運(yùn)用腹診辨治蕁麻疹的理論探討與臨床應(yīng)用

孟佳 韓琳 張曉宇 賈奇 郝瞳 張思佳 秦建國(guó)

蕁麻疹是一種皮膚出現(xiàn)紅色或蒼白風(fēng)團(tuán)、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性、過(guò)敏性皮膚病,臨床上可分為急性和慢性,急性者驟發(fā)速愈,慢性者可反復(fù)發(fā)作,相當(dāng)于中醫(yī)的癮疹。在蕁麻疹臨床辨治中,由于發(fā)病迅速、變化多端、多處連發(fā)等,存在著辨證困難、易誤診、易漏診等問(wèn)題,直接影響了臨床治療效果。筆者在臨床治療過(guò)程中利用腹診用手指或手掌對(duì)患者體表的腹部某些部位進(jìn)行望、問(wèn)、切(觸、摸、按、壓)等,以診察病情,獲得辨證資料,從而協(xié)助推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重,以此來(lái)協(xié)助診斷蕁麻疹辨證診斷并處方用藥,取得滿(mǎn)意療效,茲介紹如下,以饗同道。

1 腹診療法學(xué)術(shù)淵源

腹診診法淵源流長(zhǎng),最早見(jiàn)于殷虛出土的甲骨文?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》著重從診斷、鑒別診斷、辨證等方面對(duì)腹診進(jìn)行描述,為腹診奠定了理論基礎(chǔ)。《難經(jīng)》則論述了腹診中臍診的內(nèi)容,同時(shí)記載了五臟病變時(shí)相應(yīng)的腹證。《傷寒雜病論》對(duì)腹診區(qū)域進(jìn)行分部,將其與臨床診斷、方藥治療等聯(lián)系起來(lái),使腹診有了初步體系[1]。宋金元時(shí)期,腹診研究得到了充分重視,成無(wú)己進(jìn)一步對(duì)《傷寒論》的腹診內(nèi)容加以補(bǔ)充,認(rèn)為腹診是診斷傷寒病的必要步驟[2],李東垣等醫(yī)家也在臟腑虛實(shí)理論中補(bǔ)充了腹診的內(nèi)容。此后,越來(lái)越多的醫(yī)家開(kāi)始重視腹診,對(duì)腹診的文獻(xiàn)進(jìn)行挖掘整理,研究擴(kuò)充腹診的臨床應(yīng)用,使中國(guó)腹診有了新發(fā)展[3]。

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展,漢方醫(yī)腹診逐漸分為“難經(jīng)派”“傷寒派”“折衷派”三種流派,以“難經(jīng)派”和“傷寒派”為主?！半y經(jīng)派”的理論基礎(chǔ)多源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》,以“司外揣內(nèi)”及“全息理論”為基本診療思路,觸診手法包括循撫、尋捫、推按三法,臨床尤其重視診動(dòng)氣,可以辨體質(zhì)、診疾病、辨病位、識(shí)病性、分析病因病機(jī)[4]?！皞伞敝饕浴秱摗芬约啊督饏T要略》為理論指導(dǎo),將腹診及脈診所得證候與原文對(duì)比,決定選方用藥。隨著時(shí)代的發(fā)展,“傷寒派”在繼承《傷寒雜病論》的基礎(chǔ)上,又提出正中芯、振水音等新的腹部證候,進(jìn)一步完善了腹診內(nèi)容[5]。隨著研究的不斷深入,腹診理論不斷創(chuàng)新,內(nèi)容不斷豐富、已被用于消化、呼吸、循環(huán)、泌尿、生殖、皮膚等多學(xué)科的多種疾病的診療。

2 腹診在蕁麻疹等皮膚病診療中應(yīng)用的原理

中醫(yī)認(rèn)為,“有諸內(nèi)必形諸外”。人是一個(gè)有機(jī)的內(nèi)外聯(lián)系的整體,人體內(nèi)部臟腑、經(jīng)脈與皮膚存在生理病理聯(lián)系,臟腑經(jīng)脈變化可以反映在外在的五體、五華。蕁麻疹雖然可發(fā)于全身體表,但其根源在于腹部臟腑經(jīng)脈的失常。

2.1 腹部經(jīng)脈與皮膚的聯(lián)系

腹部為手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足三陰經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)以及任脈通行之處,這些經(jīng)脈都循行腹部,還循行四肢,通過(guò)其各自的經(jīng)筋和皮部與皮膚相連。因此,通過(guò)腹部觸診不僅可以了解腹部情況,還可以了解這些經(jīng)脈及其皮部的變化。如《靈樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口”“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈,絡(luò)小腸”,手厥陰心包經(jīng)“下膈,歷絡(luò)三焦”,足太陰脾陰經(jīng)“入腹屬脾絡(luò)胃”,足少陰腎陰經(jīng)“貫脊屬腎,絡(luò)膀胱”,足厥陰肝經(jīng)“入毛中,環(huán)陰器,抵小腹,挾胃,屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋”,足陽(yáng)明胃經(jīng)“下膈,屬胃,絡(luò)脾……下挾臍,入氣街中……下循腹里,下至氣街中而合”,任脈“沿腹部正中上行”等。這些經(jīng)脈中,手三陰經(jīng)從胸走手,其皮部循行在上肢內(nèi)側(cè)面,足三陰經(jīng)從足走腹再到胸,其皮部依次循行在下肢內(nèi)側(cè)面和腹部,足陽(yáng)明胃經(jīng)從頭走足,其皮部分布在腹部和下肢的外側(cè)面前緣,任脈和沖脈從腹到胸,其皮部在胸腹正中線和旁開(kāi)0.5寸部位,可見(jiàn)腹部多條經(jīng)脈與腹部和四肢皮膚發(fā)生密切聯(lián)系。

2.2 腹腔臟器與皮膚的聯(lián)系

腹部有脾、胃、肝、膽、大腸、小腸、腎、膀胱。脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷和水液以充養(yǎng)全身。脾胃為氣血生化之源,“氣機(jī)升降之樞”,脾胃氣虛,氣血不足,或升降失司而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)為癢;肝主疏泄、藏血,肺主宣發(fā)肅降,肝升于左,肺降于右,升降失常,則全身氣機(jī)紊亂,風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)為癢;小腸泌別清濁,大腸傳導(dǎo)糟粕,二者功能失常,可影響正常氣血津液循環(huán)和代謝,導(dǎo)致、血燥生風(fēng)、血瘀生風(fēng)、痰濕生風(fēng)、痰瘀化風(fēng)等。腎為人體陰陽(yáng)之根,腎中陰陽(yáng)失調(diào),也可化寒化熱,日久寒凝血瘀生風(fēng),或陽(yáng)虛虛陽(yáng)上擾生風(fēng)?？梢?jiàn),腹部臟腑皆可影響體內(nèi)環(huán)境,出現(xiàn)內(nèi)生五邪(風(fēng)寒濕燥火),由于五臟與外在的五體(皮脈肉筋骨)密切相關(guān),因此,內(nèi)環(huán)境的紊亂必然通過(guò)五體病變反映在體表,如肝病及筋,腎病及骨,脾病及肉,心病及脈,肺病及皮,由于五臟之間存在相生相克關(guān)系,因而皮脈肉筋骨也會(huì)通過(guò)相生相克關(guān)系相互影響,當(dāng)肝心脾腎病影響及肺時(shí),筋脈肉骨病也會(huì)影響及皮膚,可見(jiàn),腹部臟器與皮膚的密切聯(lián)系。如《內(nèi)經(jīng)》提到“心在體合脈,其華在面”“肺在體合皮,其華在毛”“脾在體合肌肉,其華在唇”“肝在體合筋,其華在爪”“腎在體合骨,其華在耳和二陰”就是強(qiáng)調(diào)五臟均有外在的體和華,而“五臟相通,移皆有次。五臟有病,則各傳其所勝”(《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇·第十九》),說(shuō)明臟腑之間通過(guò)相克關(guān)系分別影響所克臟系統(tǒng)?！鹅`樞·脹論》曰:“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也,若匣匱之藏禁器也?！闭f(shuō)明胸腹是人體之外廓,為臟腑所藏之匣匱,對(duì)五臟六腑具有收藏、保護(hù)的作用。由于腹部?jī)?nèi)藏有脾胃、肝腎大小腸、膀胱等重要臟器,是臟腑陰陽(yáng)氣血匯聚之地,是水谷之鄉(xiāng),人體生命之樞。當(dāng)人體精氣血津液的盛衰發(fā)生變化時(shí),即可反映于腹[6-7],并可通過(guò)五體可外發(fā)于肌膚。

腹診包括望、問(wèn)、切三部分,望可望腹形、皮色,問(wèn)可問(wèn)患者哪里不適、如何不適,切可觸皮溫、試汗出、切腹脹水滿(mǎn)、切痛點(diǎn)、摸包塊。腹下有脾臟,為人體后天之本,氣血生化之源,亦為經(jīng)絡(luò)匯聚之所,故診察腹部可測(cè)知體內(nèi)五臟六腑的病變[7]。因此,腹診可以作為蕁麻疹辨治的有力依據(jù)。

3 腹診用于蕁麻疹診斷可以精準(zhǔn)辨別病因與病性、病位和病勢(shì)

3.1 通過(guò)腹診診查蕁麻疹的病因與病性

蕁麻疹是以風(fēng)團(tuán)瘙癢作為主要特征的臨床常見(jiàn)皮膚病[8],常表現(xiàn)為突然發(fā)作,或起風(fēng)團(tuán),或白或赤,瘙癢難耐,反復(fù)發(fā)作,日久伴隨色素沉著、皮膚增生,其外在病理因素多與風(fēng)寒濕燥火有關(guān),其內(nèi)在病理因素多與精氣陰陽(yáng)虧虛有關(guān)。其中核心因素是風(fēng)和瘀。中醫(yī)認(rèn)為“無(wú)風(fēng)不作癢”“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,因此,無(wú)論何種因素導(dǎo)致的蕁麻疹都會(huì)或多或少涉及“瘀”的病理因素。腹診用于蕁麻疹診斷就是幫助精準(zhǔn)確定病邪及正氣變化情況,有助于蕁麻疹辨證診斷。

3.1.1 風(fēng)邪致病 腹診時(shí)腹部按壓處有癢感,同時(shí)兼見(jiàn)皮膚癢疹此起彼伏,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),遇風(fēng)加重,舌淡紅,苔薄白,脈浮,春季明顯,說(shuō)明與風(fēng)邪有關(guān)?！秱摗て矫}法》有云:“脈浮而大,浮為風(fēng)虛,大為氣強(qiáng),風(fēng)氣相搏,必成隱疹,身體為癢。癢者為泄風(fēng),久久為痂癩?！盵9]引起風(fēng)的外因與外感風(fēng)邪有關(guān),內(nèi)因有熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)、痰瘀生風(fēng),臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別虛實(shí)。一般而言,按壓癢甚的為實(shí),按壓癢減的為虛。

3.1.2 寒邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮溫較低,明顯低于身體其他部位,兼見(jiàn)皮損色淡,遇到寒加重,舌淡、苔白,脈緊,冬季發(fā)病明顯,說(shuō)明有寒邪。引起寒的原因,外因與外感寒邪有關(guān),內(nèi)因有常見(jiàn)有脾腎陽(yáng)虛為主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別虛寒和實(shí)寒。一般喜按的為虛,拒按的為實(shí)。

3.1.3 濕邪致病 腹診按壓時(shí),腹部有松軟如綿的感覺(jué)。腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚潮濕、油膩、松軟,兼見(jiàn)皮損滲液較多,遇陰雨濕天加重,按壓有結(jié)節(jié)包塊,但柔軟、可以移動(dòng)、如囊裹水,舌淡紅、苔白膩,長(zhǎng)夏季發(fā)病明顯,說(shuō)明有濕邪。引起濕的原因,外因與外感濕邪有關(guān),內(nèi)因有常見(jiàn)有脾虛為主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外濕、內(nèi)濕以及脾虛兼濕等虛實(shí)雜情況。

3.1.4 燥邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮膚干燥、脫皮屑,兼見(jiàn)皮損色淡,舌淡、苔白,脈細(xì),遇燥加重,秋季明顯,說(shuō)明有燥邪。引起燥的原因,外因與外感燥邪有關(guān),內(nèi)因有常見(jiàn)有肺胃大腸失調(diào)導(dǎo)致燥為主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外燥、內(nèi)燥以及寒熱兼夾等雜情況。

3.1.5 火邪致病 腹診發(fā)現(xiàn)皮溫較高,明顯高于身體其他部位,兼見(jiàn)皮損色紅,舌紅、苔黃,脈數(shù),遇熱加重,夏季發(fā)病明顯,說(shuō)明有火邪。引起火的原因,外因與外感火邪有關(guān),內(nèi)因有常見(jiàn)有五臟失調(diào)導(dǎo)致火熱內(nèi)生為主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別外火、內(nèi)火虛火、實(shí)火等雜情況。

3.1.6 瘀血致病 腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚甲錯(cuò),兼見(jiàn)皮損色暗、結(jié)痂,腹部按壓有緊僵硬滑感的結(jié)節(jié)、條索、包塊,腹診按壓時(shí)刺痛明顯、包塊較硬、固定不移、夜晚加重,伴有舌黯、苔白或黃,脈澀,說(shuō)明有瘀血。引起瘀的原因,外因與外感六淫有關(guān),內(nèi)因有常見(jiàn)有氣虛、氣滯、血熱、血寒等導(dǎo)致瘀血主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別瘀血兼寒熱虛實(shí)等復(fù)雜情況。

3.1.7 氣滯致病 腹診發(fā)現(xiàn)腹部皮膚拘攣緊張,有氣脹,按之如鼓,但按之氣脹、微軟、可移動(dòng),兼見(jiàn)皮損色如常、壓痛、脹感,舌淡紅、苔白,脈弦,說(shuō)明有氣滯。引起氣滯的原因,外因與外感寒邪有關(guān),內(nèi)因常見(jiàn)有七情內(nèi)傷、飲食積滯,濕邪阻滯為主。臨證時(shí)候還需結(jié)合腹診四診合參,以辨別氣滯兼痰瘀寒熱等雜情況。

3.2 腹診時(shí)根據(jù)經(jīng)脈循行可以辨別蕁麻疹發(fā)病時(shí)的病變臟腑

張仲景將胸腹劃分為4個(gè)診區(qū),既胸脅(包括脅下)、心下、大腹、少腹,運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切等診察手段,重視客觀體征,脈診與腹診相結(jié)合,四診合參應(yīng)用于臨床,提高臨床治療效果[11]。某些疾病脈象存在變化,但不如腹部癥狀反應(yīng)及時(shí)只觀脈象,容易誤診[10]。因此,在蕁麻疹診斷治療過(guò)程中,應(yīng)該結(jié)合手下感覺(jué)和腹部經(jīng)脈血行情況進(jìn)行定位診斷,見(jiàn)圖1。

注:說(shuō)明圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò):https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4ODcyODgzNw==&mid=2651486857&idx=7&sn=b937ef687 13982684321338da8c6a081&chksm=8bdb6ee3bcace7f55e4a38afa189 e1b7b9f8e03d95d5fe5b8ffc3e489c1f3b7269a5fa9702a9&scene=27

就大體臟腑分布而言,胸脅(包括脅下)為肝膽、心下為胃,大腹為腹的上部,位于胸部與臍之間的部分的臟腑如脾胃。少腹為肝膽大小腸等。就經(jīng)脈分布而言,又有具體分布和主病。

3.2.1 任脈循行部位 在腹診中,在肚臍中心線任脈處,如果發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺(jué)、皮溫等感覺(jué)異常,一般為任脈(陰脈之海)的病變。此時(shí)蕁麻疹皮損多發(fā)作于陰經(jīng)部位。

3.2.2 腎經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開(kāi)0.5寸處,如果發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺(jué)、皮溫等感覺(jué)異常,一般為腎經(jīng)病變。此時(shí)蕁麻疹一般發(fā)生大腿內(nèi)側(cè)面后緣,或腰部等與腎經(jīng)有關(guān)的部位。

3.2.3 胃經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開(kāi)2寸處,如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺(jué)、皮溫等感覺(jué)異常,一般為胃經(jīng)病變。由于“肺手太陰之脈起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口”,故也與肺大腸病有關(guān),此時(shí)需要結(jié)合蕁麻疹一般發(fā)生在大腿外側(cè)前緣,前額等屬于胃經(jīng)的部位,診斷為胃,或結(jié)合蕁麻疹發(fā)在上肢內(nèi)側(cè)前緣和上肢外側(cè)前緣確定病位在肺還是大腸。

3.2.4 脾經(jīng)部位 在腹診中,在肚臍中心線旁開(kāi)4寸處。如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺(jué)、皮溫等感覺(jué)異常,一般為脾經(jīng)病變。由于脾經(jīng)下接心經(jīng),心手少陰之脈“下絡(luò)小腸”,也與心與小腸病有關(guān)。此時(shí),結(jié)合蕁麻疹一般發(fā)生在下肢內(nèi)側(cè)前緣,或內(nèi)踝上8寸以下中線等與脾經(jīng)有關(guān)的部位可以診斷病位在脾,如果發(fā)生在上肢內(nèi)側(cè)后緣或外側(cè)后緣則可以診斷為心或小腸病變。

3.2.5 肝經(jīng)部位 在腹診中,在陰部、少腹或胸脅肝經(jīng)循行處,即張仲景所謂少腹,胸脅(包括脅下)部位.如果此處發(fā)現(xiàn)顏色、觸覺(jué)、皮溫等感覺(jué)異常,一般為肝經(jīng)病變。此時(shí),蕁麻疹一般發(fā)生在在下肢內(nèi)側(cè)中線,或內(nèi)踝上8寸以下前緣等與肝經(jīng)有關(guān)的部位。

綜上,通過(guò)結(jié)合張仲景的腹部分區(qū)及臟腑經(jīng)絡(luò)辨證進(jìn)行腹診診斷有助于將局部定位與整體經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來(lái),經(jīng)行整合診斷。

3.3 腹診可以協(xié)助分析邪正盛衰以判斷病勢(shì)

段富津教授曾指出,本病內(nèi)起于臟腑失調(diào),氣血陰陽(yáng)失和,外有六淫之氣為誘因,正邪相爭(zhēng),蘊(yùn)于肌腠,故而引起蕁麻疹發(fā)病[12]?？梢?jiàn),機(jī)體先有氣血津液失衡,外再受六淫之氣侵襲,或單受風(fēng)邪,或合邪侵?jǐn)_,致使肌表閉郁,內(nèi)里又難以疏泄,郁于皮腠,發(fā)為蕁麻疹。鑒于蕁麻疹發(fā)病是外邪引動(dòng)內(nèi)在氣血陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致“外內(nèi)合邪而致”,因此,除了急性蕁麻疹外,大多數(shù)反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹為“虛實(shí)夾雜”,因此,病程較長(zhǎng),病理因素較多、涉及臟腑廣泛,因此,腹診根據(jù)對(duì)腹部的望問(wèn)切,有助于對(duì)于邪正斗爭(zhēng)過(guò)程中邪正盛衰的把握,從而協(xié)助判斷病勢(shì)。如表現(xiàn)為蕁麻疹瘙癢長(zhǎng)夏季節(jié)加重,為外有濕熱風(fēng)之邪,而腹診發(fā)現(xiàn)腹部柔軟喜按、皮溫較低、皮膚油膩松垮,則表明內(nèi)有脾陽(yáng)虛導(dǎo)致內(nèi)濕,進(jìn)而招致外在長(zhǎng)夏季節(jié)的濕熱風(fēng)之邪,這樣就為確立扶正祛邪的治療法則奠定基礎(chǔ)。如果不結(jié)合腹診,很容易診斷錯(cuò)誤,忽略了陽(yáng)虛的一面。

在蕁麻疹“虛實(shí)夾雜”的病理過(guò)程中,盡管病因繁多,病機(jī)復(fù)雜,但基本病機(jī)是“風(fēng)勝血瘀”,胡德華教授等[13]認(rèn)為瘀血是蕁麻疹的基本病理基礎(chǔ),血脈閉阻,外感與內(nèi)傷皆可導(dǎo)致氣血郁滯成瘀?！爸物L(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅?！憋L(fēng)從外生者,為氣血虛弱,衛(wèi)外不固,從內(nèi)生者,或由陰虛血燥,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng);或由脾肺,郁久化熱風(fēng)。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,治療蕁麻疹,外因易除,內(nèi)因難疏,日久易復(fù),血瘀常存,應(yīng)首從瘀論治。

4 腹診在蕁麻疹治療中可以指導(dǎo)治療選方用藥

通過(guò)腹診望、問(wèn)、切,不但有助于蕁麻疹治療中辨別病因與病性、病位和邪正盛衰(病勢(shì))還有利于指導(dǎo)確立治則和選方用藥。

蕁麻疹治療的基本大法是“祛風(fēng)活血止癢”,因“癢自風(fēng)來(lái)”“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”。在此基礎(chǔ)上,有寒的祛寒,有熱的清熱,有濕的去濕,有燥的潤(rùn)燥;陽(yáng)虛者,溫陽(yáng),陰虛者補(bǔ)陰,氣虛者補(bǔ)氣,血虛者補(bǔ)血,食積者消食。根據(jù)此治療法則,則可以選擇合適方藥進(jìn)行治療。

蕁麻疹的發(fā)病雖在肌腠,但病根在機(jī)體臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào),針對(duì)其基本病機(jī)“風(fēng)勝血瘀”,通過(guò)整體與腹部的四診合參,可以有效診斷病因病位兼夾情況,從而確立治則和選方擇藥。

4.1 根據(jù)腹診辨別瘀結(jié)部位用方藥

筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)腹診所發(fā)現(xiàn)的病性與病位,參考《傷寒論》的經(jīng)方辨治思路,總結(jié)出以下用方藥經(jīng)驗(yàn)。

4.1.1 少腹瘀熱互結(jié)用桃核承氣湯 桃核承氣湯最早見(jiàn)于《傷寒論》:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”患者就診時(shí)表現(xiàn)為蕁麻疹、少腹急結(jié)硬痛,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,患病前常有外感遷延、多日不愈,但由于時(shí)光流轉(zhuǎn),患者可能已經(jīng)將此事遺忘,需要反復(fù)詢(xún)問(wèn),并且患者多伴有腹脹便秘、情緒焦躁的癥狀,腹診少腹部質(zhì)硬、觸痛明顯,提示瘀熱互結(jié)于少腹,氣滯血瘀則少腹硬滿(mǎn)、腹脹便秘,瘀熱沖心則情緒焦躁?！叭徊∽酝鈦?lái)者,當(dāng)先審表熱之輕重以治其表,繼用桃仁承氣以攻其里之結(jié)血”(《傷寒來(lái)蘇集》)?？梢?jiàn)應(yīng)先辨病表里,先解外感,再內(nèi)除瘀血。

4.1.2 膈下瘀結(jié)用膈下逐瘀湯 膈下逐瘀湯最早見(jiàn)于《醫(yī)林改錯(cuò)》。王清任在列舉膈下逐瘀湯所治之病證時(shí),將積塊列為第一?？梢?jiàn)膈下逐瘀湯在治療積塊效果極佳,尤其是蕁麻疹伴有肚腹部有積塊,按之痛或不痛?！盁o(wú)論積聚成塊,在左肋、右肋、臍左、臍右、臍上、臍下,或按之跳動(dòng),皆以此方治之,無(wú)不應(yīng)手取效?！备乖\時(shí),切診抵抗明顯,有發(fā)硬之感,深部可及有明顯積塊。且腹診時(shí)有的患者伴腹痛,或只存在腹痛的癥狀,其特點(diǎn)的為位置固定?！胺捕歉固弁?總不移動(dòng),是血瘀,用此方治之極效。”有時(shí)患者沒(méi)有明顯的自覺(jué)癥狀,需要進(jìn)行腹診才能明確癥狀;有的患者只存在腹部硬滿(mǎn),或只存在積塊,或只存在固定位置腹痛,癥狀不一定全部存在。需要醫(yī)者仔細(xì)腹診才可辨別。

4.1.3 盆腔瘀結(jié)用桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸最早見(jiàn)于《金匱要略》:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害……所以血不止者,其癥不去故也,當(dāng)下其癥,桂枝茯苓丸主之?！眿D人大多孕前就已經(jīng)有癥痼,懷孕后表現(xiàn)為下血之癥,當(dāng)用桂枝茯苓丸?，F(xiàn)今有人指出,桂枝茯苓丸重在活血化瘀、緩消宿癥,多用于婦人素有瘀血、行經(jīng)腹痛者。但筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,蕁麻疹患者,只要腹診見(jiàn)臍周壓痛,不論男女,不拘泥于行經(jīng)腹痛一病,均提示有瘀血存于內(nèi),可與桂枝茯苓丸,其效甚佳。

4.2 根據(jù)腹診辨兼證用方藥

蕁麻疹的發(fā)病不是單一因素所致,而是多種病因復(fù)雜交織在一起所引發(fā)的。因此,蕁麻疹的辨證關(guān)鍵是權(quán)衡六因所致病證,多有風(fēng)、寒、濕、熱、敏、虛等兼證。要充分辨虛實(shí)寒熱,主證兼證。

4.2.1 兼見(jiàn)風(fēng)邪 消風(fēng)散最早見(jiàn)于《外科正宗》:“治風(fēng)濕浸淫血脈,致生疥瘡,瘙癢不絕,及大人小兒風(fēng)熱蕁麻疹,遍身云片斑點(diǎn),乍有乍無(wú)并效。”本方主治由風(fēng)濕或風(fēng)熱之邪侵襲人體,浸淫血脈,內(nèi)不得疏泄,外不得透達(dá)、郁于肌膚腠理之間所致蕁麻疹。其癥狀可見(jiàn)皮膚瘙癢不絕,甚至影響睡眠,伴或者不伴干燥脫皮。經(jīng)加減后,保留荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻之辛散透達(dá)、疏風(fēng)散邪,使風(fēng)去則癢止,癥狀較重者可加烏梢蛇、蜈蚣,搜風(fēng)通絡(luò)。

4.2.2 兼見(jiàn)濕邪 除濕胃苓湯最早見(jiàn)于《外科正宗》:“脾肺二經(jīng)濕熱壅遏,致生火丹,作爛疼痛。纏腰火丹(俗名蛇串瘡)屬濕者,色黃白,水皰大小不等,作爛流水,較干者多疼?！北痉街髦斡蓾裥皩?dǎo)致飲食失調(diào),脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)停,郁而化熱,外蒸肌膚所致的皮膚問(wèn)題。其癥狀可見(jiàn)皮膚紅白斑,纏綿難愈,伴有滲液、糜爛等癥。經(jīng)加減后,保留陳皮、白術(shù)健脾祛濕,土茯苓、茯苓利下水濕,地膚子、白鮮皮燥濕止癢。

4.2.3 兼見(jiàn)熱邪 黃連解毒湯最早見(jiàn)于《肘后備急方》。本方主治由火毒充斥三焦,血溢肌膚,熱盛傷津。其癥狀可見(jiàn)口燥咽干,郁熱瘙癢加重,甚至皮膚發(fā)斑。經(jīng)加減后,紫草清熱涼血,連翹、梔子清熱瀉火,黃芩、黃連、黃柏清熱燥濕。

4.2.4 兼見(jiàn)過(guò)敏瘙癢 過(guò)敏煎乃當(dāng)代大家祝諶予所制,其主要功效為御衛(wèi)固表、抗過(guò)敏,凡有過(guò)敏癥狀皆可使用。由于接觸金屬或化學(xué)品,或過(guò)食辛辣、發(fā)物,或光敏感導(dǎo)致瘙癢加重,甚可見(jiàn)皮疹,日久瘙癢難耐過(guò)多瘙撓導(dǎo)致皮膚皮革樣變,均可使用此方。主要包括銀柴胡、烏梅、五味子、防風(fēng),嚴(yán)重者還可加入蟬蛻、地龍等。

4.2.5 兼見(jiàn)虛證 兼見(jiàn)虛證多因邪實(shí)傷人反復(fù)發(fā)作,日久累積正氣虧虛;或正氣素虛,內(nèi)生或外感邪氣。其中氣虛、陽(yáng)虛、血虛之疹色多淺淡,陰虛之疹色多鮮紅。氣虛者多用黃芪,血虛者多用白芍,陰虛者多用生地黃,陽(yáng)虛者多用制附子,脾虛者多用黨參、白術(shù),腎虛者多用桑寄生、續(xù)斷。

5 病案摘要

患者,男,38歲。2021年10月16日初診。主訴:皮膚反復(fù)瘙癢伴增生2年,加重2月?；颊?019年因工作壓力大,時(shí)常自覺(jué)皮膚瘙癢,發(fā)作時(shí)可見(jiàn)紅腫。曾使用激素外用治療(具體藥物不明),停藥后復(fù)發(fā)。近兩年反復(fù)發(fā)作。刻下癥:面部、頸部皮膚有明顯風(fēng)團(tuán)樣增生,面部輕度泛紅。惡寒惡風(fēng),受冷或吹風(fēng)后瘙癢難耐,不自主搔抓,瘙癢在夜間較為明顯,眠差,每宿因瘙癢夜間覺(jué)醒數(shù)次;平素易急躁,焦慮情緒明顯,善太息,兩脅偶有脹痛。腹診:膈下部位有明顯壓痛,固定不移,時(shí)脹時(shí)刺痛。右脈沉弦細(xì),左脈沉弦滑,舌淡黯、苔白。

結(jié)合病史及各項(xiàng)檢查,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:皮膚瘙癢癥;中醫(yī)診斷:蕁麻疹。辨證為瘀血阻絡(luò)證、肝郁氣滯證。治法:以活血通絡(luò)、疏肝解郁為法,處膈下逐瘀湯加減。處方:桃仁10 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、烏藥6 g、醋延胡索10 g、當(dāng)歸12 g、醋五靈脂10 g、紅花10 g、麩炒枳殼12 g、醋香附12 g、佛手12 g、香櫞12 g、黃芪30 g、全蝎6 g、白花蛇舌草20 g、茵陳30 g、荊芥12 g、防風(fēng)12 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮15 g,14劑,水煎服,日1劑。囑患者禁止搔癢,減少摩擦,忌口辛辣、羊肉、蝦蟹(可食用魚(yú)類(lèi))、白酒,囑患者積極自我調(diào)節(jié)情緒。

2021年10月30日二診。皮膚瘙癢癥狀減輕,夜間因瘙癢覺(jué)醒次數(shù)較前減少,受風(fēng)后瘙癢程度較前減輕。仍善太息、偶有兩脅脹痛。腹診:膈下部壓痛較前減輕,但仍有壓痛,脈弦滑,舌黯、苔薄。佛手、香櫞加至15 g,14劑,水煎服,日1劑。

2021年11月13日三診。皮膚瘙癢癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn),受風(fēng)后僅有輕度瘙癢?？诳?面色紅。腹診:膈下部壓痛較前明顯減輕,脈弦滑,舌黯、苔薄黃。加紫草15 g、炒梔子15 g、苦參15 g,14劑,水煎服,日1劑。

2021年12月04日四診。皮膚瘙癢消失,增生好轉(zhuǎn),臉頰偶有發(fā)紅,夜間偶有輕度瘙癢,但仍眠差,乏力,情緒暴躁好轉(zhuǎn)。腹診:少腹部壓痛好轉(zhuǎn),脈細(xì),舌淡紅、苔薄白。黃芪加至60 g,14劑,水煎服,日 1 劑。

按 通過(guò)本案例,可見(jiàn)腹診在臨床蕁麻疹辨證診斷治療中起的重要作用。該患者平素焦慮、工作壓力大,繼而出現(xiàn)皮疹、瘙癢、紅腫等癥狀,可見(jiàn)疾病初始病機(jī)為肝氣郁結(jié)化火生風(fēng)。此次發(fā)病,惡寒惡風(fēng)癥狀明顯,且脈象以沉弦為主,右脈略細(xì),左脈偏滑,舌淡黯、苔白;如果僅參照舌脈,可能考慮該患者此次發(fā)病病機(jī)以外感風(fēng)寒,內(nèi)結(jié)肝氣為主。但患者腹診膈下部壓痛明顯,伴有脅肋脹或時(shí)刺痛,提示血瘀脈內(nèi),結(jié)合患者乏力癥狀明顯,考慮核心病機(jī)為肝郁氣滯化火日久,產(chǎn)生氣虛血瘀,血瘀生風(fēng),發(fā)為瘙癢。加之瘀血與熱結(jié)影響心神,使得患者焦慮情緒明顯,伴有眠差,故用膈下逐瘀湯行氣活血通經(jīng),并加用地膚子、白鮮皮等祛風(fēng)止癢;佛手、香櫞等加強(qiáng)疏肝理氣之力;患者怕風(fēng)怕冷,伴有乏力,故用黃芪補(bǔ)氣固表;眠差,故用炒酸棗仁、合歡皮寧心安神,改善睡眠,有助于降低癢感。治療1月后,患者腹部壓痛好轉(zhuǎn),瘙癢癥狀消失,皮膚增生明顯好轉(zhuǎn)。