超聲測量下腔靜脈內徑的呼吸變異率評估高齡肺癌患者的容量負荷

揚慧娟 樓麗華 胡壯文

[摘要]?目的?探討高齡肺癌患者超聲測量下腔靜脈內徑的呼吸變異率（respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava，RIVC）評估容量負荷的價值。方法?選取2019年1月至2022年7月于浙江金華廣福腫瘤醫院擇期行肺癌根治術的高齡患者78例為研究對象。術前30min超聲檢測RIVC和左室舒張末期容積（left?ventricular?end?diastolic?volume，LVEDV），根據術中平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）評估患者的容量負荷。結果?78例患者中正常容量組39例、低容量組31例和高容量組8例。低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組（P<0.05），但低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV比較差異無統計學意義（P>0.05）。Spearman檢驗發現，RIVC與術中MAP和CVP均呈顯著負相關（P<0.05），而LVEDV與術中MAP和CVP無顯著相關性（P>0.05）。78例患者發生術中低血壓9例，低血壓患者的RIVC顯著高于血壓正常患者（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，RIVC與容量負荷異常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血壓（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）緊密相關。受試者操作特征曲線顯示，RIVC預測容量負荷異常與低血壓的曲線下面積分別為0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001）和0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001）。結論?超聲術前檢測RIVC對評估高齡肺癌患者容量負荷和低血壓有較好的價值。

[關鍵詞]?超聲；下腔靜脈內徑的呼吸變異率；高齡；肺癌；容量負荷；低血壓

[中圖分類號]?R445.1??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.003

Evaluation?of?volume?load?in?elderly?patients?with?lung?cancer?by?ultrasound?measurement?of?respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava

YANG?Huijuan1，?LOU?Lihua2，?HU?Zhuangwen1

1.Department?of?Anesthesiology，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Anesthesia?Operation，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?value?of?respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava?（RIVC）?by?ultrasound?for?elderly?patients?with?lung?cancer?to?evaluate?volume?load.?Methods?A?total?of?78?elderly?patients?who?received?radical?surgery?for?lung?cancer?in?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital?from?January?2019?to?July?2022?were?selected?as?subjects.?RIVC?and?left?ventricular?end?diastolic?volume?（LVEDV）?were?measured?by?ultrasound?30?min?before?operation.?According?to?mean?arterial?pressure?（MAP）?and?central?venous?pressure?（CVP）?to?assess?patients?volume?load.?Results?There?were?39?patients?in?normal?volume?group，?31?patients?in?low?volume?group?and?8?patients?in?high?volume?group?among?78?patients.?The?RIVC?and?LVEDV?in?high?volume?group?and?low?volume?group?were?significantly?higher?than?normal?volume?group?（P<0.05），?but?there?was?no?significant?difference?in?RIVC?and?LVEDV?between?low?volume?group?and?high?volume?group?（P>0.05）.?Spearman?test?showed?that?RIVC?was?negative?to?MAP?and?CVP?（P<0.05），?but?LVEDV?was?no?correlation?to?MAP?and?CVP?（P>0.05）.?There?were?9?cases?of?hypotension?in?78?patients.?The?RIVC?in?patients?with?hypotension?was?significantly?higher?than?that?in?patients?with?normal?blood?pressure?（P<0.05）.?Logistic?regression?analysis?showed?that?RIVC?was?closely?related?to?abnormal?volume?load?（OR=5.023，?95%CI：?3.526-6.021，?P<0.001）?and?hypotension?（OR=3.856，?95%CI：?2.754-4.859，?P<0.001）.?Receiver?operating?characteristic?curve?showed?that?RIVC?predicted?abnormal?volume?load?and?hypotension?areas?under?the?curve?were?0.859?（95%CI：?0.779-0.921，?P<0.001）?and?0.807?（95%CI：?0.722-0.899，?P<0.001），?respectively.?Conclusion?Ultrasound?for?RIVC?detection?before?operation?has?a?good?value?in?assessing?volume?load?and?hypotension?in?elderly?patients?with?lung?cancer.

[Key?words]?Ultrasound;?Respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava;?Elderly;?Lung?cancer;?Volume?load;?Hypotension

肺癌的發病率和致死率均位居惡性腫瘤的前列，隨著肺癌篩查技術的提高和手術切除的進步，具備早期局限性腫瘤特征的70歲以上高齡患者仍有手術切除的希望，可大大提高生存率。高齡患者麻醉后心肺功能受抑制，血流動力學障礙和低血壓發生率明顯升高，術后蘇醒質量降低，康復時間也明顯延長[1]。因此，準確評估高齡肺癌患者術中容量負荷對保證麻醉和手術安全性及改善術后蘇醒質量具有重要意義。左室舒張末期容積（left?ventricular?end?diastolic?volume，LVEDV）是評估容量負荷的一個敏感指標，但高齡患者麻醉狀況下及手術應激可影響心臟的舒縮功能，導致LVEDV評估容量負荷的準確性下降。平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）是目前術中評估機體容量負荷和壓力負荷的主要指標，但其為有創檢查，重復性差[2]。上、下腔靜脈是人體最主要的容量血管，其中下腔靜脈的儲血量約占總體的3/4，準確衡量下腔靜脈的容量負荷可作為評估全身血容量的間接指標。下腔靜脈生理條件下可隨著呼吸節律出現周期性管徑變化，且其管徑變化與右心房內容量負荷的變化相一致[3-4]。關于下腔靜脈內徑的呼吸變異率（respiratory?variability?of?diameter?of?inferior?vena?cava，RIVC）的定義尚無統一認識，超聲測量結果差異較大，不利于指導臨床實踐[5]。本研究探討高齡肺癌患者采用經胸多普勒超聲測量RIVC評估全身麻醉術中容量負荷的應用價值，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2022年7月于浙江金華廣福腫瘤醫院擇期行肺癌根治術的高齡患者78例納入研究，其中男46例，女32例，年齡70～80歲，平均（75.3±4.6）歲，體質量指數（body?mass?index，BMI）20.2～24.8kg/m2，平均（22.2±2.3）kg/m2。納入標準：①年齡≥70歲，卡氏功能狀態（Karnofsky?performance?status，KPS）評分≥75分；②經手術切除病理診斷為肺癌；③美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，采用靜吸復合全身麻醉；④術前30min在麻醉室內完成超聲測量RIVC和LVEDV。排除標準：①合并腦卒中、心肺肝腎功能下降；②胸腹部手術史；③肝膽惡性腫瘤、肝動靜脈畸形；④超聲圖像不清晰。本研究經浙江金華廣福腫瘤醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022-016-01），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2??研究方法

所有患者入院后完善影像學檢查，評估腫瘤特征和患者身體狀況，制定恰當的手術切除方案。所有患者手術均順利完成，康復出院。根據術中MAP和CVP將患者分為低容量組（CVP<5cmH2O，1cmH2O=0.098kPa）、正常容量組（5cmH2O≤CVP

術前30min，由經過培訓的麻醉醫生超聲檢測患者的RIVC和LVEDV。患者平臥位，先在心臟切面測量LVEDV，然后轉移探頭于右肋下切面縱向探測肝后的下腔靜脈，測量距右心房3～4cm或肝靜脈匯入下腔靜脈遠端2cm處的下腔靜脈管徑，對下腔靜脈位置較深或肝臟遮擋時可轉換體位再次探查，準確定位下腔靜脈后連續采集多個呼吸周期并于呼氣末凍結超聲圖像測量最大內徑（Dmax），吸氣末凍結超聲圖像測量最小內徑（Dmin）[6]。由軟件自動計算RIVC=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%，每個患者測量3次取平均值。

1.3??統計學方法

采用SPSS?20.0統計軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗或方差分析；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；Spearman檢驗RIVC和LVEDV與MAP和CVP的相關性；采用Logistic回歸分析RIVC與容量負荷異常和低血壓的相關度；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）并計算曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）以評估RIVC預測容量負荷異常和低血壓的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??三組患者的一般臨床資料比較

三組患者的一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2??三組患者的RIVC和LVEDV比較

低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組（P<0.05），但低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV比較差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者的下腔靜脈Dmax和Dmin比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??RIVC和LVEDV與MAP和CVP的相關性

Spearman檢驗發現，RIVC與術中MAP和CVP均呈顯著負相關（r=–0.456，–0.399，P<0.001），見圖1、圖2。LVEDV與術中MAP和CVP無顯著相關性（r=0.096，0.124，P>0.05）。

2.4??不同血壓患者的RIVC和LVEDV比較

以術中及術后30min出現MAP<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）定義為低血壓。78例患者發生低血壓9例（11.5%），其中低容量組8例，高容量組1例。低血壓患者的RIVC顯著高于血壓正常患者（P<0.05），見表3。

2.5??RIVC與容量負荷異常及低血壓的關系及預測效能

以術前30min的RIVC為自變量，容量負荷異常（正常容量=0，高容量或低容量=1）、血壓水平（正常血壓=0，低血壓=1）為因變量，Logistic回歸分析結果顯示，術前30min的RIVC與容量負荷異常（OR=5.023，95%CI：3.526～6.021，P<0.001）及低血壓（OR=3.856，95%CI：2.754～4.859，P<0.001）緊密相關。ROC曲線顯示，術前30min的RIVC預測容量負荷異常的AUC為0.859（95%CI：0.779～0.921，P<0.001），敏感度為85.6%，特異性為89.9%，預測低血壓的AUC為0.807（95%CI：0.722～0.899，P<0.001），敏感度為77.3%，特異性為80.7%，見圖3、圖4。

3??討論

準確評估高齡肺癌患者術中容量負荷對指導液體管理、評估血流動力學和手術安全進程至關重要，尤其是重癥監護的復雜合并癥患者。通過超聲測量下腔靜脈內徑隨呼吸的變化規律可監測全身麻醉患者術中的容量負荷，具有較好的重復性、敏感度和準確性[7]。容量負荷異常的患者RIVC常常大于正常容量負荷患者，研究顯示，RIVC預測容量負荷的總敏感度為71%，特異性為81%，RIVC取值范圍20%～50%[8]。RIVC可能受患者體位變動、肥胖程度、下腔靜脈內徑的遮擋效應及操作者的經驗水平等因素影響，因此，RIVC預測容量負荷的準確性還有待進一步驗證[9]。

本研究顯示，78例高齡肺癌患者全身麻醉后容量負荷異常率為50%，以低容量居多，考慮與術中失液或失血過多而輸液量相對不足有關。高齡患者全身麻醉術中臟器功能減弱，尤其是心臟泵血功能受到抑制，呼吸頻率和深度均下降，下腔靜脈收集全身大部分回流靜脈血，進入右心房的量相對減少，滯留在外周循環系統的血容量增多，導致容量負荷下降[10]。低容量組和高容量組患者的RIVC和LVEDV均顯著高于正常容量組，相對于下腔靜脈Dmax和Dmin值，RIVC與容量負荷變化的關系更為密切。LVEDV主要反映心臟前負荷，在正常生理狀態下與CVP有較好的一致性，但在高齡肺癌患者全身麻醉術中對容量負荷的評估效能仍有待驗證。RIVC與術中MAP和CVP均呈顯著負相關，相對于LVEDV，術前30min測量RIVC與術中容量負荷的變化關系更密切。RIVC的主要臨床價值在于消除患者潛在的相對高血容量或低血容量的可能性[11-13]。下腔靜脈最大內徑較小的患者可能是“正常血容量”，但不太可能出現心臟充盈壓升高，而下腔靜脈最小內徑較大的患者也可能是“正常血容量”，但不太可能出現心臟充盈壓降低。

本研究發現，術中低血壓發生率11.5%，以低容量組多見。低血壓患者RIVC顯著高于血壓正常患者，術前30min的RIVC與全身麻醉術中低血壓的發生緊密相關。RUSH（休克中的快速超聲）方案推薦RIVC用于休克和低血壓的即時評估和管理[14]。一項前瞻性臨床研究證實，與最終休克診斷相比，RIVC診斷休克類型的總體敏感度為88%，特異性為96%，超聲檢查有助于容量負荷評估和指導液體管理[15]。超聲測量RIVC在危重癥患者、急性腎損傷、膿毒癥等領域的應用越來越多[16-18]。超聲測量RIVC可多次重復進行，對動態評估容量負荷變化意義重大，指導持續的容量管理和液體優化治療，提高手術和麻醉的安全性[19]。超聲測量RIVC有助于預測或避免低血壓的發生，RIVC處于20%～50%需要排除多項潛在干擾因素，如急性呼吸窘迫綜合征[20]。術前30min的RIVC與容量負荷異常和低血壓的發生緊密相關，有較高的預測容量負荷異常和低血壓的效能。

綜上所述，超聲作為無創、廉價的檢查方法，術前30min檢測RIVC對評估高齡肺癌患者全身麻醉術中容量負荷和低血壓的發生有較好的應用價值。本研究的不足在于總體樣本量較少，術中高容量組和低血壓患者相對較少，對結果的穩定性存在較大考驗，下一步將通過多中心、大樣本臨床對照研究進行驗證。

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