失智癥的管理及預防

葉蓮 梁瑞 張新軍

全球預期壽命的增長使得衰老相關疾病的患病人數逐年上升。失智癥(dementia)是一種在老年人群中高發(fā)的腦部疾病綜合征,通常伴隨多種高級皮層功能紊亂,并逐漸影響病人的日常活動,嚴重時可導致病人死亡。2015年全球約4680萬人罹患該病,預計2050年失智癥的患病人數將超過1.3億[1]。失智癥作為老年人致殘的主要原因之一[2],病程長、不可逆且缺乏有效的治療手段和良好的管理方案,僅2020年在全球范圍內就造成了約1萬億美元的經濟損失[1]。我國作為世界上失智病人最多的發(fā)展中國家,預計到2050年,失智相關的經濟支出將達到1.89萬億美元[3],給國家衛(wèi)生保健體系和病人家庭帶來了沉重的經濟負擔。因此,我國乃至世界都亟需摸索針對失智癥良好的管理模式,以減少病人數量和降低經濟成本。

1 失智癥分類及分度

失智是由腦部疾病或損傷引起的2種或2種以上認知能力的慢性、獲得性喪失。目前,國際上按病因將失智癥分為AD及血管性、路易體性、帕金森病性、額顳葉變性、海馬硬化性、混合性失智等類型,其中AD最為常見,占失智病人的60%～80%[4]。為了能較好掌握病人疾病進展情況,臨床上常借助多種量表對失智病人的癥狀變化進行分度:如總體衰退量表[5]、功能評估分期測試量表[6]、臨床失智評定量表(CDR)[7]等,根據評分將失智分為輕度、中度和重度,以輔助制定最佳管理方案。

2 失智癥的治療進展

失智癥治療的總體目標是延緩認知能力的下降,同時減少感知、情緒和思維異常等非認知障礙(行為和心理癥狀)造成的痛苦。目前的治療方法主要包括非藥物療法和藥物療法兩大類,兩者綜合應用可在一定程度上達到治療的總體目標[1]。

2.1 非藥物治療 失智癥的非藥物療法多指對病人或照護人員進行基于理論、非化學性、有針對性和可復制的干預方式[8],具有價格低廉、不良反應小的特點,可連續(xù)或同時采用多種非藥物療法或配合藥物治療使用,得到了廣泛的采納和認可[9]。非藥物療法主要包括感官實踐(芳香療法、多感官刺激、強光療法等)、社會心理實踐(驗證療法、回憶療法、音樂療法、寵物療法等)和結構化護理方案(沐浴、口腔護理)等[10]。部分薈萃分析結果提示,非藥物治療在改善失智病人認知能力方面有良好的效果,見表1。但由于大部分非藥物治療的研究在方法學上存在或多或少的弊端,研究的質與量有待進一步提升。

表1 部分非藥物療法的薈萃分析

2.2 藥物治療 目前,由FDA批準用于治療失智癥的藥物較少,且主要用于治療AD(表2),尚缺乏用于其他失智癥類型的依據[1]。AD的治療藥物主要有兩大類,即膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑,前者包括多奈哌齊(donepezil)、卡巴拉汀(rivastigmine)、加蘭他明(galantamine),后者主要為美金剛(memantine),均可改善AD病人認知功能、緩解認知障礙,但在抑制AD進展和改善疾病預后方面仍有較大的局限性。目前,針對AD的發(fā)病機制正在逐步研發(fā)疾病修飾藥物。阿杜那單抗(aducanumab)為FDA批準用于治療AD的首個疾病修飾藥物,為該類藥物的后續(xù)研究奠定了應用基礎,其具體療效評估還需開展更多高質量的臨床研究和觀察。此外,研究者為規(guī)避高成本、低轉化所帶來的經濟壓力,通常將研究方向轉向已有藥物,以期發(fā)現其治療AD的潛力,即藥物再利用[17]。綜上,基于AD病因和發(fā)病機制的復雜性,藥物研發(fā)仍需進一步探索。

表2 FDA批準用于治療AD的主要藥物

3 失智癥的管理

3.1 藥物管理 AD多發(fā)生于60歲以上的老年人群,病人存在多藥使用經歷,藥物相關問題是該類病人住院的主要因素之一[19]。藥物相關問題是指與藥物治療相關的不良事件或情況,包括多藥共用、藥物濫用、藥物劑量的錯誤服用、藥物對機體的不良反應等,可影響疾病預期的治療療效[20]。因此,將藥物治療的關鍵原則同臨床實際、社會狀況和病人目標結合起來,完善藥物管理是非常有必要的。臨床醫(yī)師可借助藥物審查工具,從源頭減少多藥共用或藥物濫用,并加強與病人及其照護者溝通,做到定期隨訪,以幫助病人正確識別和處理過期藥物。此外,可幫助失智病人適當借助輔助工具(如定時提醒器),以便其能夠積極尋求幫助,及時解決問題。照護者除協(xié)助病人用藥外,應適時適當給予鼓勵和支持。

3.2 安全管理 失智病人由于認知和行為改變,疾病進展中易出現安全問題。部分研究顯示,約70%的失智病人長期居家,存有走失、跌倒等安全隱患[21]。

3.2.1 走失的管理:由于失智病人定向與辨位能力出現障礙,時常發(fā)生走失現象。隨著科技進步,幫助病人定位、報警和協(xié)助尋路的設備逐漸形成。這些設備主要通過個人定位器、室外監(jiān)控和輔助系統(tǒng)實現[22]。個人定位器采用全球定位系統(tǒng)(global positioning system,GPS),使照顧者可于個人計算機中查看佩戴者的位置。室外監(jiān)控系統(tǒng)跟蹤失智者的位置,在其活動范圍超出特定的區(qū)域時,可通過計算機系統(tǒng)告知照顧者。基于算法演進,系統(tǒng)甚至可直接識別病人的異常軌跡以判斷病人是否迷路,主動或被動觸發(fā)報警系統(tǒng),并且輔助系統(tǒng)可在病人對路線猶豫不決時,幫助其選擇最合適的線路,以語音、圖片或視頻的方式指導病人回家。在失智病人走失安全管理方面,研究者逐漸將三種系統(tǒng)融為一體,逐步實現智能化,例如應用整合逐漸涌現的智能可穿戴設備(包括衣服、鞋墊、手環(huán)、腰帶、臂章、拐杖等)[23]。

3.2.2 跌倒的管理:失智老人隨著運動能力的衰退,跌倒的發(fā)生風險逐漸升高,這在一定程度上增加了致殘、入院、死亡等風險。跌倒的管理除調整環(huán)境因素、干預疾病相關風險因素外,也可借助相應設備以檢測和預防跌倒[24]。此類設備可通過一個或數個傳感器監(jiān)測個人運動活動,然后再經智能手機連接到應用程序上。傳感器主要分為可穿戴式和非穿戴式兩大類。可穿戴式傳感器以手表、吊墜等形式為主,多附著在衣服或手腕上,如“SmartStep”系統(tǒng)[25]、“Bio Immersive Risk Detection”系統(tǒng)等,可在檢測及識別到跌倒時啟動報警裝置,避免失智者跌倒后無人發(fā)現而產生的多種風險。Kinect設備可經情景和環(huán)境等非穿戴式傳感器分析步態(tài)和平衡變化,實現跌倒的預測,幫助照護人員提前干預失智者的跌倒行為[26]。盡管跌倒管理技術不斷得到突破,但如何更廣泛、靈活地應用這些設備仍存有不足,未來在實踐方面還需進一步研究。

4 失智癥的預防

失智的預防措施主要分為早期危險因素篩查、失智早期階段的干預和加強保護因素等。

4.1 危險因素 流行病學證據顯示,對可改變的危險因素進行干預可能會延遲或阻止失智的發(fā)生,實現一級預防。Livingston等[27]的報道中提出,全球約40%的失智病例可歸咎于12種可改變的危險因素,預防的潛力巨大;可改變的危險因素主要與心血管疾病因素(糖尿病、高血壓等)、生活習慣(吸煙、酗酒、缺乏社會交流、缺乏體育鍛煉等)和生活環(huán)境(空氣污染)相關[28]。盡管增齡也是失智最密切的危險因素之一,但年齡特異性失智的發(fā)病率正在逐年下降,這可能是源于心血管疾病的危險因素得到了較好的控制[29]。因此,從童年開始并延續(xù)一生,減少個體和人群受這些可能改變的危險因素影響的程度,可促進個人和人群遵循更有利于健康的生活方式,以減少失智的發(fā)生。

4.2 早期干預 隨著對失智認識的加深,研究者們已經意識到對失智前驅期或早期階段實施二級預防的必要性。研究顯示,AD的病理生理過程始于臨床失智診斷前的幾年或幾十年,即臨床前階段。該階段以淀粉樣病變和神經退行性變的積累為特征,伴隨細微的認知能力下降,可通過敏感的神經心理測試和認知主訴測驗以識別[30]。截至2018年,已開展8個臨床前AD預防試驗[31],即A4、API、Novartis API、Amgen 二代雜合子E4攜帶者、EARLY、顯性遺傳性AD網絡、TOMMORROW、EPAD試驗,目的是為了在功能表現正常的個體中發(fā)現有臨床意義的改變,以制定敏感措施應對早期AD。盡管部分功能測試在識別臨床前階段也表現出了前景,但其靈敏度是否足夠還有待觀察[32]。

4.3 保護因素 失智的發(fā)生和發(fā)展涉及增齡、遺傳以及環(huán)境等多因素的作用,但在機體的整個生命周期中,某些保護因素也能延遲或阻礙失智的發(fā)生。在部分經濟發(fā)達的國家,不同年齡階段的失智癥發(fā)病率較前開始下降,這可能與教育、營養(yǎng)、衛(wèi)生保健的改善密切相關。Kremen等[33]認為,若要加強個體認知儲備、降低其晚年認知能力下降和罹患失智的風險,需從提供入學機會及提升教育質量開始。研究顯示,較高的兒童教育水平和終生較高的教育成就可降低患失智癥的風險[34-35]。此外,飲食也可成為失智的另一保護因素。研究發(fā)現,長期堅持預防高血壓的飲食模式、地中海飲食模式或延遲神經退行性飲食模式,可降低人群的認知衰退速度,改善失智病人的認知障礙[36-37]。

綜上,失智人群可早期經初篩識別,在尋找可能的繼發(fā)因素后,及時進行恰當的干預治療,實現早預防、早發(fā)現、早干預的管理策略。