理論結合情景體驗式多層次護理模式對老年冠心病患者自我管理意識及健康行為的影響

靳云霞，梁艷艷，劉亞莉，張景瑞，余阿群，張晤剛，梁佳

1.西安市中醫醫院老年病科，陜西 西安 710021；2.西安市人民醫院(西安市第四醫院)老年內分泌科，陜西 西安 710004；3.陜西省中醫醫院明園門診部，陜西 西安 710016；4.中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科，陜西 西安 710032；5.西安市中醫醫院脾胃病科，陜西 西安 710021

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣性硬化導致的血管腔阻塞、狹窄，或者是由于冠狀動脈出現功能性變化或痙攣，而導致人體心肌缺血、缺氧、壞死的一種心臟類疾病[1]。其治療方式主要是冠狀動脈介入術，通過冠狀動脈閉塞的疏通，使心肌供血改善。然而冠心病屬于進展性疾病，且具有自發性，手術之后還會出現心絞痛及血管再狹窄風險，加之，患者缺乏自我護理能力及康復意識，進而使患者的健康結局受到影響[2-3]。因此，為患者提供有效的護理干預模式，使其能夠掌握疾病相關知識及自護能力，對提高患者自我管理能力及改善預后轉歸意義重大。常規護理大多數以普適化、程序化為主，對患者心臟康復及身心體驗的重視程度不足，同時干預形式較為單一，極易忽略患者的需要及感受[4]。現在，體驗式護理模式已經被廣泛應用于臨床，體驗式指的是經情景模擬、角色扮演，使患者明確自身的需求，進而使醫護人員按照患者的需求提供對應的護理服務[5]。基于此，本研究將探討理論結合情景體驗式多層次護理模式在老年冠心病患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年3 月于西安市中醫醫院診治的120例老年冠心病患者為研究對象。納入標準：(1)年齡超過60 歲；(2)同冠心病診斷標準相符[6]；(3)病程超過3個月；(4)神志清楚，能夠清楚表達自己的需求。排除標準：(1)合并認知功能障礙；(2)合并較為嚴重的慢性疾病；(3)伴有惡性腫瘤。按照隨機數表法將患者分為研究組與對照組，每組60 例。對照組中男性42 例，女性18 例；年齡62~85 歲，平均(67.15±4.16)歲；病變血管位于前降肢25 例、回旋支3例、右冠9例、多支病變23例；伴有高血脂18例、高血壓27例、糖尿病21例。研究組中男性44例，女性16例；年齡61~86歲，平均(67.41±4.22)歲；病變血管位于前降肢26 例、回旋支4 例、右冠10例、多支病變20 例；伴有高血脂19例、高血壓30例、糖尿病22例。兩組患者的基本資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者接受常規護理，包括用藥指導、生命體征監測、出院指導、健康宣教、病情監測、飲食管理等，干預至患者出院。

1.2.2 研究組 該組患者接受理論結合情景體驗式多層次護理。(1)干預人員及頻次：護理人員同研究組患者于出院之前預約，參與的醫護人員包括心內科大夫1名、專科護士3 名，于每三、五下午開展，每次45 min，干預至患者出院。(2)理論體驗式干預：①實物模擬，借助心臟模型，向患者講解冠狀動脈的病理、生理；②角色扮演：選擇10個類型的情景故事，選派護理人員同患者及其家屬分別扮演不同的角色，并對情景故事進行模擬，同時錄制模擬視頻。回放視頻時點評他們的行為方式，對不良行為習慣進行矯正，使患者及其家屬牢記有關注意點，第二天再次演練并錄制，結束后同樣點評、對不良習慣進行糾正。每一情景故事演練需不少于30 min，待患者及其家屬的行為規范后開展下個情景模擬。(3)生活方式體驗式干預：科室設計、組織“記憶翻轉”活動，對患者之前參與過的運動項目、體力耐力及運動方式進行回憶，同時聯合患者當前實際狀況開展體能測試，于病區中體驗健身操5 min、快走10 min、步行15 min等項目，護理人員按照患者運動前后的血壓、心率變化及耐受程度設計個性化、科學化的訓練方案及目標，進而使患者的訓練依從性提升。(4)飲食體驗式干預：于主治大夫規定的飲食控鹽原則下開展，體驗現場提供耗油、食鹽、雞粉、醬油等調料。①在飲食控鹽原則下按照實際飲食習慣，將于家中烹飪3餐調味品的量盛取出來；②全程記錄并觀察患者選擇調料的種類及數量。③分類計算烹飪中3餐食鹽使用量，使患者親歷其中，防止其“自以為是”，同時使患者了解電子量勺的配比，進而嚴格控制其食鹽攝入量。(5)服藥體驗式干預：心內科大夫按照高血壓急癥服藥原則設計PPT進行集中現場授課，收集并羅列降壓藥類型，并對對應實物進行展示，掌握患者服藥之后血壓的浮動范圍。每組11人(包括1 名醫生及10 名患者)，組內成員需掌握下述3個要點，即患者服用降壓藥的類型、血壓控制的范圍及停藥、換藥、減藥時需如何做。

1.3 觀察指標與評價方法 患者出院時，比較兩組患者冠心病自我管理行為量表(coronary self-management scale，CSMS)、健康行為量表(health promotion lifestyle profile，HPL)評分及并發癥發生率。(1)CSMS評分[7]：使用CSMS評分評估患者的自我管理能力，這一評分主要有急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理等7 個領域，共27 個條目，使用1~5 級評分法，滿分135 分，評分越高提示其自我管理能力越佳；(2)HPL評分[8]：選擇HPL 評分評估患者的健康行為，包含壓力調解、健康責任感、人際關系、軀體活動、心理健康、營養等6個領域，52 個條目，使用Likert4級評分法，評分52~208分，其中，評分>172分為很好，132~172分為良好，92~132 分為一般，<92 分為差；(3)并發癥：統計所有患者在干預期間出現諸如心力衰竭、再次心絞痛、卒中、心肌梗死等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的CSMS 評分比較 研究組患者的急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數60 60急救管理10.32±1.23 12.58±1.39 9.432 0.001疾病知識管理13.29±2.28 16.51±3.09 6.495 0.001癥狀管理11.26±2.47 14.25±2.51 6.577 0.001情緒管理14.05±3.21 15.78±3.42 2.857 0.005一般生活管理13.21±2.54 16.55±3.16 6.381 0.001治療依從性10.80±1.22 13.17±1.57 9.233 0.001不良嗜好管理13.19±2.15 15.84±2.41 6.356 0.001

2.2 兩組患者的HPL 評分比較 研究組患者的壓力調解、健康責任感、人際關系、軀體活動、心理健康、營養評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數60 60壓力調解24.42±3.54 36.83±3.09 20.457 0.001健康責任感21.13±4.18 30.32±3.59 12.919 0.001人際關系22.15±5.49 30.69±2.98 10.590 0.001軀體活動24.30±5.21 32.59±4.27 9.533 0.001心理健康32.14±3.88 40.61±3.26 12.946 0.001營養25.19±5.50 34.78±4.13 10.800 0.001

2.3 兩組患者的并發癥比較 兩組患者的心力衰竭、卒中、心肌梗死的發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)；但研究組患者的再次心絞痛發生率為8.33%，明顯低于對照組的21.67%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較[例(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

冠心病屬于一種以心律失常、胸痛、胸悶為主要臨床特征的疾病，往往由于情緒激動、氣候變化、體力勞動而引發，同時也由糖尿病、肥胖、高血壓等引發，由于這一疾病復發率與死亡率較高，已成為國際性公共問題之一[9]。冠心病治療臨床實踐中，常選擇手術聯合藥物的手段使壞死、缺血心肌面積縮小，進而使心臟功能改善、軀體活動受限度減輕，最終提高患者生活質量[10]。諸多冠心病健康教育文獻顯示，疾病自身與手術導致的軀體不適、康復過程中自護能力缺乏與相關知識不足為干擾患者健康行為、生存質量的影響因素[11-12]。所以，明確患者健康行為與自我管理狀況、憑借外在支持系統及資源使其康復管理理念和疾病感知提高、促使其轉變健康行為、增加治療及護理依從性是相關醫務工作者關注的目標。

傳統護理大多數為經驗性護理，關注的重點是疾病治療與基礎護理，同時伴有單向灌輸傳播、雙向交流不足、缺少反饋等問題，引發護理效果不理想。本次研究結果顯示，接受理論結合情景體驗式多層次護理模式患者的再次心絞痛發生率明顯低于接受常規護理的患者。這主要是由于理論結合情景體驗式多層次護理模式通過理論、生活方式、服藥、飲食等措施，使患者變被動學習為主動學習，通過生活方式體驗，借助心率監測器于確保患者安全狀況下使其主動運動，設計個性化運動方案，飲食體驗轉變了常規的口頭宣教，將理論轉化為實踐，患者按照自身的理解實施烹飪，同時護理人員糾正其不健康行為，使患者的固有思維發生變化，服藥體驗借助食物讓患者身臨其境，使其積極性被調動，進而更加全面地了解了疾病及其治療原則，從而使并發癥發生率降低。

本研究結果還顯示，接受理論結合情景體驗式多層次護理模式的患者的CSMS 評分、HPL評分明顯高于接受常規護理的患者，提示理論結合情景體驗式多層次護理模式可顯著改善其自我管理意識及健康行為。這主要是由于傳統理論宣教后，患者會遺忘掌握信息的40%以上，同時殘留的記憶有一半是錯誤的或殘缺的[13]。但是，理論結合情景體驗式多層次護理通過角色扮演、情景模擬等形式宣傳理論知識，使患者對疾病的相關認知轉變為日常具體行為，使相關理論知識同生活更加貼近，更便于患者理解、記憶，進而提升患者控制疾病發展的信心，最終利于疾病恢復[14]。通過理論結合情景體驗式多層次護理，患者對理論有了更加感性、直觀的了解，而不是想象、虛擬的口頭教育[15]。通過體驗使患者了解到疾病控制不理想帶來的不變，進而使患者對運動、服藥、飲食方面的依從性被激發，建立積極的疾病干預心態[16]。

綜上所述，理論結合情景體驗式多層次護理模式應用于老年冠心病患者中，可顯著改善其自我管理意識及健康行為，值得臨床推廣應用。