網、維普、萬方、PubMed、ESHRE、ASRM等數據庫近10年文獻,中文檢索詞為體外受精-胚胎移植、超重、肥胖、有氧運動、方案、護理、構建等;英文檢索詞為IVF-ET、overweight、obesity、aerobic exercise、scheme、nursing、construct等,檢索數據庫中指南、證據總結、系統評價、Meta分析及原始文獻,閱讀檢索結果的題目、摘要,對于符合要求的文獻閱讀全文進行初篩。小組成員對收集的資料進行整理歸納,經過2輪的小組會議討論,對提綱中的各級指標進行逐條討論,分析及修改,形成了方案的初稿,包括一級指標3個、二級指標8個、三級指標23個。采用Likert 5級評分法對各指標重要性及可操作性進行評分,重要性從“不重要”到“非常重要”依次計1～5分,可操作性從“不強”到“非常強”依次計1～5分,同時增設“修改意見”“需增加指標”“其他意見欄”供專家提出意見或者建議。

1.3 擬訂專家咨詢問卷

專家咨詢問卷包括3部分:第1部分為致專家的信,介紹研究的背景、目的及咨詢方法;第2部分為專家函詢表,包括填表說明、各級指標條目評分表;第3部分為專家基本情況調查表,包括專家個人信息、判斷依據及熟悉程度。判斷依據對專家的影響程度來自實踐經驗、理論分析、參考文獻、主觀判斷4個方面,程度均分為大、中、小3個等級。熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、非常熟悉5個等級。

1.4 遴選咨詢專家

專家納入標準:①自愿參加本研究并能持續參加本課題;②本科及以上學歷;③中級及以上職稱;④從事輔助生殖、內分泌或體育運動相關工作;⑤具備10年及以上的專業工作經驗。

1.5 實施專家咨詢

2021年7月—9月實施專家咨詢。問卷以電子郵件或面對面紙質版本發放給專家,并要求2周內回復。第1輪問卷回收后,小組成員對于專家意見或建議進行歸納整理修改,形成第2版問卷,再次進行咨詢。2輪咨詢后專家意見趨于統一,結束咨詢。指標篩選標準:重要性和可操作性評分均≥3.5分,且變異系數<0.25,予以保留。

1.6 統計學方法

運用Excel 2016、SPSS 23.0對數據進行雙人錄入及統計分析。定量資料采用頻數、百分比(%)進行描述;整理專家的一般資料,計算專家積極性、權威程度、協調程度和意見集中程度。專家積極性以問卷回收率表示,權威程度以專家對指標的熟悉程度和判斷依據的均值表示,熟悉程度從“不熟悉”到“非常熟悉”分別賦值0.2～1.0分,實踐經驗對判斷影響程度從小到大分別賦值0.3分、0.4分、0.5分,理論分析對判斷的影響程度從小、中、大分別賦值0.1分、0.2分、0.3分,參考文獻及主觀判斷小、中、大三級均賦值0.1分,計算各位專家熟悉程度的均分和判斷依據的均分,將兩者相加除以2,即得出權威系數。協調程度以變異程度和肯德爾和諧系數表示,專家意見集中程度以均數和標準差表示。

2 結果

2.1 專家一般資料

共咨詢15名專家,分別來自福建省、浙江省、吉林省、山東省、江西省、江蘇省。函詢專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極性、權威程度及協調程度

第1輪發放問卷18份,回收有效問卷15份,有效回收率為83%;第2輪發放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%。專家權威程度為0.885和0.887。第2輪函詢后,條目重要性和可操作性變異系數分別為0～0.17、0～0.19,肯德爾和諧系數分別為0.189和0.146,經χ2檢驗均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 指標修訂結果

2輪專家函詢后,結合專家意見和小組討論,最終條目修改內容如下:增加三級指標1項,為“構建由專科醫師、護士、運動專家組成的團隊,進行監督與隨訪”;修改二級指標1項,將“飲食情況”加入“現狀評估與認知建設”中;修改三級指標7項,包括“6個月內減去原體重的5%～10%”改為“6個月減去原體重的5%～10%,第1個月、第2個月減重2%～3%,第3個月、第4個月減重1%～2%,第5個月、第6個月減重1%～2%。針對嚴重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個月體重下降≥5%,繼續堅持藥物輔助”,原條目制定的依據來源于2019中國超重/肥胖不孕不育患者體質量管理路徑與流程專家共識[11],本研究咨詢的專家建議將減重目標具體到每個月,便于隨時調整,同時專家根據美國生殖醫學會2021年發布的肥胖和生育的專家共識[12],加入針對嚴重肥胖者藥物輔助治療減重目標的要求。另外,在三級指標中加入了其他修改內容在一般狀況調查中加入“體重、婚姻狀況、血生化項目”、運動方式中強調“3期考慮病人的卵巢增大或是在胚胎移植后,出于安全考慮,此時應充分告知病人避免劇烈運動及增加腹壓的運動,以步行為主,同時應告知病人變換體位時動作亦緩慢。”同時加入“具體運動方式可根據病人基礎、意愿以及熟悉程度選擇”等。最終形成的干預方案包括一級指標3個、二級指標8個、三級指標24個,詳見表2。

表2 基于德爾菲法構建體外受精-胚胎移植治療中超重/肥胖女性有氧運動干預方案

層面 條目 重要性 評分(x±s,分)變異系數 可操作性 評分(x±s,分)變異系數Ⅱ-4 有氧運動理論及實踐指導4.93±0.250.054.93±0.250.05Ⅲ-12 告知運動注意事項及終止運動指征4.87±0.340.074.87±0.340.07Ⅲ-13 協助病人下載心率監測軟件,如心率記、指尖心率、知心心率等4.87±0.340.074.60±0.610.14Ⅲ-14 建立IVF-ET治療微信平臺,及時解答受試者的問題4.93±0.250.054.33±0.790.19Ⅲ-15 設定目標減重量及時限,6個月減去原體重的5%～10%,第1個月、第2個月減重2%～3%,第3個月、第4個月減重1%～2%,第5個月、第6個月減重1%～2%。針對嚴重肥胖者采用藥物輔助治療,若在頭3個月體重下降≥5%,繼續堅持藥物輔助4.93±0.250.054.53±0.720.16主觀規范(為病人提供全面的社會支持,形成有氧運動的良好習慣)Ⅰ-3 社會支持與隨訪激勵4.87±0.340.074.67±0.700.16Ⅱ-5 家庭支持4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-16 邀請家屬與病人一起參加有氧運動知識小講座4.80±0.400.094.87±0.340.07Ⅲ-17 鼓勵家屬共同參與運動計劃4.87±0.500.114.87±0.340.07Ⅱ-6 同伴支持4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅲ-18 邀請減重成功者現場或通過視頻分享運動體會及經驗,鼓勵病人堅持運動計劃4.60±0.490.114.40±0.610.14Ⅲ-19 安排處于同一階段的病人分享運動中的體驗及問題,并分析其中的合理及不合理之處4.67±0.470.104.47±0.620.14Ⅱ-7 情緒管理4.87±0.340.074.67±0.600.13Ⅲ-20 心理咨詢師積極傾聽病人關于運動及疾病治療情況的心聲,糾正不良認知,并傳授情緒管理技巧,每半月1次4.93±0.250.054.60±0.490.11Ⅱ-8 隨訪與激勵4.60±0.610.134.47±0.620.14Ⅲ-21 構建由專科醫師、護士、運動專家組成的團隊,進行監督與隨訪4.80±0.400.094.80±0.400.09Ⅲ-22 發放運動日志,記錄運動的日期、方式、強度、時長,每次上傳至微信群4.87±0.340.074.67±0.470.10Ⅲ-23 建立病人隨訪檔案,跟蹤執行情況,每兩日隨訪,每周匯總,每月記錄體質量4.87±0.340.074.73±0.440.10Ⅲ-24 針對完成度高的受試者發放小禮品4.33±0.700.174.73±0.440.10

3 討論

3.1 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運動干預方案具有科學性和可靠性

計劃行為理論認為影響行為的因素都是經由行為意向來間接影響行為的表現,而行為意向受到行為態度、主觀規范和知覺行為的影響[9],本研究從態度、主觀規范和知覺行為3個層面出發,構建有氧運動的干預方案,使該方案具有較強的科學性。本研究咨詢的專家來自多個省份,包括生殖專科醫生、護士、內分泌科醫生及運動學專家,專業工作年限均為10年以上,具有豐富的專科知識及實踐經驗。2輪問卷回收率分別為83%及100%,表明專家對本研究的積極性高;權威系數大于0.7認為函詢結果可靠[13],本研究中2輪咨詢權威系數分別為0.885和0.887,表明專家意見較可靠;指標重要性及操作性評分的肯德爾和諧系數分別為0.189和0.146,差異有統計學意義,表明專家意見的協調程度較好。綜上所述,該方案具有較好的科學性和可靠性。

3.2 IVF-ET治療中超重/肥胖女性有氧運動干預方案的內容分析

有學者指出,在IVF-ET治療前后2～6個月內形成較好的運動習慣,不僅能夠獲得較好的治療結局,也能減輕不孕病人壓力水平[14]。但目前國內對于行IVF-ET治療女性的有氧運動干預方案報道尚少。本干預方案經過2輪的專家咨詢,形成了3個一級指標:現狀評估及認知建設、計劃制定及實踐指導、社會支持及隨訪激勵,其中在第1個一級指標及其下屬二三級指標中重要性評分滿分條數最多,分別為現狀評估與認知建設,病人的一般情況、運動狀況及飲食情況評估,通過問卷調查病人運動狀況及飲食情況,形成病人有氧運動的正確認知,說明每位專家認為做好病人的評估并讓病人形成有氧運動的意識極其重要。

本研究方案立足于構建貫穿于IVF-ET整個治療周期的有氧運動干預方案,同時結合各個治療階段給身體帶來的不同影響,故將運動計劃根據治療的階段性變化做了劃分,具體體現在以下的三級指標中:根據IVF-ET治療全過程,將運動計劃分為治療準備期、促排卵前期、促排卵后期-移植期,分別為1期、2期、3期;根據IVF-ET不同的治療時期,運動原則、強度、方式應發生變化,這幾項可操作性得分均較高,說明這一細分得到了專家的認可。

4 小結

本研究以計劃行為理論為基礎,同時通過文獻回顧以及專家咨詢法構建了有氧運動的干預方案,構建方法科學合理,內容可靠、可行、實用。干預方案貫穿整個IVF-ET治療周期,且階段分明,重點突出,體現了該方案兼具整體性和階段性的特點。由于時間的限制,尚未進行該方案的臨床實踐,課題組下一步正準備運用此方案構建具體的運動方案并開展實踐,以驗證該方案的科學性及實用性,同時完善該方案。