64排螺旋CT后處理技術(shù)在原發(fā)性肝癌術(shù)前分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

王巍博

漯河市中心醫(yī)院 (河南 漯河, 462000)

原發(fā)性肝癌(PHC)是臨床上一種常見的惡性腫瘤,我國每年約有40萬人死于PHC,死亡率僅次于胃癌;其發(fā)病率約為38.3/(10萬)人口,主要發(fā)病人群是中老年,且男性多于女性[1]。由于PHC早期癥狀不明顯且對(duì)機(jī)體和肝功能的影響較小,極易被誤診和漏診,大多數(shù)患者被確診時(shí)已是中晚期,錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[2],因此PHC的準(zhǔn)確分期對(duì)于臨床治療來說至關(guān)重要。PHC的準(zhǔn)確分期與病灶的分布、轉(zhuǎn)移情況以及評(píng)估手術(shù)切除的可能等方面均密切相關(guān),因此對(duì)PHC患者進(jìn)行術(shù)前分期有極大的價(jià)值[3]。目前臨床上主要采用超聲檢查和MSCT檢查等影像學(xué)檢查手段診斷PHC[4],特別是多排MSCT,其掃描效率和速度均比二維影像技術(shù)和普通MSCT有很大的提升[5],但對(duì)于PHC患者術(shù)前分期的價(jià)值和準(zhǔn)確度還有待進(jìn)一步研究,因此本研究通過對(duì)98例擬行手術(shù)的PHC患者進(jìn)行64排MSCT后處理技術(shù)檢查,統(tǒng)計(jì)該檢查方法對(duì)術(shù)前分期的評(píng)估結(jié)果并分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取本院2018年6月至2020年6月收治的98例擬行手術(shù)的PHC患者,其中男61例,女37例;年齡36～74歲,平均(57.48±8.51)歲;體重49～73 kg,平均(61.33±7.71)kg;最大病灶直徑2.2～9.8 cm,平均(5.54±1.02)cm;彌漫性肝癌52例,結(jié)節(jié)型肝癌24例,巨塊型肝癌22例;合并癥:高血壓22例,糖尿病13例,腦血管疾病11例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理檢查確診為PHC患者;②初診患者;③患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①PHC術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;②其他部位原發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟者;③對(duì)MSCT等影像學(xué)檢查或碘試劑有禁忌者;④有嚴(yán)重腹水及門靜脈主干完全堵塞者;⑤患有精神疾病者;⑥近2周內(nèi)服用過重金屬試劑者,如鋇餐等。

1.3 方法 采用Phillips 64排螺旋CT機(jī),掃描條件為120 kV,200～300 mA,掃描范圍為膈頂至雙腎。先行平掃,原始層厚5 mm,準(zhǔn)直器寬度0.6 mm。增強(qiáng)掃描,造影劑采用碘帕醇(廣州康臣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20193195)100 ml,使用靜脈留置針通過前臂正中的靜脈穿刺注射,注射速度為3～3.5 ml/s,注射后分三期進(jìn)行掃描(動(dòng)脈期延遲25～28 s,門脈期延遲70～75 s,實(shí)質(zhì)期3～5 min)。掃描結(jié)束后將64排螺旋CT的掃描數(shù)據(jù)全部重建為0.625 mm的薄層圖像并傳至工作站,隨后應(yīng)用軟件將圖像進(jìn)行多平面重建(MPR)、計(jì)算機(jī)容積重組(CVR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR),確定感興趣區(qū)域,總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)情況,包括病灶區(qū)高灌注[灌注量>0.3 ml/(min·ml)]、動(dòng)脈期高密度影、門靜脈期低密度影、實(shí)質(zhì)期低密度影,由至少2名資深影像科醫(yī)生采用雙盲法審閱三期掃描圖像,并給出診斷意見,若意見不同則交由第三方(本院臨床研究中心)決定。

所有患者均參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行規(guī)范化治療,符合手術(shù)指征者根據(jù)術(shù)中所見和病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分期,不符合手術(shù)指征者實(shí)施穿刺活檢并根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分期,此結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 觀察指標(biāo) ①病理學(xué)臨床分期結(jié)果,即“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果;②64排MSCT檢查結(jié)果;③不同臨床分期患者64排MSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較,包括病灶區(qū)高灌注、動(dòng)脈期高密度影、門靜脈期低密度影、實(shí)質(zhì)期低密度影;④64排MSCT檢查結(jié)果與臨床分期結(jié)果的一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0分析處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示,組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn),一致性分析采用Kappa檢驗(yàn),0.75

2 結(jié)果

2.1 以“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷結(jié)果 經(jīng)PHC的病理學(xué)臨床診斷與分期,98例患者以“金標(biāo)準(zhǔn)”,Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期38例、Ⅳ期25例。

2.2 以64排MSCT檢查判斷結(jié)果 術(shù)前經(jīng)64排MSCT后處理技術(shù)檢查,98例患者中有Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期40例、Ⅳ期26例。

2.3 不同臨床分期患者64排MSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較 根據(jù)64排MSCT檢查結(jié)果顯示,98例患者中病灶區(qū)高灌注、動(dòng)脈期高密度影、門靜脈期低密度影、實(shí)質(zhì)期低密度影Ⅲ～Ⅳ期患者占比均高于Ⅰ～Ⅱ期患者,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同臨床分期患者64排MSCT影像學(xué)表現(xiàn)比較 [例/(%)]

2.4 64排MSCT檢查結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果的一致性 64排MSCT對(duì)PHCⅠ期～Ⅳ期分期的診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的符合率分別為Ⅰ期66.67%(6/9)、Ⅱ期80.77%(21/26)、Ⅲ期94.74%(36/38)、Ⅳ期96.00%(24/25);64排MSCT對(duì)PHC分期診斷的準(zhǔn)確度為88.78%(87/98)。64排MSCT診斷分期結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果一致性極好(Kappa=0.896,P<0.05),見表2。

表2 64排MSCT診斷分期結(jié)果與病理學(xué)分期診斷結(jié)果對(duì)照 例

2.5 典型病例MSCT圖片 典型病例1,PHC Ⅲb期(右側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移),見圖1。典型病例2,PHCⅠb期,見圖2。

圖1 典型病例1檢查結(jié)果注:A.平掃 軸位;B.增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 軸位;C.增強(qiáng)門脈期明顯廓清 軸位;D.增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 矢狀位;E.增強(qiáng)門脈期明顯廓清 矢狀位;F.增強(qiáng)門脈期明顯廓清 冠狀位

圖2 典型病例2檢查結(jié)果注:A.平掃 軸位;B.增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 軸位;C.增強(qiáng)門脈期明顯廓清 軸位;D.增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 冠狀位;E.增強(qiáng)門脈期明顯廓清 冠狀位;F.增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 矢狀位

3 討論

PHC的發(fā)生是多因素共同作用下的結(jié)果,包括肝炎病毒、遺傳因素、肝吸蟲感染、過度飲酒造成的肝硬化、低劑量黃曲霉素導(dǎo)致肝細(xì)胞基因突變而引發(fā)的癌變等[7]。由于該病起病隱逆,早期癥狀不顯著,因此被發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)肝癌患者處于中晚期 。有研究表明,中晚期肝癌手術(shù)預(yù)后差,易復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率達(dá)到了55%左右[8],因此盡早檢出肝癌、提高肝癌的分期準(zhǔn)確率至關(guān)重要。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,其在腫瘤診斷方面的應(yīng)用越來越廣。目前臨床上用于原發(fā)性肝癌分期的影像學(xué)技術(shù)主要包括超聲診斷、CT和核磁共振檢測(cè)(MRI)等[9],但因MRI檢測(cè)時(shí)間過長病人體位易發(fā)生變化而造成偽影、費(fèi)用過高,超聲診斷檢測(cè)范圍有限、影像清晰度不夠等導(dǎo)致其在術(shù)前分期診斷應(yīng)用有局限性[10],因而如何提高原發(fā)性肝癌患者術(shù)前分期的準(zhǔn)確度和價(jià)值已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)98例患者以術(shù)中所見和病理學(xué)檢查分期為“金標(biāo)準(zhǔn)”的結(jié)果中有Ⅰ期9例、Ⅱ期26例、Ⅲ期38例、Ⅳ期25例,而以64排MSCT檢查結(jié)果顯示有Ⅰ期8例、Ⅱ期24例、Ⅲ期40例、Ⅳ期26例,64排MSCT檢查結(jié)果顯示98例患者中病灶區(qū)高灌注、動(dòng)脈期高密度影、門靜脈期低密度影、實(shí)質(zhì)期低密度影Ⅲ～Ⅳ期患者占比均高于Ⅰ～Ⅱ期患者,說明臨床分期與64排MSCT影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān),即臨床分期越高,病情越嚴(yán)重,影像學(xué)特征也越突出,如病灶區(qū)高灌注主要是由于腫瘤組織內(nèi)部有大量新生血管導(dǎo)致的,動(dòng)脈期高密度影、門靜脈期低密度影和實(shí)質(zhì)期低密度影則與不同分期肝血流特征有關(guān),提示影像學(xué)表現(xiàn)有術(shù)前臨床分期的潛在價(jià)值。秦書敏等[11]的研究表明典型的PHC 64排MSCT增強(qiáng)三期掃描的影像學(xué)表現(xiàn)是動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化呈高密度,門靜脈期密度開始下降,延遲期仍呈低密度;Choi等[12]的研究認(rèn)為腫瘤的大小與強(qiáng)化類型密切相關(guān),早期PHC由于腫瘤血管細(xì)小,基本不會(huì)發(fā)生壞死,因此影像學(xué)表現(xiàn)多為均勻強(qiáng)化;中晚期PHC則因中心壞死較多因而影像學(xué)表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻,因此可通過測(cè)量CT值強(qiáng)度變化得到時(shí)間-密度曲線從而判斷腫瘤的惡性情況;Kong等[13]的研究表明動(dòng)脈期橫斷面MIP與VR結(jié)合可顯示腫瘤供血血管和腫瘤變異情況;MPR可重建門靜脈血管,得到的圖像可任意旋轉(zhuǎn)便于醫(yī)生觀察肝癌發(fā)展情況;MPR結(jié)合MIP可清晰顯示門脈癌栓;因此可根據(jù)影像表現(xiàn)定位病灶及對(duì)腫瘤進(jìn)行分期。以上內(nèi)容表明PHC的臨床分期與64排MSCT影像學(xué)表現(xiàn)有關(guān),同時(shí)為64排MSCT增強(qiáng)三期掃描的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)術(shù)前PHC患者進(jìn)行臨床分期提供了依據(jù)。

本次研究發(fā)現(xiàn),64排MSCT對(duì)PHC Ⅰ期～Ⅳ期分期的診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性極好,說明原發(fā)性肝癌患者術(shù)前經(jīng)64排MSCT檢查后處理技術(shù)對(duì)PHC臨床分期準(zhǔn)確度高。研究發(fā)現(xiàn),64排MSCT技術(shù)的縱軸覆蓋范圍大幅增加,可同時(shí)采集64層亞毫米層厚圖像;縱軸覆蓋范圍的提升使各向同性掃描成為現(xiàn)實(shí)即像素的X、Y、Z軸相等,而CT像素的大小不僅取決于橫斷面積還取決于像素的高度[14],上述因素均可直接影響圖像的質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)各向同性掃描可使所有方向上的圖像的空間分辨能力相等,徹底改變CT僅能觀察橫斷的缺陷,因此64排MSCT影像學(xué)檢查結(jié)果的圖像更清晰,有利于提高醫(yī)生對(duì)PHC分期的準(zhǔn)確性。另外本研究對(duì)掃描圖片利用MPR、CVR、MIP、VR等技術(shù)進(jìn)行后處理,其中MPR主要用于了解系統(tǒng)組織器官的形態(tài)學(xué)變化情況,對(duì)判斷解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜位置和器官病變性質(zhì)有重要的指導(dǎo)作用;CVR適用于展示曲面結(jié)構(gòu)器官的全貌,可完整顯示組織器官結(jié)構(gòu)的形態(tài);MIP可利用容積數(shù)據(jù)在視線方向上的密度最大全部像元值成像投影,對(duì)血管走形、軟組織腫瘤等病變有評(píng)價(jià)價(jià)值;VR則可利用圖像測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,從而實(shí)現(xiàn)更高的分辨率,使得細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示更清晰,方便臨床醫(yī)師細(xì)致了解病變情況,因此64排MSCT結(jié)合圖像后處理技術(shù)能夠?yàn)楦伟┓制谠\斷提供更豐富的參考和依據(jù),從而可以提高臨床分期診斷的準(zhǔn)確度。但本研究還發(fā)現(xiàn)有個(gè)別病理分期不準(zhǔn)確,分析可能是患者個(gè)體差異以及血液循環(huán)情況的差異導(dǎo)致的,如患有心臟疾病的患者其血液輸出下降血液循環(huán)延長必定引起各時(shí)期影像都相應(yīng)延長,從而導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確,因此在掃描前應(yīng)當(dāng)全面了解患者的身體狀況,根據(jù)患者個(gè)人情況適當(dāng)調(diào)整掃描時(shí)間,增加分期的準(zhǔn)確度。

綜上所述,PHC患者不同臨床分期的影像學(xué)特點(diǎn)有典型差異,64排MSCT檢查PHC術(shù)前分期與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷一致性高,可清晰地反映出患者病灶區(qū)的血供情況,建議利用64排MSCT影像學(xué)檢查對(duì)原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行術(shù)前分期,指導(dǎo)臨床治療。