彩色多普勒超聲聯合超聲造影評價TIPS術后支架通暢性研究

李 琳 秦 菲 井艷飛 陳津津 朱宏英

無錫市第五人民醫院超聲科 (江蘇 無錫, 214000)

門靜脈高壓癥(PH)常見于慢性肝病,尤其是肝硬化,發病原因主要由于肝組織受損引起的纖維化、結節狀再生,導致門靜脈系統血流受阻、壓力增高,主要并發癥為食管-胃底靜脈曲張及難治性腹水[1]。在早期PH患者中進行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS),可以顯著降低并發癥,提高生存率[2]。TIPS作為PH治療的一線方案,可以有效降低門靜脈系統壓力,降低食管-胃底靜脈曲張出血及再出血風險,緩解腹水癥狀,已在臨床廣泛應用[3]。而術后支架功能的評估尤為重要,經皮肝穿刺門靜脈造影術作為術后支架功能評估金標準,效果顯著,但因其屬于有創性操作,且輻射暴露問題未能很好解決,臨床工作中并未作為首選方法使用[4]。2014年中華醫學會消化病學分會消化介入學組建議,將超聲檢查作為TIPS術后隨訪的首選方法[3]。另有學者認為在使用聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,如果患者臨床上無任何不適,且無腹水增加的相關臨床表現,則沒有必要對支架情況進行定期監測[5]。本文通過回顧性分析,評價在使用直徑8 mm聚四氟乙烯覆膜支架的患者中,聯合應用常規彩色多普勒超聲與超聲造影,對于支架通暢情況評估的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院2019年4月至2022年3月就診的因肝硬化PH行TIPS的患者20例,其中男15例,女5例,年齡58～74歲,中位年齡50歲,均為無食管胃底靜脈曲張出血情況下進行的TIPS手術,支架使用規格為直徑8 mm聚四氟乙烯覆膜支架。所有患者于TIPS術前1周,術后第7天,術后3個月、6個月以及術后1年進行了二維及彩色多普勒超聲常規檢查,對常規超聲檢查有疑問的患者,行門靜脈超聲造影檢查以進一步明確診斷。所有患者臨床癥狀均無支架功能障礙的表現。排除標準:脾臟切除或脾動脈栓塞術后行TIPS支架置入術者。所有受試者均對檢查項目知情同意。

1.2 儀器與方法 彩色多普勒超聲診斷儀,型號PHILIPS EPIQ 7,C5-1凸陣探頭,具有超聲造影模式。

患者禁食12 h后,平躺于檢查床上,分別在仰臥位及左側臥位情況下,于右側肋間、右肋緣下及左肋間進行掃查,觀察門靜脈、TIPS支架及脾靜脈。首先采用二維及彩色多普勒超聲模式觀察門靜脈主干及左右分支、脾靜脈及TIPS支架情況,觀察各管腔內有無異?；芈曅盘柤安噬嗥绽昭鞣较?同時觀察TIPS支架位置,記錄數據包括:距門靜脈主干分支2 cm處門靜脈內徑、最高血流速度,距脾門1～2 cm處脾靜脈內徑、最高血流速度,TIPS支架中段內徑及支架門靜脈端、中段、肝靜脈端最高血流速度。彩色多普勒取樣框與血管走行同向,聲束與血流走向之間的夾角小于60°。對于二維及彩色多普勒超聲模式顯示不滿意或存在疑問的患者,進一步選用超聲造影檢查,于平靜呼吸下,經肘靜脈團注超聲造影劑六氟化硫微泡混懸液1.6 ml,觀察門靜脈主干及TIPS支架內六氟化硫微泡進入情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量數據經過正態性檢驗,結果以中位數及四分位數表示,各個時間節點數據采用Kruskal-WallisH檢驗及兩兩比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 20例患者術后隨訪1年,共計行100例次檢查。20例患者出現門靜脈或支架內彩色血流充填不滿意情況,經超聲造影術進一步明確,結果顯示門靜脈及支架內造影劑灌注情況均良好,無狹窄或管腔堵塞情況,且支架內造影劑充填與門靜脈相比無明顯差異,見圖1。3例患者門靜脈及TIPS支架內觀察到云霧狀回聲,彩色多普勒血流顯示不滿意,血流速度未檢測出,懷疑血栓形成,后進行超聲造影檢查,顯示管腔內可見造影劑進入,且進入情況良好,未見管腔堵塞。2例患者出現TIPS支架管腔變細,血流速度增高情況,但無狹窄,經臨床干預后,血流速度下降;5例患者出現腹水,經臨床治療后癥狀緩解。余患者門靜脈、支架內及脾靜脈彩色血流充盈滿意,無明顯反向血流。100例次檢查中,均未發現門靜脈分支內彩色血流信號反向情況。

A 彩色多普勒模式測量支架內近門靜脈端最高血流速度 B 超聲造影模式支架內造影劑充填情況圖1 患者彩色多普勒超聲及超聲造影檢查

2.2 T2PS手術前后門靜脈及脾靜脈內經與最高血流速度比較 見表1。術后各時間節點與術前相比,門靜脈、脾靜脈內徑有所減小,但無差異統計學意義(P>0.05)。術后各時間節點之間相比,門靜脈、脾靜脈內徑及TIPS支架內徑、最高血流速度無統計學差異(P>0.05)。術后7 d～6個月,支架中段內徑呈上升趨勢,門靜脈端至中段內最高血流速度呈下降趨勢,術后1年,支架內徑呈下降趨勢,流速增加。在為期1年觀察期,支架內血流速度從門靜脈端至肝靜脈端存在遞增趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05)。術后各時間節點與術前相比,門靜脈、脾靜脈最高血流速度均明顯增加(P<0.05)。

表1 TIPS手術前后門靜脈、脾靜脈內徑及最高血流速度比較 [n=20,中位數(四分位數)]

2.3 TIPS術后支架中段內經、各節段血流速度比較 見表2。

表2 TIPS術后支架中段內徑、各節段血流速度比較 [n=20,中位數(四分位數)]

3 討論

TIPS手術起源于1969年,由Josef Rosch學者于動物實驗中發現,于1982年首次應用于人體,用于治療肝硬化靜脈曲張出血的患者,正式使用可膨脹金屬支架用于治療PH在1988年,由Martin Rossle等人完成,至今已經30幾年[6]。作為PH及其并發癥的關鍵治療方法之一,TIPS手術已被國內外學者廣泛認可,而選擇合適的時機對患者開展TIPS治療術,可以有效降低食管-胃底靜脈曲張破裂出血、再出血及反復發作的腹水等并發癥,明顯提高患者生活質量[7]。支架種類由最初的裸支架到現在的聚四氟乙烯覆膜支架,支架功能障礙發生率明顯下降(74.0%vs24.1%),再出血及頑固性腹水發生率下降,患者生存率及生活質量進一步得到提升[8]。超聲作為一種影像診斷工具,具有安全、經濟及良好的測量重復性等優點,操作簡單,不僅能夠用于對實質性臟器的觀察,也能觀察血管及支架,更可以通過彩色多普勒技術,觀察血管及支架內血流情況,并且能夠測量血流動力學參數[9]。超聲造影作為超聲的先進技術,通過觀察造影劑進入門靜脈及支架內的情況,可用于評估血流信號無法顯示或血流速度無法測量時的門靜脈及支架,幫助判斷管腔有無狹窄、閉塞及血栓等情況,并有助于區分血栓性質[10]。

在本研究中,于術前1周應用彩色多普勒超聲評估了患者門靜脈主干、左右分支及脾靜脈情況,觀察有無血栓、狹窄、畸形等,并測量門靜脈主干及脾靜脈內徑、最高血流速度,以用于術后隨訪。本研究納入病例中術前均未發現異常情況,支架均成功放置于門靜脈左支與肝靜脈之間。已有研究證實,穿刺入路選擇門靜脈左支與右支相比,門靜脈左支術后肝性腦病發生率及支架功能障礙發生率明顯降低(P<0.001)[11]。因而術前檢查能夠幫助手術操作者選取合適手術方式,規避部分風險,提高支架放置成功率。

TIPS支架功能障礙主要表現為管腔的狹窄或閉塞,是TIPS術后再出血及頑固性腹水的主要原因,因而術后隨訪顯得極為重要,作為術后隨訪的首選工具,超聲發揮了極大作用。本研究中,首先在二維及彩色多普勒超聲模式下,觀察患者TIPS術后第7天,術后3個月、6個月以及術后1年的門靜脈主干及左右分支、脾靜脈及TIPS支架情況,觀察各管腔內有無異?；芈曅盘柤安噬嗥绽昭鞣较?同時觀察TIPS支架位置,記錄數據包含門靜脈主干和脾靜脈內徑、最高血流速度,TIPS支架中段內徑及支架門靜脈端、中段、肝靜脈端最高血流速度,重點觀察支架及門靜脈、脾靜脈內彩色血流充填情況及最高血流速度。對常規超聲檢查有疑問的患者進行了門靜脈超聲造影檢查,以排除管腔狹窄、閉塞或血栓等情況。

本研究觀察發現,術后各時間節點與術前相比,患者門靜脈和脾靜脈內徑有所減小,但差值較小,差異無統計學意義,此結論與以往一項研究[12]結果相似,但與2015年一項研究[13]有部分差異,2015年一文中作者同樣觀察到TIPS術后門靜脈內徑減小,但與術前相比,有統計學差異。初步探討本次差異原因,考慮與患者本身PH嚴重程度及臨床治療措施相關。同時本次研究還觀察到TIPS術后各時間節點之間患者門靜脈主干、脾靜脈內徑無明顯變化,表明患者在TIPS術后PH癥狀緩解后,門靜脈壓力保持相對穩定,病情未出現反復。本組資料顯示,術前一周門靜脈血流速度范圍為19.80～24.60 cm/s,中位數20.10 cm/s,脾靜脈血流速度范圍為17.80～20.35 cm/s,中位數16.20 cm/s,術后各時間節點中位數數值均高于此數值,這一結論與以往研究[9,14]結論一致,盡管門靜脈、脾靜脈內血流速度在各文獻報道中存在差距,但這一差距被認為與各個患者門靜脈高壓情況有關[9]。TIPS手術作為一種門體分流手術,通過支架將門靜脈與體循環相連接,從而降低門靜脈壓力,提高肝動脈有效供血量[15],這也充分驗證了此項研究中TIPS術后患者門靜脈、脾靜脈血流速度增加這一現象。此次研究還觀察到,支架內血流速度從門靜脈端至肝靜脈端存在遞增趨勢,這與2004年一項觀察性研究[16]一致,雖然此結果不存在統計學差異。既往研究結果顯示,TIPS支架內血流速度在術后6個月或12個月時呈下降趨勢,隨后流速保持相對穩定[9],這與此次研究的結果有所不同,此次研究中觀察到術后7 d～6個月,支架中段內徑呈上升趨勢,門靜脈端至中段內最高血流速度呈下降趨勢,術后1年,支架內徑呈下降趨勢,流速增加,呈上升趨勢。初步探討其原因,同樣考慮與患者本身PH嚴重程度及臨床治療措施相關,但還需要臨床具體數據的進一步證實,同時這一發現驗證了TIPS術后對于支架通暢情況的定期隨訪是有必要的。

超聲造影作為影像學檢查方式之一,已被應用于TIPS術后支架功能障礙的評估[10]。在一項關于超聲造影與彩色多普勒超聲、CT、MRI的隊列研究中,顯示超聲造影與彩色多普勒超聲的一致性為96.7%,與CT的一致性為95.3%,與MRI的一致性為87.9%,充分表明了超聲造影檢測結果的準確性,且超聲造影與CT、MRI相比,能夠很好地避免輻射暴露問題[6]。本次研究中,僅對100例次檢查中的20例患者開展了超聲造影檢查,這些病例在彩色多普勒超聲檢查中存在疑問,結果表明,超聲造影能夠很好地解決彩色多普勒超聲檢查中的不足,避免假陽性結果的出現,且通過對造影劑微泡的動態觀察,能夠更好地評估管腔內病變的具體情況[6]。

本研究的局限性在于,首先因樣本量小,陽性病例較少,未能觀察到支架堵塞的情況,無法對堵塞情況下的支架造影進行進一步觀察。其次,對于血流速度的測量,因操作者差異,測量結果與文獻報道中可能存在偏差。最后,因陽性病例較少,可能會低估TIPS支架術后并發癥的發生率。