2014年西藏自治區1～69歲人群乙型病毒性肝炎血清流行病學特征及乙肝疫苗接種現狀分析*

趙偉棟 田 甜 胡永紅 尼瑪次仁 邊巴倉決 卓 瑪 冶秀敏 次 旺 頓珠多吉

西藏自治區疾病預防控制中心 (西藏 拉薩, 850000)

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV) 引起的,以肝臟損害為主的一種嚴重危害人民身體健康的傳染病。2006年全國乙型病毒性肝炎血清流行病學調查中西藏自治區抽取調查點的數據顯示,1～59歲人群HBsAg流行率為11.16%,顯著高于全國水平(7.18%)[1]。由于抽取調查點數量及樣本量有限, 不能很好的反應西藏自治區整體的HBV流行情況。為進一步了解西藏自治區HBV感染狀況, 評價西藏自治區2003年將乙肝疫苗納入兒童免疫規劃以來的防控效果,西藏自治區于2014年在全區范圍內開展了1～69歲人群乙型病毒性肝炎血清流行病學調查,調查結果分析報告如下。

1 材料與方法

1.1 調查對象和內容 在西藏自治區7市(地)隨機抽取1～69歲人群常住人口(居住≥6個月),采取入戶調查方式開展個案調查并采集靜脈血5 ml。調查內容包括姓名、出生日期、民族等人口學特征、乙肝疫苗接種史等。其中,≥15歲人群乙肝疫苗接種史來自調查者本人或家長的回憶,<15歲兒童接種信息來源于兒童預防接種證/卡/薄或預防接種信息系統。

1.2 樣本量估算 以西藏自治區2006年1～4、5～14、15～29和30～69歲人群HBsAg陽性率估計值為確定樣本量的計算標識,分別計算全區1～4、5～14、15～29和30～69歲常住人口所需樣本量分別為1 677、1 444、1 729、2 313,合計7 163人。樣本量計算公式如下:

其中,p為總體概率的估計值,α=0.05,為絕對最大允許誤差,deff為設計效應值。

1.3 抽樣方法 采用三階段整群隨機抽樣的方法進行抽樣。第一階段抽取市轄區(縣),在全區7個市(地區)采用容量比例概率(PS)抽樣方法,從各個(市)地隨機抽取1～3個市轄區(縣);第二階段抽取社區居(村)委會,采用PPS方法分別隨機抽取2～4個社區居(村)委會;第三階段抽取家庭戶(個體),采用簡單隨機抽樣方法隨機抽取1～4、5～14、15～29和30～69歲常住人口。若家庭戶調查完成后,人口數仍然少于各年齡組所分配樣本量,則在該居(村)委會剩余相應年齡組常住人口中,以個體為單位,隨機抽取一定數目的對象進行補充調查。

1.4 血標本采集和檢測方法 現場調查時,對每個調查對象采集靜脈血5 ml并進行血清分離,血清標本低溫保存運輸至中國疾控中心病毒病所進行檢測。先用北京萬泰生物藥業股份有限公司生產的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑檢測HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項指標,①HBsAg判定標準:cut-off值為2.1倍陰性對照平均值,檢測樣本OD值≥cut-off值為陽性,否則為陰性。②抗-HBs判定標準:cut-off值為1.5倍陰性對照平均值,檢測樣本OD值≥cut-off值為陽性,否則為陰性。③抗-HBc判定標準:cut-off值為1/10倍陰性對照平均值,檢測樣本OD值≤cut-off值為陽性,否則為陰性。對于ELISA檢測結果處于灰區或結果有矛盾的標本,使用美國Abbott試劑微粒子酶免疫法(MEIA)進行復核檢測。復核結果與初次檢測結果不一致者以復核結果為最終結果。HBsAg陽性的標本直接用Abbott公司生產的MEIA試劑檢測HBeAg和抗-HBe。HBeAg檢測S/N值≥2為陽性,否則為陰性;抗-HBe檢測S/CO值≤1為陽性,否則為陰性。

1.5 數據錄入與分析 本次調查采用Epidata 3.1軟件建立個案調查數據庫,由經過培訓的市(地)級數據管理人員嚴格按照雙錄入的要求統一錄入。所有檢測完成后生成實驗室檢測結果數據庫,通過調查編號(條形碼)與現場調查數據庫對接合并,清洗后形成最終分析用數據庫。運用統計分析軟件SAS 9.3,采用調查設計權重進行HBsAg、抗-HBs、抗-HBc陽性率和乙肝疫苗接種率的點值估計,運用泰勒級數線性法估計率95%可信區間(CI)。個體最終的調查設計權重計算如下:

Wi=W1×W2|1×W3|1,2×W'adj×Wadj

其中,W1為縣級抽樣權重,W2|1為村級抽樣權重,W3|1,2為個體抽樣權重,Wadj為無應答權重,Wadj為人口學權重。乙肝疫苗首針及時接種指出生后24 h內完成首劑乙肝疫苗接種者。乙肝疫苗全程接種指出生后12月齡內完成3劑次乙肝疫苗接種者。

1.6 倫理審查 本次調查與2014年全國1～29歲人群乙肝血清流行病學調查[2]同時進行,在調查過程中嚴格按照中國疾病預防控制中心倫理審查規定執行,所有調查對象均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 調查人群基本情況 本次調查在7個市(地區)中分層隨機抽取20個區(縣)的62個居委(村委),在抽取的居委(村委)中隨機抽取1～69歲人群9 137例。實際現場調查7 176例,采集血標本7 144人份,實驗室檢測HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三項結果完整者7 069例,有效應答率為77.37%(7 069/9 137)。

調查對象的性別、年齡、地區等基本資料與疫苗接種史見表1。

表1 西藏自治區1～69歲人群HBsAg、抗-HBs、抗-HBc陽性率

2.2 HBV血清標志物

2.2.1 HBsAg陽性率 見表1、圖1。

圖1 西藏自治區1～69歲人群HBsAg陽性率與乙型肝炎疫苗接種率年齡分布

2.2.2 抗-HBs、抗-HBc陽性率 見表1、圖2。

圖2 西藏自治區1～69歲人群抗-HBs、抗-HBc陽性率年齡分布

2.3 乙肝疫苗接種情況 見圖3。

圖3 西藏自治區1～14歲人群乙肝疫苗首針及時接種率和全程接種率

3 討論

本次調查為西藏自治區首次在全區范圍內開展的有代表性的全人群乙型病毒性肝炎血清流行病學調查,調查結果顯示1～69歲人群HBsAg流行率為14.50%,1～4歲、5～14歲、15～29歲人群HBsAg流行率分別為6.86%、10.07%、16.60%,高于全國平均水平(0.32%、0.94%、4.38%)[2],按照世界衛生組織關于乙型病毒性肝炎流行區的劃分標準,西藏自治區仍屬于乙型病毒性肝炎高流行區(HBsAg陽性率≥8%),與《2006～2010年全國乙型病毒性肝炎防治規劃》中提出的“在2010年將全人群HBsAg陽性率控制在7%以下”的目標尚有較大差距。根據西藏自治區人口數(300萬)推算,西藏自治區現有HBsAg攜帶者43.5萬人,其中近11萬人為慢性乙型病毒性肝炎患者,未來因乙型病毒性肝炎導致的肝硬化或肝癌等疾病負擔巨大。盡管1～4歲人群HBsAg陽性率低于成人,也低于1992年西藏自治區0～4歲兒童的HBsAg陽性率(10.53%)[3],但顯著高于全國平均水平,以及廣東(1.92%,2006年)、廣西(0.6%,1～6歲)、海南(4.02%,2005年)、安徽(0%)、重慶(0.92%)等[4-7]既往乙型病毒性肝炎高流行省份,距《中國病毒性肝炎防治規劃(2017～2020年)》中“5歲以下兒童HBsAg流行率控制在1%以下”的目標差距顯著。

《中國病毒性肝炎防治規劃(2017～2020年)》規定了我國乙肝疫苗接種目標,即新生兒乙肝疫苗首針及時接種率繼續保持在90%以上,兒童乙肝疫苗全程免疫接種率保持在95%以上。本次調查發現,西藏自治區1～4歲人群乙肝疫苗首針及時接種率、全程接種率分別為49.01%、67.05%,5～14歲人群的乙肝疫苗首針及時接種率、全程接種率僅為33.97%、52.82%,顯著低于全國平均水平(2014年全國調查1～4歲首針及時接種率89.64%、全程接種率97.88%)[8],也顯著低于廣東、廣西、海南等省份[4-5]。與2007年西藏自治區1～4歲兒童報告接種率相比(首針及時接種率17.07%,全程接種率76.68%)[9],首針及時接種率升高明顯,全程接種率略有下降。西藏自治區自2003年將乙肝疫苗納入免疫規劃,對全區新生兒免費接種乙肝疫苗。由此可見,西藏自治區新生兒乙肝疫苗接種政策落實不到位,兒童免疫規劃疫苗接種工作還有待提高。大量研究證實,我國現行乙肝疫苗接種和乙肝母嬰阻斷策略的母嬰阻斷率可達95%以上。本研究中1～4,5～14歲人群HBsAg流行率明顯低于15歲以上人群,也證實了乙肝疫苗接種策略對降低西藏兒童乙型病毒性肝炎病毒流行率發揮了的重要作用,但與全國其他地區相比,防控效果并不顯著。本次調查還發現,25～44歲育齡期女性HBsAg陽性率高達11%～16%,母嬰傳播風險處于較高水平。1～69歲人群中,HBsAg流行率呈現農村高于城市,抗-HBs流行率為城市高于農村,這與全國2014年關于城市與農村流行病學調查的結果基本相同[3]。提示乙型病毒性肝炎危害程度農村高于城市,與城市人群乙型病毒性肝炎防控意識較強,且乙肝疫苗接種率較高有關。1～69歲人群中,HBsAg流行率男性高于女性,與全國流行病學調查結果基本一致[2]。藏族的HBsAg流行率是其他民族的20多倍,抗-HBs流行率遠遠低于其他民族,本研究的主要人群為藏族,其他民族人數極少,可能不具有可比性。從地區分布上看,那曲市sAg流行率最高(20.31%),拉薩(9.71%)最低,差異顯著。18～69歲人群HBsAg陽性率為16.61%(95%CI:13.91～19.71)。其中,農民、牧民、干部/職員等其他職業HBsAg陽性率分別為15.78%、24.00%、8.46%、6.51%,農牧民群眾的流行率遠高于干部/職員等其他職業人群,其中又以牧民最高。高中以上文化程度HBsAg陽性率為10.28%,低于高中以下文化程度人群。那曲市和阿里地區為牧民的主要聚居地,地區分布和職業分布共同表現出牧民群眾HBsAg流行率高,疾病負擔嚴重,應該與牧民群眾的生活習慣、居住環境、受教育程度低,健康意識差有關,今后要進一步加大對農牧民群眾的健康知識宣傳教育和乙型病毒性肝炎防控與乙肝疫苗接種方面的宣傳引導。

本次研究采用橫斷面調查方法,參照全國人群乙型病毒性肝炎血清流行病學調查的總體方案[10]開展,在西藏自治區7個市(地區)采用多階段隨機抽樣方法進行,樣本量較大,實驗室檢測統一在國家級實驗室進行,方法可靠。但未能調查兒童乙肝疫苗未及時接種和全程接種原因,以及人群乙肝病毒感染影響因素等,有必要開展專題調查,以提出更有針對性的策略和措施。

綜上,西藏自治區人群乙型病毒性肝炎疾病負擔嚴重,乙型病毒性肝炎母嬰阻斷工作面臨極大挑戰。有必要加強以新生兒乙肝疫苗預防接種為主的乙型病毒性肝炎綜合防控措施。按照國家衛生健康委印發的《預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作規范(2020年版)》的相關要求,將孕產期產前HBsAg篩查和乙肝免疫球蛋白接種工作落實到位;按照“誰接生,誰接種”的原則和《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明(2021年版)》的要求,由設有產科的各級各類醫療衛生機構負責新生兒首針乙肝疫苗的接種,對所有的新生兒在出生后24小時內接種第1劑乙肝疫苗,并按照免疫程序要求按時完成3劑乙肝疫苗的全程接種。對于HBsAg陽性產婦所生新生兒,在出生后12小時內盡早接種第1劑乙肝疫苗,同時在不同部位接種1劑100 IU乙肝免疫球蛋白。加強孕產婦健康教育,鼓勵母親為HBsAg陽性的嬰兒在完成乙肝疫苗全程接種后的1～2個月進行免疫后血清學檢測,如HBsAg檢測陰性且抗-HBs檢測陰性,盡早再次接種3針乙肝疫苗。

致謝:感謝中國疾病預防控制中心免疫規劃中心尹遵棟研究員、王華慶主任醫師、王富珍研究員、張國民研究員,廣州市疾病預防控制中心劉建華主任醫師在方案設計、現場調查、數據整理分析等方面給予的支持;感謝中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所沈立萍研究員、王鋒研究員在實驗室檢測方面給予的支持;感謝各市(地)級、縣級疾病預防控制中心、鄉鎮衛生院等工作人員現場調查過程中的辛勤付出。