右美托咪定術前滴鼻對鞘膜積液手術患兒的麻醉效果

黃鈺容 黃欣星 柯瑋瑋

鞘膜積液是嬰幼兒期常見的外科疾病，由鞘狀突不完全閉合所致，病變常位于精索、睪丸，以陰囊或腹股溝的囊性腫物為主要癥狀。腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結扎術具有手術時間短、創傷輕微、術后恢復快等優勢，廣泛應用于該病的手術治療[1]。但該術式要求麻醉，既要保證良好的鎮靜、肌松效果，又要減輕患兒的應激反應，使其術后盡快蘇醒。右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛作用，常用于麻醉輔助用藥，能夠維持患者生命體征穩定、減輕應激反應，且無明顯不良反應[2]。右美托咪定常用方法為肌內注射、靜脈注射，但均為有創性操作，易引起患兒哭鬧，滴鼻給藥更易被患兒接受，后者操作簡單、無痛，具有較好的可行性[3]。筆者嘗試將右美托咪定以術前滴鼻的方式用于患兒鞘膜積液手術麻醉中，觀察其對生命體征、應激反應、炎性因子水平、術后躁動及不良反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 我院2021年2月至2023年1月收治的鞘膜積液患兒100例。納入標準：男性；年齡＜14歲；經臨床相關檢查證實，滿足鞘膜積液診斷要求，均為單側發病；行腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結扎術治療，符合手術指征。排除標準：既往手術史；肝腎功能損傷；血液系統疾病；全身免疫性疾??；凝血功能障礙；傳染??；精神疾病；癌癥；對本方案使用藥物過敏。本方案經我院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各50例。

1.2 操作方法 兩組術前均常規禁食、禁飲。術前30分鐘：對照組予生理鹽水滴鼻，觀察組予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）滴鼻，劑量均為1 mL，使用注射器經鼻滴入。入室后開放靜脈通路，監測生命體征。5分鐘后，面罩吸入7%吸入用七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司）誘導入睡，入睡后調整七氟烷濃度為4%；靜脈給予注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司）2 μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0.1 mg/kg，患兒下頜松弛后行氣管插管機械通氣。呼吸參數：潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率20～25次/min，吸呼比1 ∶ 2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，腦電雙頻指數控制在40～60。切皮前追加注射用鹽酸瑞芬太尼3 μg/kg，術中根據需要追加注射用鹽酸瑞芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫銨。氣腹停止后停用七氟醚，術畢停用全部藥物。術后待患兒恢復自主呼吸、意識清醒后拔出氣管導管，觀察5分鐘，生命體征穩定后送入麻醉復蘇室。

1.3 觀察指標 ① 生命體征，包括平均動脈壓、心率，分別于入室、麻醉誘導、切皮、拔管時進行記錄。② 應激反應：于術前、術后第一天晨起空腹采血，應用雙抗體夾心酶聯免疫分析法測定丙二醛、超氧化物歧化酶。③ 炎性因子水平：于術前、術后第一天晨起空腹采血，應用酶聯免疫吸附試驗測定白介素-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α。④ 術后躁動情況，包括躁動評分、躁動持續時間。躁動評估使用蘇醒期躁動評分（PAED），評價內容為眼部交流性、行為目的性、環境意識性、不安靜程度、無法安慰程度，采用4級評分法（0～3分），總分15分，評分越低表示鎮靜情況越好，≥10分視為躁動。⑤ 不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡1～10歲，平均（3.7±1.1）歲；體重5～26 kg，平均（19.9±2.9）kg；身高85～147 cm，平均（118.2±7.6）cm；病變部位：左側26例（52.0%），右側24例（48.0%）；積液量3～16 mL，平均（9.6±2.2）mL；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級28例（56.0%），Ⅱ級22例（44.0%）。觀察組年齡1～10歲，平均（3.7±1.0）歲；體重5～25 kg，平均（20.0±2.9）kg；身高85～147 cm，平均（118.3±7.6）cm；病變部位：左側27例（54.0%），右側23例（46.0%）；積液量3～17 mL，平均（9.7±2.1）mL；ASA分級：Ⅰ級27例（54.0%），Ⅱ級23例（46.0%）。兩組年齡、體重、身高、積液量、病變部位、ASA分級比較，差異均無統計學意義（t= 0、0.17、0.07、0.23，χ2= 0.04、0.04；P＞0.05）。

2.2 兩組不同時間點生命體征比較（表1） 觀察組入室、麻醉誘導、切皮、拔管時的平均動脈壓、心率均低于對照組，差異均有統計學意義。對照組手術過程中的平均動脈壓與心率波動大于觀察組。

表1 兩組不同時間點生命體征比較 （）

表1 兩組不同時間點生命體征比較 （）

images/BZ_9_458_2513_487_2562.pngimages/BZ_9_1344_2512_1373_2561.png組 別例數平均動脈壓（mm Hg）心率（次/min）入室麻醉誘導切皮拔管入室麻醉誘導切皮拔管對照組5080.1±2.279.5±3.581.3±2.283.7±2.1113.2±8.3112.4±7.8110.2±7.3113.3±6.7觀察組5075.2±2.774.4±3.273.5±2.476.3±2.8106.2±7.4102.6±6.5100.1±6.1104.8±5.4 t，P9.95，＜0.017.60，＜0.0116.94，＜0.0114.95，＜0.014.45，＜0.016.83，＜0.017.51，＜0.016.98，＜0.01

2.3 兩組手術前后應激反應、炎性因子水平比較 由表2可見，術前兩組應激反應、炎性因子水平接近，差異均無統計學意義。術后第一天觀察組丙二醛、白介素-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α水平低于對照組，超氧化物歧化酶水平高于對照組，差異均有統計學意義。

表2 兩組手術前后應激反應、炎性因子水平比較 （）

表2 兩組手術前后應激反應、炎性因子水平比較 （）

images/BZ_9_419_2878_449_2926.pngimages/BZ_9_791_2877_821_2926.pngimages/BZ_9_1163_2880_1193_2928.pngimages/BZ_9_1547_2880_1577_2928.png組 別例數丙二醛（nmol/mL）超氧化物歧化酶（U/L）白介素-6（pg/mL）C反應蛋白（mg/L）腫瘤壞死因子-α（ng/mL）術前術后第一天術前術后第一天術前術后第一天術前術后第一天術前術后第一天對照組504.9±0.85.8±1.0447.4±51.2375.3±45.01.6±0.48.1±1.07.5±1.218.5±3.513.3±2.720.5±4.2觀察組505.0±0.85.1±0.8448.9±50.8410.9±37.61.7±0.45.3±0.87.5±1.114.7±3.013.4±2.617.3±3.2 t，P0.63，＞0.053.87，＜0.010.15，＞0.054.29，＜0.011.25，＞0.0515.46，＜0.010，＞0.055.83，＜0.010.19，＞0.054.29，＜0.01images/BZ_9_1875_2880_1905_2928.png

2.4 兩組術后躁動情況比較（表3） 觀察組PAED評分低對照組，躁動持續時間短于對照組，差異均有統計學意義。

表3 兩組術后躁動情況比較 （）

表3 兩組術后躁動情況比較 （）

組 別例數PAED評分躁動持續時間（min）對照組5011.1±1.68.3±1.7觀察組509.2±1.37.0±1.3 t，P6.52，＜0.014.30，＜0.01

2.5 兩組不良反應比較 對照組發生不良反應5例（10.0%），其中惡心嘔吐2例，心動過速、喉痙攣、呼吸抑制各1例。觀察組發生不良反應4例（8.0%），其中惡心嘔吐2例，心動過速、喉痙攣各1例。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2= 0，P＞0.05）。

3 討論

鞘膜積液會導致睪丸及其相鄰血管受到壓迫，可引發尿路梗阻，使患兒出現排尿困難，并伴有下墜感與牽扯疼痛感，危害性大，應積極治療。腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結扎術治療該病的效果確切，能夠阻斷鞘狀突與腹腔的連通，且不會破壞腹股溝的解剖結構。但手術為侵入性操作，會引起機體的應激反應，繼而影響手術效果；患兒因為機體發育不成熟，對手術的耐受性較差，導致手術難度加大；腹腔鏡手術需建立人工氣腹，二氧化碳充入時會對腹壁、腹內臟產生壓力，引起機體的各種生理變化，導致患兒的應激反應加重[4-6]。七氟醚為吸入麻醉劑，廣泛應用于小兒麻醉中，該藥的化學性質穩定，血/氣分布系數小，吸入給藥后可快速起效，且對肝臟血流影響輕微[7]。但單純吸入七氟醚進行全身麻醉的躁動發生率較高，而躁動會引起患兒不適，不利于術后恢復，也可能導致患兒墜床，引發醫療糾紛[8]。鹽酸瑞芬太尼、注射用苯磺順阿曲庫銨等麻醉藥的輔助應用，雖能在一定程度上降低躁動發生率，但易引起不良反應。右美托咪定對中樞系統有抑制作用，可加強細胞膜超極化，阻斷疼痛信號與傷害性刺激的傳導，繼而發揮鎮痛、鎮靜的作用[9-10]。該藥的起效時間約15分鐘，消除半衰期約兩小時，對呼吸系統的影響小，安全性好，適用于兒童麻醉中[11]。

術中患兒生命體征的穩定，對手術的順利完成意義重大。本文結果顯示，觀察組入室、麻醉誘導、切皮、拔管時的平均動脈壓、心率低于對照組，并均處于正常水平，無須用藥處理，提示右美托咪定術前滴鼻能夠使患兒術中生命體征穩定。應激反應是手術患者的正常生理現象，但強烈或長時間的應激反應會激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，導致相關指標出現異常變化[12]。丙二醛為脂質過氧化的代表產物，可反映機體產生自由基的水平。超氧化物歧化酶為常用的抗氧化酶，可反映機體的應激狀態。本文結果顯示，觀察組術后1天的丙二醛水平低于對照組，超氧化物歧化酶水平高于對照組，提示觀察組患兒的應激反應較輕微，說明右美托咪定術前滴鼻有減輕患兒應激反應的作用。分析原因主要在于：右美托咪定主要作用于中樞、外周器官組織的α2-腎上腺能受體，可抑制交感神經張力，調節兒茶酚胺釋放量及皮質醇濃度，繼而達到減輕機體應激反應的效果[13]。本文結果顯示，觀察組術后1天的白介素-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α水平低于對照組，提示觀察組患兒的炎癥反應較輕微，說明右美托咪定術前滴鼻可減輕患兒的炎癥反應，對預防術后感染、促進術后恢復有積極影響。蘇醒期躁動是患兒術后的常見并發癥，其發生與患兒術前緊張、吸入麻醉、麻醉鎮痛不足等因素有關[14]。本文結果顯示，觀察組PAED評分低于對照組，躁動持續時間短于對照組，提示右美托咪定術前滴鼻可預防躁動的發生。兩組不良反應發生率接近，證實右美托咪定不會增加不良反應，具有較好的安全性。

綜上所述，右美托咪定術前滴鼻用于鞘膜積液手術，能夠增加患兒術中生命體征的穩定性，減輕應激反應、炎癥反應及術后躁動，且不良反應少。