2 mL注氣聽診在床旁盲插跨幽門螺旋型鼻腸管中的應(yīng)用效果

潘 嬌,王有連,王 芳,成亞?wèn)|,侯晨濤,段文慧

長(zhǎng)治市人民醫(yī)院,山西046000

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition)是改善重癥顱腦損傷伴胃潴留病人營(yíng)養(yǎng)狀況、改善預(yù)后、提高救治成功率的重要措施之一[1]。重癥顱腦損傷伴胃潴留病人給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受,其發(fā)生率為30.5%～65.7%[2-4]。指南[5-7]推薦,對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受、胃腸功能障礙或伴有意識(shí)障礙導(dǎo)致存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人,宜選擇幽門后通路置管。幽門后通路置管可減少喂養(yǎng)不耐受,降低胃食管反流引起的吸入性肺炎,導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷事件的發(fā)生[8],而鼻腸管被認(rèn)為是幽門后通路的有效途徑[9]。鼻腸管是由鼻腔插入,經(jīng)咽部、食管、胃放入十二指腸或空腸內(nèi),為重癥病人提供營(yíng)養(yǎng)、水分、藥物等,滿足機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)的需求以及腸內(nèi)減壓等,現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。目前,鼻腸管插入方法有盲插法、B超引導(dǎo)下置管、介入可視下置管及X線下置管。其中床旁盲插法能夠減少病人因B超?？瀑Y質(zhì)置管人員的缺乏,介入內(nèi)鏡下造影劑損傷、X線的輻射等不利因素,具有費(fèi)用少、便利和病人相對(duì)耐受等特點(diǎn)而得以廣泛應(yīng)用[10-12]。盲插螺旋型鼻腸管在臨床已經(jīng)有基本傳統(tǒng)操作方法,但該方法置入具有隨機(jī)性,置管長(zhǎng)度缺乏個(gè)性化;且查閱文獻(xiàn)要求置管體位要求坐位、半坐位或側(cè)臥位[13-14],不利于需要嚴(yán)格限制體位病人置管;置管耗時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)管頭端置入位置床旁判定準(zhǔn)確性較差,盡管有文獻(xiàn)報(bào)道負(fù)壓試驗(yàn)聯(lián)合回抽液性狀的觀察與X線確認(rèn)結(jié)果一致性較高[15],但實(shí)際臨床工作中因回抽腸內(nèi)液體受病人治療藥物,胃腸減壓時(shí)間長(zhǎng)短、負(fù)壓抽吸時(shí)間長(zhǎng)短等多方因素影響而導(dǎo)致操作不能順利進(jìn)行,同時(shí)傳統(tǒng)操作手法易使鼻腸管在胃內(nèi)打折,置管成功率低,操作耗時(shí)長(zhǎng)。我院重癥醫(yī)學(xué)科針對(duì)以上置管不利因素,對(duì)螺旋型鼻腸管盲插操作方法和技巧進(jìn)行了改進(jìn)與探索,突出盲插操作方法每一環(huán)節(jié)的操作要點(diǎn),采取2 mL注氣聽診盲插鼻腸管方法并融入確認(rèn)聽診的5個(gè)位點(diǎn)等技巧方法,對(duì)盲插方法及導(dǎo)管頭端位置判定方法進(jìn)行了改進(jìn)與探索,并應(yīng)用于40例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年1月—2021年1月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的80例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。所有病人均按照2013年我國(guó)重癥顱腦損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專家共識(shí)關(guān)于重癥顱腦損傷的定義:因顱腦創(chuàng)傷、出血和缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷病人,需要重癥加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)測(cè)和治療者入組。排除患有幽門梗阻、消化道出血、胃腸道潰瘍及穿孔、食管胃底靜脈曲張、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或有其他置管相關(guān)禁忌證的病人。最終納入80例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人。兩組病人年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。經(jīng)過(guò)科室獲得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專科資質(zhì)人員組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組評(píng)估,確定需要實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,并符合床旁盲插置管的各項(xiàng)指征,與家屬協(xié)商并充分告知置管方式、必要性及優(yōu)缺點(diǎn),同意并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置入導(dǎo)管類型

兩組病人均選用臨床常用的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(CHIO型)(紐迪希亞制藥有限公司),該產(chǎn)品導(dǎo)管尖端包有親水性醫(yī)用涂覆層,對(duì)鼻、咽刺激小,不易損傷胃腸道黏膜。管道頭部圓形,帶4個(gè)側(cè)孔,可減少管腔堵塞,管道材料為白色不透放射線的聚氨酯,長(zhǎng)時(shí)間放置病人耐受性良好的特點(diǎn)。

1.2.2 對(duì)照組鼻腸管置入方法

對(duì)照組給予傳統(tǒng)方法床旁盲插鼻腸管置入法,將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末端鏈接柄與鼻腸管連接頭固定,病人取坐位或半坐位。測(cè)定所需插入的管道長(zhǎng)度,測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離;管道頭部用無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn),以利于插管。選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入,步驟同插胃管。管道置入胃內(nèi),向管道內(nèi)注入至少20 mL無(wú)菌生理鹽水;將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm,然后繼續(xù)插管至90 cm處后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。插管過(guò)程中采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法。采用等待法8～10 h可通過(guò)幽門,最后用X線確認(rèn)導(dǎo)管位置。

1.2.3 觀察組鼻腸管置入方法

觀察組置管過(guò)程中采用2 mL注氣(使用2 mL注射器)聽診床旁盲插鼻腸管置入法。

1.2.3.1 確認(rèn)聽診的位點(diǎn)及各位點(diǎn)對(duì)應(yīng)距離

以病人的劍突、右側(cè)鎖骨中線和左側(cè)鎖骨中線及左側(cè)腋前線分別與劍突和臍連線中點(diǎn)水平相交點(diǎn)分別作為導(dǎo)管進(jìn)入胃、十二指腸和空腸的體表對(duì)應(yīng)位點(diǎn),置管過(guò)程中通過(guò)測(cè)量發(fā)際(或耳垂)—?jiǎng)ν?A點(diǎn))—?jiǎng)ν缓湍氝B線中點(diǎn)(B點(diǎn))—右側(cè)鎖骨中線平B點(diǎn)水平(C點(diǎn)),左側(cè)鎖骨中線平B點(diǎn)水平(D點(diǎn))、左側(cè)腋前線平B點(diǎn)水平(E點(diǎn))5點(diǎn)確定為聽診位點(diǎn)詳見圖1。

圖1 聽診位點(diǎn)

1.2.3.2 2 mL注氣聽診法的臨床意義

置管過(guò)程中,在傳統(tǒng)方法和“旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法”的基礎(chǔ)上,統(tǒng)一置管深度為120 cm鼻腸管,導(dǎo)管頭端到達(dá)每一位點(diǎn)后均采用2 mL注氣聽診法,即使用2 mL注射器迅速注入2 mL氣體,聽診部位為最強(qiáng)音時(shí)則能快速判定導(dǎo)管頭端位置。

1.2.3.3 置管具體操作方法

①操作人員:由重癥醫(yī)學(xué)科具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專科資質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組成員參與本研究,2名護(hù)士實(shí)施床旁置管并記錄操作過(guò)程及相關(guān)信息記錄。②置管步驟:在保留鼻胃管的前提下簽署置管知情同意書,病人或其家屬進(jìn)行相應(yīng)溝通,告知其保留鼻胃管有利于胃腸減壓[16]。床頭抬高30°,插管前在體表測(cè)量并標(biāo)記各個(gè)位點(diǎn),即確認(rèn)聽診的5個(gè)位點(diǎn)。導(dǎo)管腔內(nèi)用無(wú)菌生理鹽水潤(rùn)滑,導(dǎo)管外可使用獨(dú)立包裝無(wú)菌液狀石蠟潤(rùn)滑。經(jīng)鼻插入管路經(jīng)A點(diǎn)導(dǎo)管置入(深度50～55 cm)置入胃內(nèi)即B點(diǎn)處約60～65 cm,繼續(xù)緩慢螺旋式推進(jìn)管路10 cm,每次推進(jìn) 1 cm直至C點(diǎn)鼻腸管置入深度70～75 cm,繼續(xù)推進(jìn)管路時(shí)會(huì)有阻力,呈現(xiàn)一進(jìn)一退現(xiàn)象即管路送進(jìn)1 cm,松開管路后自動(dòng)退出,需要采用螺旋式推進(jìn)法送入管路約20 cm后到達(dá)D點(diǎn)鼻腸管置入深度90～95 cm,繼續(xù)向前送入管路。置管至E點(diǎn)鼻腸管插入深度95～100 cm后,延長(zhǎng)鼻腸管置入深度為120 cm,每一位點(diǎn)均利用2 mL注氣聽診法聲音強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管頭端位置,使操作更加便利。鼻腸管置入深度因病人個(gè)體差異,如身高、體重、形體胖瘦等影響因素差值約5 cm。操作結(jié)束后行腹部X片檢查,確認(rèn)鼻腸管尖端位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi),認(rèn)為置管成功,否則為操作失敗,需要重新放置[17]。置管成功后,向管腔內(nèi)注入20 mL無(wú)菌生理鹽水潤(rùn)滑導(dǎo)管并確保營(yíng)養(yǎng)管通暢,緩慢拔除引導(dǎo)鋼絲,防止導(dǎo)管尖端移位。采用高舉平臺(tái)法在鼻部和臉頰處妥善固定導(dǎo)管,粘貼鼻腸管標(biāo)識(shí)。③快速判定置管成功操作要點(diǎn):確認(rèn)鼻腸管尖端位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi),即置管成功聽診5個(gè)位點(diǎn)必須同時(shí)滿足聽診部位聲音強(qiáng)弱關(guān)系(見表2),才能與腹部X影像學(xué)的經(jīng)典“C”形符合率更高。

表2 快速判定鼻腸管成功置入的導(dǎo)管頭端位置需同時(shí)滿足5個(gè)聽診部位聲音強(qiáng)弱關(guān)系

1.3 觀察指標(biāo)

設(shè)計(jì)置管記錄表。主要記錄信息包括:病人一般資料(年齡、病情、身高、體重等)、病情(診斷、APACHE Ⅱ評(píng)分、GCS評(píng)分等)。置管中情況(如置管日期、置管成功時(shí)間、置管體位、置入長(zhǎng)度、置管成功率,是否同時(shí)使用胃管或者進(jìn)行胃腸減壓等)、置管前后生命體征(如心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度變化)、置管相關(guān)并發(fā)癥(心律失常、誤入氣道、惡心、嘔吐、出血、穿孔、腹部脹氣、 血氧下降、呼吸困難、呼吸道異位等并發(fā)癥)發(fā)生情況以及病人及家屬對(duì)置管過(guò)程的滿意度,以及置管前1 d和置管后3 d、7 d的血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞感染指標(biāo)。置管成功率定義為置管成功例數(shù)占總置管例數(shù)的比例,且最終通過(guò)X線檢查準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端已位于Treitz 韌帶之后的空腸內(nèi)為置管成功。置管耗時(shí)定義為從開始插管至置入空腸后聽診確認(rèn)導(dǎo)管位置所用時(shí)間。滿意度為滿意例數(shù)占總置管例數(shù)的百分率,本研究中主要為病人家屬滿意度。置管前1 d和置管后3 d、7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)的對(duì)比是分別在置管前1 d和置管后3 d、7 d晨起留取病人靜脈血,送化驗(yàn)室檢測(cè)血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和PCT、白細(xì)胞感染指標(biāo)并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管評(píng)價(jià)指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩種置管指標(biāo)比較

2.2 置管前后病人心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度變化(見表4)

表4 兩組置管前、置管中、置管后的生命體征比較

2.3 置管相關(guān)并發(fā)癥

觀察組置管并發(fā)腹脹3例,惡心、嘔吐4例;對(duì)照組并發(fā)腹脹10例,惡心、嘔吐11例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組1例有明顯的惡心癥狀,但未發(fā)生嘔吐,惡心最明顯的地方為導(dǎo)管通過(guò)咽喉部時(shí)。觀察組2例置管過(guò)程中有明顯嗆咳反射,無(wú)呼吸困難,退出導(dǎo)管并予休息吸氧,癥狀逐漸緩解后繼續(xù)送管。本研究發(fā)現(xiàn)置管過(guò)程中給予口腔注水1～2 mL,刺激吞咽反射,同時(shí)迅速置管可提高置管成功率。詳見表5。

表5 兩種置管方法的置管并發(fā)癥比較 單位:例

2.4 兩組置管前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及感染指標(biāo)比較(見表6)

表6 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及感染指標(biāo)比較

2.5 X線檢查

觀察組置管成功后典型的影像學(xué)為經(jīng)典“C”形圖即C形高度大于2個(gè)椎體,觀察組成功38例,呈現(xiàn)經(jīng)典“C”形圖共38例,對(duì)照組成功21例,呈現(xiàn)經(jīng)典“C”形圖共18例,其余3例C形高度為1～2椎體。

3 討論

床旁盲插鼻腸管是對(duì)重癥顱腦損傷等重癥病人早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常用方法之一,但盲法置入對(duì)置管者的臨床經(jīng)驗(yàn)和置管技能要求較高[18],盲插的成功率一直不及介入內(nèi)鏡下造影劑顯影及X線引導(dǎo)下置管,近年來(lái)開展的B超引導(dǎo)下置管又需要?？瀑Y質(zhì)人員,盲插鼻腸管能夠減少病人的醫(yī)源性傷害,操作相對(duì)便利、簡(jiǎn)單。在探索盲插方法和技巧過(guò)程中,在臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,提出將確認(rèn)聽診的5個(gè)位點(diǎn)和2 mL注氣聽診法技巧融于傳統(tǒng)盲插方法中,并進(jìn)一步探索了每一步驟操作的可實(shí)踐性,使該方法更易于掌握和應(yīng)用,同時(shí)在40例重癥顱腦損傷伴或不伴胃潴留病人中應(yīng)用2 mL注氣聽診方法結(jié)果顯示,該方法具有95%的一次置管成功率,且聽診方法效果確切,人均置管過(guò)程耗時(shí)相對(duì)較少,值得在臨床進(jìn)一步評(píng)價(jià)和推廣應(yīng)用。2 mL注氣聽診方法的聽診效果重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)聽診順序及聽診強(qiáng)弱音的對(duì)比,有研究稱聽診時(shí)可先回抽胃液或腸液再注氣,更易辨清最強(qiáng)音的位置,本研究中因回抽無(wú)明顯腸液,無(wú)法利用回抽液體的pH值判定導(dǎo)管頭端位置,所以采用直接注氣后聽診。“2 mL注氣聽診法”聽診時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)每次注氣不超過(guò)2 mL,避免加重病人腹痛、腹脹癥狀的同時(shí)更易辨別聽診音的強(qiáng)弱。有研究表明,對(duì)于有嚴(yán)重胃潴留病人推薦采用盲插注氣法置入鼻腸管[19],與本研究結(jié)果相符。傳統(tǒng)方法置入長(zhǎng)度為鼻尖至耳垂再至劍突+50 cm,也有報(bào)道置入長(zhǎng)度為105 cm以上[20-21],本研究“確認(rèn)聽診的5個(gè)位點(diǎn)”使置入長(zhǎng)度更能做到因人而異,體現(xiàn)個(gè)性化。操作前液狀石蠟潤(rùn)滑管腔外壁,便于置管。拔導(dǎo)絲采用固定后緩慢拔出,可有效保證鼻腸管尖端位于空腸,體外外露部分需妥善固定防止?fàn)坷莆?。將確認(rèn)聽診的5個(gè)位點(diǎn)和2 mL注氣聽診法等技巧用于床旁盲插跨幽門螺旋型鼻腸管方法的各環(huán)節(jié),體現(xiàn)各環(huán)節(jié)的可操作性和實(shí)用性,觀察組40例置管成功的病人在置管后3 d、7 d的總蛋白、白蛋白、前白蛋白的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和PCT、白細(xì)胞的感染指標(biāo)均有改善,分析原因?yàn)椤? mL注氣聽診”方法置管成功率高、置管耗時(shí)短,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間早,使?fàn)I養(yǎng)指標(biāo)和感染指標(biāo)得到及時(shí)并明顯的改善。但由于本研究只是初步評(píng)價(jià)了床旁盲插鼻腸管2 mL注氣聽診方法與傳統(tǒng)方法的實(shí)用性和效果的對(duì)比,且病種單一、樣本量較少,有待采用論證強(qiáng)度更高的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和較大的樣本進(jìn)一步論證。