安絡化纖丸聯合核苷類藥物治療乙型肝炎肝纖維化系統評價的再評價

李 峰 陳淑妮 蘇曉鵬 冉 云 廖 峰 孫 童 胡世平△

1.北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)(深圳, 518100) 2.北京中醫藥大學

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的常見傳染性疾病,如未得到及時的治療,可進展為肝硬化或肝細胞癌[1-3]。我國CHB患者約有2 300萬例[4]。肝纖維化是肝炎發展為肝硬化的重要階段,HBV持續復制損傷肝臟,導致肝臟內彌漫性細胞外基質的異常沉積及過度合成,這是導致肝纖維化的重要原因[5]。肝纖維化的早期診斷和治療,對于延緩其發生發展、降低肝硬化的發病率和死亡率具有重要意義[6]。乙型肝炎肝纖維化的治療主要以抗病毒治療為主,核苷(酸)類藥物是常用的抗病毒藥,可以競爭性地抑制HBV聚合酶的逆轉錄酶活性從而抑制HBV的持續復制,但它對HBV環狀DNA分子無影響,不能阻止HBV DNA整合到宿主DNA中[7,8]。安絡化纖丸是國家食品藥品監督管理局批準使用治療慢性肝炎早中期肝硬化的中成藥,具有很好的抗乙型肝炎肝纖維化的療效,其主要組成成分有:三七、水蛭、地龍、僵蠶、龜板、鱉甲、地黃等[9]。目前臨床上有大量的數據表明,安絡化纖丸聯合抗病毒藥物治療可明顯提高抗纖維化療效[10],且有許多安絡化纖丸聯合核苷類藥物治療乙型肝炎肝纖維化的系統評價和Meta分析發表,但這些系統評價和Meta分析的報告規范、方法學的應用及證據質量參差不齊,局限了循證證據在臨床實踐中的應用和推廣。

系統評價再評價是收集同一疾病、健康問題或診斷方法等方面相關的系統評價或Meta分析進行再次評價的一種證據綜合的研究方法,具有更高的證據資源等級和更強的解決臨床問題的時效性和可行性[11,12]。本研究運用AMSTAR2量表、PRISMA聲明及GRADE分級系統對已發表的安絡化纖丸聯合核苷類藥物治療CHB肝纖維化的系統評價或Meta分析進行再次評價,以期為乙型肝炎肝纖維化的治療提供更高質量的循證證據,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:①發表在各數據庫的安絡化纖丸聯合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化的系統評價或Meta分析。②明確診斷CHB肝纖維化并服用安絡化纖丸治療的患者,對于患者的年齡、性別、種族、病程及地域不限。③試驗組患者服用安絡化纖丸聯合核苷(酸)類藥物治療,對照組僅服用核苷(酸)類藥物進行治療。④臨床試驗主要觀察的結局指標有:透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原蛋白(PC-Ⅲ)、Ⅳ型膠原蛋白(Ⅳ-C)、血ALT、TBil、門靜脈內徑、脾臟厚度、AST、HBV DNA轉陰率、凝血酶原活動度和白蛋白等。排除標準:①重復納入或重復發表的文獻;②文章的數據不完整或無法獲取全文的文獻;③對照組包含其他中藥治療;④會議論文、摘要、基礎性試驗、診斷性試驗等非隨機對照試驗。

1.2 文獻檢索 在中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、PubMed、Embase和Cochrane Library等數據庫中,用計算機搜索安絡化纖丸聯合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化的系統評價或Meta分析,檢索的時間為各數據庫建庫至2022年7月。中文的檢索詞包括:安絡化纖丸、核苷(酸)類藥、替諾福韋、恩替卡韋、慢性肝纖維化、慢性乙型肝炎肝纖維化、系統綜述、系統評價、Meta分析、薈萃分析、循證評價等;英文檢索詞為:Anluo Huaxian Pills,Nucleotide Analogues,Tenofovir,Entecavir,Chronic liver fibrosis,Chronic hepatitis B liver fibrosis,Systematic review,Evidence-based review,System evaluation,Meta analysis等。

1.3 文獻篩選與資料提取 本研究由2名研究者按照規定的納入和排除標準獨立篩選文獻并提取資料,當2名研究者出現不同的觀點的時候,則請第3名研究者來協助作最終的判斷。通過閱讀所納入文獻的題目、摘要及全文,剔除重復納入或重復發表的文章,再根據其他納入和排除標準以決定是否納入和排除所提取的文獻。仔細閱讀所納入文獻的全文,以提取文獻的相關資料,包括:第一作者、發表時間、研究所納入的文獻數、研究最終納入的樣本量、試驗組和對照組的干預措施、納入文獻用到的質量評價工具、結局指標、主要結論等,并繪制文獻基本信息表。

1.4 方法學質量評價 運用AMSTAR2量表評價本研究所納入文獻的方法學質量[13]。該量表包含有16個條目,其中關鍵條目為:2、4、7、9、11、13、15,其余均為非關鍵條目。根據量表條目的符合情況,將所納入文獻的方法學質量分為:高、中、低和極低4個等級。由2名研究者分別用“符合”“部分符合”和“不符合”對每個條目進行描述,如有爭議則請第3名研究者進行裁決。規定高質量方法學的文獻中無或僅有1個非關鍵條目不符合;中質量方法學的文獻中有超過1個非關鍵條目不符合;低質量方法學的文獻中有1個關鍵條目不符合,且伴或不伴有非關鍵條目不符合;極低質量方法學的文獻中超過1個關鍵條目不符合,且伴或不伴有非關鍵條目的不符合。

1.5 報告質量評價 采用PRISMA聲明對所納入的文獻進行報告質量評價[14]。在此項聲明中共有27個條目,規定條目完整報告計1分,部分報告計0.5分,沒有報告計0分,最后疊加計算文獻報告質量評價的總分,滿分為27分。若總分<15分則認為文獻報告有相對嚴重的信息缺陷,總分在15～21分則認為報告存在一定的缺陷,總分>21分則認為報告相對完整[15]。

1.6 GRADE證據質量分級 運用GRADE分級系統對所納入文獻進行證據質量等級評價[16,17]。該分級系統從5個降級因素方面對研究的結局指標進行評估,包括:研究的局限性、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚。其將證據質量分為高、中、低和極低4個等級,并規定研究沒有降級因素評為高質量,有1項評為中等質量,有2項評為低質量,有3項以上則被評為極低質量。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過檢索數據庫,初步得到相關文獻66篇,剔除重復文獻后獲得21篇進入初篩階段,閱讀題目和摘要剔除不相關文獻6篇,閱讀全文剔除數據不全文獻7篇,最終納入8篇文獻[18-25]。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的8篇文獻,發表時間在2015～2022年,納入原始文獻量為7～25篇,樣本量為590～2 507例。其中有4篇文獻[21-24]采用Jadad質量評分,3篇文獻[18,20,25]采用Cochrane協作網偏倚風險評估工具,1篇文獻[19]同時采用了Jadad質量評分和Cochrane協作網偏倚風險評估工具對所納入的研究進行偏倚風險評價。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質量評價 所納入8篇文獻的AMSTAR2評價結果均為極低質量。王佳坤[24]符合的條目最多,為10條;而黃志巧[20]符合的條目最少,為4條。關鍵條目中,條目2和條目4的達標率為0;條目7的達標率為50%,條目9的達標率為100%,條目11達標率為75%,條目13的達標率為25%,條目15的達標率為87.5%。見表2。

表2 納入文獻AMSTAR2方法學質量評價情況

2.4 文獻報告質量評估 所納入8篇文獻的PRISMA評分為15.5～19.5分,提示所納入文獻的報告有一定缺陷。見表1。所有文獻均全面報告了標題、納入標準、概括效應指標、結果綜合、研究內容偏倚風險、單個研究結果、結果綜合和結論;報告質量存在的問題主要表現在:結構式摘要、目的、方案和注冊、信息來源、檢索、資料條目、方法中的其他分析、證據總結和資金信息。見表3。

表3 納入研究的PRISMA評價結果 [n(%)]

2.5 證據質量分級和結局指標療效 評價的8篇系統評價或Meta分析中共納入安絡化纖丸聯合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化患者的65項結局指標,其中:HA 8項、LN 8項、PC-Ⅲ 8項、Ⅳ-C 8項、ALT 7項、TBil 5項、門靜脈內徑5項、脾臟厚度5項、AST 4項、HBV DNA轉陰率4項、凝血酶原活動度1項、白蛋白2項。包括中等質量證據2項,低質量證據12項,極低質量證據51項。見表4。

表4 納入研究的GRADE分級評價結果

3 討論

肝纖維化是CHB轉化成肝硬化的關鍵階段,其基本發病機制為:HBV持續復制,導致肝細胞損傷,促使肝星狀細胞(HSC)的增生和激活而轉化為成纖維細胞,因此抗HBV治療是乙型肝炎肝纖維化治療的關鍵措施[26,27]。目前最常用的治療乙型肝炎肝纖維化的藥物為核苷酸類抗病毒藥,但其不能完全逆轉肝纖維化的發生。中醫藥在治療乙型肝炎肝纖維化方面具有獨特的優勢,有研究表明安絡化纖丸可降低血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平及抑制HSC的激活來發揮抗纖維化作用,一項回顧性分析也發現恩替卡韋聯合安絡化纖丸治療能阻止或逆轉肝纖維化向肝硬化的進程[28-30]。

高質量的系統評價或Meta分析是臨床決策與科研設計的基礎,其結論往往受原始研究的質量、系統評價的制定過程中方法是否合理、流程是否規范等因素的影響[31,32]。對系統評價進行再評價是對其臨床證據更高層次的分析,可以為臨床提供更加合理的循證醫學證據[33,34]。本研究納入的8篇文獻均報道安絡化纖丸聯合核苷酸類藥物治療乙型肝炎肝纖維化的療效要優于對照組,本研究對這些文獻的證據進行再評價,為乙型肝炎肝纖維化的治療提供更高級別的循證參考。

3.1 方法學質量評價 使用AMSTAR2量表對安絡化纖丸聯合核苷類藥物治療慢性乙型肝炎肝纖維化的系統評價或Meta分析進行評價,結果顯示:所有納入文獻的方法學質量均為極低質量,所有研究均沒有制定前期計劃方案,從而降低了文獻的可信度;所有文獻均沒有對灰色文獻、相關臨床試驗數據庫或未發表的相關報告進行檢索,部分文獻沒有所納入的原始研究的偏倚風險進行評估,均可能增加系統評價的實施過程中的偏倚風險;所有文獻均沒有報告原始研究的資金來源以及資金來源和利益沖突判斷,無法了解研究的結果是否受潛在利益的影響,降低了研究結果的客觀性;部分研究沒有報道文獻的篩選和數據的提取是否由2名研究者獨立完成以及文獻篩選和排除的清單及理由,從而降低了文獻納入和數據提取的嚴謹性;部分研究忽略了描述原始研究的干預藥物的劑量和隨訪期限,有2篇文獻沒有對研究間的異質性加以討論分析,因此無法對異質性來源進行判斷,從而降低了系統評價結果的可信度。綜上所述,安絡化纖丸聯合核苷類藥物治療CHB肝纖維化的系統評價或Meta分析的方法學質量需要進一步提升。

3.2 文獻質量評估 采用PRISMA聲明對所納入的文獻進行報告質量評價,所有納入文獻的得分15.5～19.5分,均在21分以下,表明所納入的文獻都存在一定的缺陷,質量較低。主要缺陷包括:所有文獻均未按照PICO原則詳細描述結構式摘要和目的;所有研究均未提前注冊并撰寫前期研究計劃和方案,降低了研究的可靠性;均未檢索灰色文獻,有檢索遺漏的可能,存在一定的發表偏倚;未詳細的描述評估單個研究偏倚風險的具體方法以及該方法是否可用于研究或結局層面,降低了結果的真實性;雖然所納入文獻均提出了主要發現和結局指標但未分析利益關聯的報道;所有文獻均未描述原始研究的資金來源和利益沖突,可能對結果造成影響,降低了評價結果的可信度。

3.3 證據質量評價 運用GRADE分級系統對所納入文獻進行證據質量等級評價,發現所納入的62項結局指標中,有2項中等質量證據,12項低質量證據和48項極低質量證據,所有證據均存在一定的局限性而導致降級。所有結局指標均因存在一定的局限性而降級,納入文獻所涉及的研究在隨機方法、隱蔽分組及盲法的實施等方面存在一定的不足;多數低質量證據存在不一致性和不精確性,不一致性多表現為結局指標合并時存在較大的異質性,且未對異質性來源進行分析,而不精確性主要表現為連續性變量或二分類變量的樣本量較少或置信區間包含有無效值等;極低質量證據的降級還表現在許多研究未用漏斗圖對發表偏倚進行評估或漏斗圖的兩側不對稱而存在一定的發表偏倚。僅僅有2個指標表現為中等質量,主要體現在降低患者的ALT和HBV DNA轉陰率方面,但其方法學和質量評價的等級都較低,并不完全可靠。因此需要做進一步高質量的研究來提高安絡化纖丸聯合核苷(酸)類藥物治療CHB肝纖維化患者的證據質量等級。

3.4 局限性 本研究沒有納入灰色文獻及其他小語種,可能存在一定的選擇性偏倚而影響結果的穩定性;所納入均未提前注冊及撰寫詳細的研究方案,缺乏一定的嚴謹性;因評價工具尚不完善,評價員在評價時可能存在一定的主觀性,而產生一定的偏倚風險;所納入研究的方法學質量、文獻質量及證據質量等級均不高,對本文的可靠性產生了一定的影響。

綜上所述,現有的證據表明安絡化纖丸聯合核苷酸類藥物治療乙型肝炎肝纖維化在改善患者HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C等結局指標方面要優于對照組,但所納入的系統評價或Meta分析的方法學質量、文獻質量和證據質量均偏低。因此在今后的中醫藥治療疾病的臨床試驗中,首先要嚴格規范臨床研究的實施方案以從證據源頭上減少偏倚;其次在循證醫學研究中,建議系統評價的研究者對方法學質量、文獻質量及證據質量進行規范化培訓,以提高系統評價或Meta分析的質量,從而為中醫藥治療疾病提供高質量的循證醫學證據。